Миома матки

Миома матки (лейомиома) - одна из самых распространённых опухолей женской половой сферы.

Это заболевание диагностируют у 20–27% женщин фертильного возраста. В последние десятилетия миому матки ко времени реализации детородной функции отмечают все в большем количестве случаев, так как в связи с социальными мотивами женщины откладывают рождение детей на более поздний период репродуктивного возраста.

К настоящему времени накоплены убедительные данные об отрицательном влиянии миомы матки на детородную функцию. Доказано, что миомэктомия приводит к восстановлению репродуктивности и значительно повышает частоту вынашивания беременности.

Американское общество акушеров-гинекологов рекомендует при ненаступлении беременности в течение 12 мес. регулярной половой жизни без предохранения или привычном невынашивании беременности на фоне миомы матки проводить миомэктомию независимо от размеров узлов.

ПРИЧИНЫ МИОМЫ МАТКИ

По современным представлениям, миому матки считают доброкачественным заболеванием и относят к группе мезенхимальных опухолей.

Миома возникает из одной клетки миометрия как продукт очаговой пролиферации на том или ином участке камбиального соединительнотканного каркаса матки.

Один из основных факторов, провоцирующих возникновение локальной гипертрофии миометрия, - гипоксия как результат микроциркуляторных нарушений.

К настоящему времени определены основные молекулярно-генетические детерминанты возникновения миомы матки:

  • цитогенетические нарушения;
  • изменение гормональной чувствительности ткани опухоли
  • изменения эндокринного статуса;
  • изменения ангиогенеза.

ПАТОГЕНЕЗ

В качестве основного звена в патогенезе миомы матки в настоящее время рассматривают нарушения эндокринных механизмов регуляции, влияющие на развитие и рост опухоли.

В последние годы установлено, что прогестерон играет ключевую роль в запуске каскада молекулярно-генетических нарушений, возникающих при росте опухоли, и вместе с эстрадиолом выступает регулятором этих процессов.

Выявлено, что прогестерон способен оказывать двойное действие на рост лейомиомы: блокирует действие эстрогенов и оказывает эффект непосредственно через свои рецепторы.

Недавно проведенные исследования свидетельствуют о том, что не только эстрогены, но и прогестерон может стимулировать пролиферативную активность клеток миометрия, чем способствует развитию и росту миомы матки. Из этого вытекают следующие клинические выводы.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

В большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно. Наиболее частое проявление — меноррагия (обильные менструации). Возможны боли и чувство давления в низу живота.

Одним из наиболее эффективных и доступных методов выявления миомы матки служит УЗИ, причём применяют трансвагинальную и трансабдоминальную методики.

КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ

Консервативное лечение лейомиомы матки в настоящее время основывают на создании медикаментозной псевдоменопаузы и/или индукции гипоэстрогении.

Предоперационная подготовка позволяет:

  • сократить объём опухоли и размеры матки;
  • уменьшить выраженность симптомов основного заболевания;
  • избежать экстренной операции;
  • улучшить технические условия для проведения операции;
  • снизить кровопотерю во время операции.

АГОНИСТЫ ГОНАДОТРОПИН-РИЛИЗИНГ-ГОРМОНОВ

Препаратами выбора в настоящее время при лечении лейомиомы матки выступают агонисты ГнРГ, механизм действия которых основан на связывании препарата с рецепторами гонадотропных клеток гипофиза, что приводит к интенсивному высвобождению ЛГ и ФСГ.

Продолжительное воздействие высоких доз агониста ГнРГ на гипофиз в течение нескольких часов приводит к утрате чувствительности гонадотропных клеток (десенситизации) и быстрому уменьшению интенсивности биосинтеза и секреции гонадотропинов. В состоянии десенситизации гонадотропные клетки могут оставаться до тех пор, пока продолжается непрерывное воздействие высоких доз агонистов ГнРГ на гипофиз.

После введения агонистов ГнРГ яичники реагируют на усиленное высвобождение гонадотропинов увеличением концентрации эстрадиола. Этот период продолжается в течение 7–14 дней, после чего концентрация эстрадиола падает до уровня, характерного для менопаузы, и остаётся пониженной в течение всего периода введения препарата.

Побочные эффекты применения агонистов ГнРГ обусловленны гипоэстрогенией - приливы (примерно у 80% пациенток), подавленное настроение, расстройства сна, головные боли, снижение либидо, сухость слизистой оболочки влагалища, диспареуния, мышечная ригидность, выпадение волос (5–15%). Аменорею на фоне лечения наблюдают практически у всех женщин.

Агонисты ГнРГ применяют в качестве медикаментозной подготовки перед миомэктомией. Используют депо-препараты: трипторелин (например, “Диферелин”, 3,75 мг; “Декапептил депо”, 3,75 мг), гозерелин (“Золадекс”, 3,75 мг), лейпрорелин (“Люкрин депо”, 3,75 мг); их вводят 1 раз в месяц. Первую инъекцию проводят за 7–10 дней до менструации или на 1–2-й день менструального цикла.

АНТАГОНИСТЫ ГОНАДОЛИБЕРИНА

Появление аналогов антагонистов гонадолиберина открыло новые возможности в лечении больных с лейомиомой матки. Механизм действия антагонистов гонадолиберина заключается в конкурентной блокаде рецепторов ГнРГ в гипофизе без первоначальной активации и снижения их количества, в отличие от действия агонистов ГнРГ. Индукция гипоэстрогении достигается значительно быстрее. Супрессия секреции гонадотропинов зависит от дозы антагониста ГнРГ, поэтому она более контролируема и обратима. Проведённые исследования показали, что редукция миоматозных узлов достигает 40–50% в течение 3–4 нед приёма, т.е. эти препараты позволяют достичь примерно того же эффекта, что и агонисты ГнРГ, но за меньший период времени. Из антагонистов ГнРГ в нашей стране относительно доступны цетрореликс и ганиреликс (“Оргалутран”). Цетрореликс вводят на 2-й день менструального цикла в начальной дозе 60 мг с последующим введением на 21-й или 28-й день цикла в дозе 30–60 мг (в зависимости от уровня эстрадиола) либо с дальнейшим ежедневным введением этого препарата по 3–5 мг в течение 4 нед.

Механизм уменьшения размеров матки и миоматозных узлов под влиянием агонистов и антагонистов ГнРГ представлен на рис. 1.

Уменьшение объема матки на 52,6% при соответствующем уменьшении миоматозных узлов примерно на 1/3 происходит после 3–4 инъекции препарата. При дальнейшем продолжении лечения существенного изменения размеров миоматозных узлов не наблюдается, в связи с чем мы рекомендуем продолжать лечение депо-препаратами агонистов ГнРГ (например, “Диферелином”, “Золадексом”, “Декапептилом депо”, “Люкрином депо” и т.д.) в течение 4 мес.

Оперативное вмешательство следует проводить не позднее 4-й недели после последнего введения препарата.

По нашим данным, медикаментозная подготовка к миомэктомии позволяет уменьшить продолжительность операции в среднем со 108?9 мин до 73?8 мин (р<0,05) и сократить оперативную кровопотерю в среднем со 110 до 52 мл.

Тем не менее применение агонистов ГнРГ при миоматозных узлах небольших и малых размеров может усложнить проведение миомэктомии и затруднить поиск узлов, особенно если они располагаются интрамурально и не деформируют наружные контуры матки.

АНТИГЕСТАГЕНЫ

Принципиально новый препарат, применямый для лечения больных с лейомиомой матки, — антигестаген мифепристон, синтетический стероидный препарат, обладающий антипрогестероновой и антиглюкокортикоидной активностью. Механизм действия заключается в связывании препарата с прогестероновыми рецепторами и их блокаде. Суточная доза препарата составляет 50 мг/сут внутрь в течение 3 мес. Эффективность этого препарата сравнима с таковой аналогов гонадолиберина — размеры матки и узлов уменьшаются на 40–49%. Основные особенности действия препарата — отсутствие гипоэстрогении и связанных с ней вазомоторных проявлений, а также снижения минеральной плотности костной ткани. У большинства женщин с лейомиомой матки аменорея развивается при лечении в течение 3 мес и более. Применение мифепристона у больных с лейомиомой матки в рамках предоперационной подготовки вполне обосновано, так как при минимальных побочных эффектах (невыраженные приливы, тошнота) удаётся добиться уменьшения размеров опухоли.

При бесплодии безусловно учитывают классические показания для хирургического лечения выялвенной миомы матки.

  1. Величина матки более 12 нед беременности.
  2. Быстрый рост опухоли.
  3. Нарушения функций соседних органов.
  4. Болевой синдром.
  5. Менометроррагии.

Однако следует отметить, что при лечении бесплодия основанием для оперативного вмешательства также служит сам факт обнаружения миомы. Это обусловлено несколькими обстоятельствами.

  • Наличие миомы матки служит противопоказанием для проведения стимуляции суперовуляции.
  • Субмукозная или интерстициальная опухоль снижает эффективность применения вспомогательных репродуктивных технологий.
  • Даже небольшая интерстициальная лейомиома матки может увеличивать угрозу прерывания беременности.
  • Во время беременности часто нарушается кровоснабжение узлов или происходит их быстрый рост, что осложняет течение беременности, а нередко и препятствует её продолжению.

Особенно актуальна проблема миомы у женщин, участвующих в программе ЭКО и ПЭ, поскольку эти женщины, как правило, старше 30–35 лет, т.е. относятся к возрастной группе, где миому матки наблюдают значительно чаще. Дополнительно, учитывая техническую сложность, относительно невысокую эффективность методов лечения, высокие репродуктивные потери, а также данные об отрицательном влиянии миомы матки на репродуктивную функцию у пациенток этой группы должны предъявляться особые требования к состоянию матки. Кроме того, оперативное вмешательство (как основной метод лечения) не должно оказывать отрицательного влияния на реализацию детородной функции в дальнейшем.

Перед оперативным вмешательством обязательно проводят тщательное обследование пациентки, как общее, так и направленное на состояние органов малого таза с целью определения оптимальной тактики ведения, уточнения характера оперативного вмешательства. В рамках предоперационной подготовки применяют консервативные методы воздействия на миоматозные узлы. Использование адъювантной терапии перед органосохраняющими операциями частично снижает травматичность оперативного вмешательства, уменьшает риск развития спаечного процесса, а также рецидива опухоли. Решение этих проблем облегчает проведение коррекции нарушений генеративной функции.

ТЕХНИКА ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

При проведении консервативной миомэктомии с целью снижения травматичности оперативного вмешательства следует учитывать особенности кровоснабжения и архитектоники сосудистого русла матки и миоматозных узлов. При выборе направлений разрезов на матке следует придерживаться схемы, предложенной С.Н. Давыдовым (1970), основанной на закономерностях антомического расположения внутриорганных ветвей маточных артерий:

  1. В области перешейка матки артериальные ветви располагаются горизонтально.
  2. В теле матки ветви маточных артерий идут в косом направлении — снаружи внутрь, снизу вверх.
  3. У рёберного края матки ветви артерий направляются дугообразно вверх и анастомозируют между собой в горизонтальном направлении по оси тела матки.
  4. По мере приближения ко дну матки направление артериальных ветвей становится менее крутым, а в области дна матки — соответствует его очертаниям.

Таким образом, разрезы на теле матки при миомэктомии следует проводить дугообразно в соответствии с ходом кровеносных сосудов; при этом вблизи продольной оси матки разрезы должны идти в поперечном направлении, иметь дугообразную форму с выпуклостью в сторону дна матки, а длина разреза должна соответствовать диаметру удаляемого узла.

Ткань миометрия рассекают над узлом с помощью монополярного инструмента послойно, при необходимости коагулируют кровоточащие сосуды биполярным коагулятором.

Кровоснабжение собственно миоматозных узлов осуществляется из близлежащих ответвлений сосудов, ранее окружающих неизменённый миометрий. В связи с этим артериальные ветви пенетрируют всю поверхность миомы, проникая в центральную часть узла. Количество артерий может значительно варьировать. Сосуды венозной системы матки при наличии миоматозных узлов значительно дилатированы из-за застоя в венозных сплетениях миометрия и эндометрия в результате давления миоматозных узлов. Обычно наблюдают сдавление и расширение венозной сети миометрия по периферии миоматозных узлов, что часто приводит к кровотечениям при миомэктомии.

После разреза, достаточного для удаления миомы, узел фиксируют штопором или пулевыми щипцами и вытягивают его из раны. Биполярным коагулятором последовательно и тщательно коагулируют сосуды и соединительнотканные перемычки, соединяющие узел с капсулой.

Коагуляцию желательно проводить по всему периметру раны, погружая разведённые на 3–5 мм бранши биполярного инструмента между поверхностью узла и краем раны миометрия на глубину около 1 см. Эти приёмы повторяют, постепенно вытягивая узел из раны на матке. Сосудистые и соединительнотканные перемычки после коагуляции, как правило, легко разрушаются.

Предлагаемый способ нельзя признать самым быстрым, однако после извлечения узла таким способом не возникает значительных кровотечений из ложа узла. При продолжающемся кровотечении кровоточащие сосуды коагулируют биполярным коагулятором. После энуклеации узла ложе промывают стерильным физиологическим раствором и удаляют тканевой детрит.

Ложе узлов, расположенных интерстициально, в обязательном порядке ушивают отдельными рассасывающимися швами “О” или “1 используя экстракорпоральную методику завязывания узлов. При этом первый ряд швов (один или несколько швов) накладывают для сопоставления тканей в глубине раны. Второй ряд — серозно-мышечные швы, герметизирующие рану на поверхности матки.

Миомы, располагающиеся на ножке, или субсерозные миомы удаляют путём коагуляции основания узла биполярным коагулятором.

Обнаружение миоматозных узлов размерами более 4 см в диаметре, как правило, не представляет трудностей при лапароскопическом доступе. Однако узлы размерами менее 3 см и расположенные в толще стенки матки, как показывает опыт нашей клиники, часто не деформируют наружных контуров матки. Следовательно, значительно затрудняются определение их локализации и удаление. В связи с этим мы рекомендуем проведение интраоперационного УЗИ во всех случаях выполнения миомэктомии в клинике женского бесплодия.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

В послеоперационный период показано проведение антибактериальной терапии и физиотерапии.

ЛАПАРОСКОПИЯ

В последние годы возрос интерес к совершенствованию методик проведения органосохраняющих операций при лейомиоме матки, выступающих и до настоящего времени основным методом лечения этого заболевания. При этом основной целью ставится не только сохранение органа, но и восстановление детородной функции женщины. Значительный прогресс в решении этой проблемы произошёл после широкого внедрения в хирургическую практику лапароскопии, позволяющей производить более точное и щадящее воздействие, а также минимизировать риск развития спаечного процесса в дальнейшем. При оперативном лечении миомы матки наиболее оптимальным признан лапароскопический доступ, однако для применения этого метода серьёзным ограничением выступают величина и количество миоматозных узлов.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

В дальнейшем, после выписки из стационара, показан ультразвуковой мониторинг формирования рубца на матке. Учитывая то, что процесс уменьшения ложа послеоперационного рубца и восстановления кровоснабжения в этой зоне по ультразвуковым критериям завершается к 6-му месяцу после операции, следовательно, и попытки реализации детородной функции, включая программу ЭКО и ПЭ, рекомендуют не ранее этого срока.

ПРИНЦИПИАЛЬНАЯ СХЕМА ВЕДЕНИЯ

  1. Тщательное УЗИ с целью определения количества, размеров и локализации миоматозных узлов.
  2. При наличии одного или нескольких миоматозных узлов размерами 5 см и более целесообразно проводить лечение депо-препаратами агонистов ГнРГ; оптимально проведение трёх инъекций препарата с последующим оперативным лечением в условиях лапароскопии.
  3. Обязательно интраоперационное ультразвуковое исследование с целью:
    • выявления ранее необнаруженных опухолевых процессов;
    • снижения травматичности оперативного вмешательства при удалении узлов, не деформирующих наружных контуров матки.
  4. Контрацепция после операции на срок не менее шести менструальных циклов с ежемесячным ультразвуковым контролем формирования послеоперационных рубцов на матке.
  5. Включение в программу ЭКО и ПЭ или другие программы, направленные на обеспечение фертильности.