статья размещена в номере 3/1 () за апрель 2012 года, на стр. 48-56

П.Н. Веропотвелян, к.мед.н. заведующий отделением патологии репродуктивной функции человека;

Н.П. Веропотвелян, к.мед.н. главный врач;

А.А. Бондаренко ОКУ «Межобластной центр медицинской генетики и пренатальной диагностики», г. Кривой Рог

Современный взгляд на синдром преждевременной недостаточности яичников

Синдром преждевременной недостаточности яичников (ПНЯ) – мультифакторная патология, которая характеризуется вторичной гипергонадотропной аменореей на фоне дефицита половых стероидов и имеет многообразную симптоматику.

Несмотря на широкий арсенал патогенетически обусловленных средств гормональной коррекции, их назначение не всегда эффективно. В литературе дискутируется правомерность использования разных терминов для характеристики ПНЯ: «преждевременный климакс», «синдром истощения яичников», «преждевременная менопауза», «преждевременное истощение яичников», однако ни один из них в полной мере не подходит для описания данного состояния. Так, в исследованиях E. Kalu, N. Panay [29] доказано, что у пациенток с ПНЯ в 50% случаев наблюдается транзиторное возобновление овариальной активности, а в 5-10% – может наступить беременность.

ПНЯ – комплекс патологических симптомов (вторичная аменорея, приливы жара к голове и верхней части туловища, повышенная потливость и другие вегетативные нарушения), возникающих у женщин в возрасте до 37-38 лет, у которых в прошлом менструальная и репродуктивная функции не были нарушены.

В.П. Сметник считает более целесообразным вместо «синдрома недостаточности яичников» использование термина «синдром истощения яичников» (СИЯ), тем самым подчеркивая, что при недостаточности функции любого органа всегда предполагается возможность ее компенсации с помощью патогенетической терапии [1].

Поскольку в генезе СИЯ основная роль принадлежит истощению фолликулярного аппарата яичников, лечение, направленное на стимуляцию функции яичников, нецелесообразно и небезопасно для здоровья женщины. Поэтому пациенткам с СИЯ обязательно следует назначать заместительную гормональную терапию (ЗГТ) до возраста естественной менопаузы, а далее – по показаниям [1]. Вместе с тем, как указывают Г.И. Табеева и соавт. учитывая при этой патологии возможность спонтанного восстановления ритма менструаций, а также в 10-20% случаев наступление беременности на фоне ЗГТ и данные литературы, необходимо считать правомерным термин «преждевременная недостаточность яичников» [30].

Термин «гипергонадотропный гипогонадизм» является патогенетически более корректным, однако включает в себя патологию, характерную для первичной яичниковой аменореи (дисгенезии гонад). I.L. Lam, L.A. Sehulz-Lobmeyr [31] в своих исследованиях отмечают необходимость разделения понятий «синдром резистентных яичников» и «синдром истощения яичников» (полное отсутствие в них фолликулярного пула и дегенеративные изменения в фолликулах).

Согласно литературным источникам, принято считать эти термины синонимами, определяющими разные фазы развития заболевания. При развернутой дискуссии ряд исследователей пришли к заключению о целесообразности принятия консенсуса в отношении обсуждаемой терминологии. В итоге была высказана мысль о необходимости возвращения к раннее предложенному Albright et. al. (1942) термину «преждевременная недостаточность яичников» [29].

У пациенток с СИЯ терапия, направленная на стимуляцию функции яичников, как правило, не эффективна, так как процесс необратим [1]. Частота этого синдрома, являющегося одной из форм преждевременной яичниковой недостаточности, в популяции составляет 1,65%.

До настоящего времени патогенез ПНЯ недостаточно изучен. Существует ряд теорий, объясняющих причины этой патологии.

Теория 1. Генетические аномалии, приводящие к гибели ооцитов и фолликулов, число которых уже при рождении уменьшено.

Генетические исследования показали, что у 46% пациенток с ПНЯ родственницы первой и второй степени родства отмечали нарушение менструальной функции (аменорею, олигоменорею, позднее наступление менархе), и сравнительно часто у них наблюдался преждевременный или ранний климакс (в 37-42 года). Анализ этих данных указывает на семейную концентрацию генов, ответственных за проявление патологического состояния.

Е.А. Кириллова, В.П. Сметник (1989) наследственной причиной СИЯ считают мутацию гена, причем механизм наследования в конкретных семьях различен. Авторы отмечают, что наблюдается аутосомно-доминантный тип передачи патологического гена, а у 10-12% пациенток выявляются хромосомные аномалии в кариотипе [3].

Установлено, что у таких женщин в 16,4% случаев имеет место нарушение менструальной функции, в ряде случаев аналогичные аномалии отмечены у родственниц (матери, сестры). По мнению ряда авторов (Сметник В.П. Тумилович Л.Г. 2005) [1], на фоне неполноценного генома любые экзогенные воздействия (инфекция, интоксикация, стрессы и пр.) могут способствовать атрезии фолликулярного аппарата яичников.

А.Б. Лившиц и соавт. (2006) проводили генетические исследования пациенток, страдающих преждевременным истощением функции яичников. С использованием метода ДНК-анализа в группах лиц с СИЯ и доноров яйцеклеток проведено исследование мутации 769G → A гена INHα1 и аллельного полиморфизма области CGG-повторов в гене FMR1. Полученные данные стали новым доказательством участия генов FMR1 и INHα1 в регуляции функционального резерва яичников. Y.M. van Kasteren et al. (1999) [5] указывают, что ПНЯ может наследоваться как по отцовской, так и по материнской линии по аутосомно-рецессивному и Х-сцепленному типу наследования с неполной пенетрантностью. А.Б. Лившиц и соавт. сообщают, что согласно проведенному обзору, у пациенток с ПНЯ описаны и хромосомные аберрации, которые в основном наблюдали на Х-хромосоме. Эти нарушения могут привести к полной делеции или частично нарушать отдельные гены, ответственные за процессы репродукции, а также и к инактивации Х-хромосомы либо опосредованно воздействовать на спаривание хромосом во время мейоза.

В результате исследования авторами сделан вывод о необходимости проведения тестирования мутаций генов INHα1 и FMR1 у молодых женщин с целью раннего выявления риска развития ПНЯ и внутрисемейного регулирования рождаемости. Такая программа генетического тестирования может быть важной составляющей при выборе метода стимуляции овуляции у пациенток с бесплодием, которые проходят лечение с помощью вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения [ЭКО]), а также для доноров яйцеклеток [4].