Дифференцированный подход к физиотерапии при воспалении органов малого таза

Цель исследования: повысить эффективность восстановительной физиотерапии у больных с хроническим воспалительным процессом в малом тазу путем индивидуального подбора и интенсификации воздействий.

Задачи исследования: - обосновать клинические показания к интенсивной восстановительной физиотерапии больных с остаточными явлениями хронического сальпингоофорита и спаечным процессом в малом тазу;

- разработать комплексы интенсивной восстановительной физиотерапии, установить оптимальные пределы интенсификации воздействия;

- определить критерии дифференцированного выбора того или иного комплекса восстановительной физиотерапии в зависимости от выявленных исходных изменений функциональных систем.

Материал и методы исследования: обследовано 150 женщин в возрасте от 18 до 40 лет с хроническим эндометритом и/или сальпингоофоритом в период стойкой ремиссии, спаечным процессом в малом тазу, в том числе после операции; длительность заболевания варьировала от 2 до 10 лет. До, в процессе и после лечения всем женщинам проводили гинекологическое исследование, оценку функции яичников по тестам функциональной диагностики, кольпоскопию, ультразвуковое исследование органов малого таза, допплерометрию сосудов матки и яичников, реографию сосудистого бассейна малого таза, психологическое и вегетативное тестирование.

Результаты исследования: интенсифицированная (2 - 3-х кратное воздействие в день каждым лечебным фактором) многокомпонентная немедикаментозная терапия в стационаре дневного пребывания была адекватна функциональному состоянию организма. Болеутоление отмечено у 88% больных, улучшение психоэмоционального состояния - у 86%, дефиброзирующий эффект - у 82%, улучшение функции яичников - у 68%, восстановление репродуктивной функции - у 34,7% больных.

Выводы: для достижения высокой результативности восстановительной физиотерапии за минимальный период времени целесообразна ее адекватная интенсификация. Дифференцированный выбор лечебного комплекса должен основываться на следующих критериях: преобладание в клинической картине болевого синдрома; преимущественная потребность в дефиброзирующем действии; наличие или отсутствие синдрома венозного застоя в малом тазу; наличие сопутствующих гормональнозависимых образований.

Заключение: адекватная интенсификация восстановительной физиотерапии дает стойкий клинический эффект и позволяет сократить продолжительность лечения в два раза.

Существующий термин "восстановительное лечение" в акушерско-гинекологической практике рассматривается как система медицинских мероприятий, направленных на устранение осложнений или профилактику, в первую очередь, нарушений специфических функций женского организма, и осуществляемых с максимальным комплексным использованием немедикаментозных средств. Основными приципами организации восстановительного лечения являются: раннее начало, непрерывность, комплексность, индивидуальный подход, этапность, преемственность.

Основой восстановительного лечения после воспалительных заболеваний и оперативных вмешательств в гинекологии является физиотерапия. Ее необходимость и клиническая эффективность в данной ситуации доказаны рядом исследований. Существует большое количество исследовательских работ, посвященных изучению механизма действия того или иного преформированного физического фактора и его применения в гинекологии.

Сегодня в распоряжении гинекологов имеется огромный выбор средств для проведения восстановительной физиотерапии. Это обусловливает необходимость дифференцированного подхода к назначению физических факторов и выработки критериев выбора того или иного лечебного комплекса.

Кроме того, социально-экономические особенности жизни современной женщины требуют разработки таких лечебных схем, которые позволили бы достичь максимально возможного клинического эффекта за минимальный период времени. В решении этой задачи может помочь интенсификация физиотерапевтического воздействия, увеличение кратности процедур.

Нагрузочность интенсивной физиотерапии должна быть адекватна функциональному состоянию организма, которое при хроническом воспалительном процессе в малом тазу значительно изменено. Поэтому необходимо установить оптимальные пределы интенсивности воздействий, а также разработать комплексы восстановительной терапии, воздействующие преимущественно не на патологический очаг, а на функциональные системы, вовлеченные в патологический процесс вторично.

Материал и методы исследования

Обследовано 150 больных с хроническим эндометритом и/или сальпингоофоритом в период стойкой ремиссии, синдромом перитонеальных спаек, включая послеоперационный.

Программа лечения в стационаре дневного пребывания включала чередование электро, кинези- и психотерапевтических воздействий с 30-минутной периодичностью.

Для электротерапии по собственным методикам использовали современные преформированные физические факторы: КВЧ-излучение, НЛИ, ИЭСПНЧ, неспецифическое тепло, ТНЧ. Программа лечения предусматривала ежедневные 3-х - кратные воздействия одним из перечисленным факторов.

Кинезитерапия включала 2 ежедневных 30-минутных занятия лечебной физкультурой, направленной на улучшение гемодинамики и трофики половых органов.

Психотерапевтические воздействия проводились в виде лекций в магнитофонной записи и обучения аутогенной тренировке по методике АТ-1. Продолжительность занятий составляла 30 мин.

Избранная программа восстановительного лечения осуществлялась в течение 5 (22%) или 10 лечебных дней. 8,6% больных получали интенсивную восстановительную физиотерапию в ближайшие недели после оперативной лапароскопии или лапаротомии.

Всем больным до, в процессе и после лечения проводилось обследование, включавшее гинекологическое исследование; кольпоскопию; тесты функциональной диагностики; оценку психоэмоционального состояния по шкалам ситуационной (Спилбергер 1) и личностной (Спилбергер 2) тревожности, САН; ультразвуковое исследование органов малого таза и допплерометрию сосудов матки и яичников на аппарате АЛОКА "ССД-650" (Япония) с применением трансабдоминального и трансвагинального датчиков; реографию сосудистого бассейна малого таза, для которой использовали отечественный реоанализатор РЕАН-131, состоящий из блока пациента, IBM-совместимого компьютера и пакета программ.

Результаты исследования и их обсуждение

Средний возраст больных составил 28,33 +- 0,6 лет (18 - 40 лет), средняя длительность заболевания - 6,2 +- 1,2 года (2 - 10 лет).

Женщины предъявляли жалобы, в основном, на боли (44%) и на отсутствие наступления беременности в течение в среднем 5,8 +- 1,2 лет. Каждая шестая больная отмечала раздражительность, плаксивость, частые нарушения сна.

По тестам функциональной диагностики у 50,6% женщин выявлено нарушение функции яичников в виде ановуляции или недостаточности лютеиновой фазы менструального цикла. 44,6% больных имели сопутствующие гормональнозависимые образования, не требовавшие хирургического лечения (эндометриоз, миома матки, кистозная трансформация яичников, кистозно-фиброзная мастопатия). У 8,6% больных в анамнезе была лапаротомия по гинекологическим показаниям, у 28,6% - оперативная лапароскопия.

У 25,3% больных имелись сопутствующие экстрагенитальные заболевания в виде остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника, нарушений жирового обмена, патологии мочевыделительной, дыхательной, пищеварительной систем.

Все обследованные женщины получили в прошлом не менее 2-х курсов лечения преформированными или/и естественными физическими факторами, 1-2-х курсов гормонотерапии, 3-х курсов противовоспалительной и рассасывающей медикаментозной терапии с кратковременным эффектом.

Диагноз хронического воспаления и спаечного процесса в малом тазу установлен на основании данных анамнеза, клинических методов исследования, гистеросальпингографии, ультразвукового исследования органов малого таза, гистероскопии, лапароскопии и/или лапаротомии.

В процессе интенсивной восстановительной терапии самочувствие больных осталось удовлетворительным, переносимость всех видов немедикаментозных воздействий была адекватной. Ни у одной пациентки не было ухудшения психоэмоционального, соматического, гинекологического статуса.

Болеутоление отмечено у 88% больных, из них у половины - полный и стойкий (более мес) анальгезирующий эффект. Наиболее выраженное обезболивание отмечено при использовании НЛИ - оно наступает уже на 2-й день лечения, прогрессирует к 4-5-му дню и стабилизируется на достигнутом уровне.

Показатели психоэмоционального состояния у 86% женщин превосходили исходные. У 92% обследованных отмечена нормализация одного и более показателей шкалы САН после лечения, имелась тенденция к снижению личностной и ситуационной тревожности.

При двуручном гинекологическом исследовании выявлено уменьшение болезненности по стенкам таза по ходу сосудов и нервных стволов, размягчение спаечных структур, возрастание объема экскурсии матки. Дефиброзирующий эффект отмечен у 82% больных. Положительная динамика начинала проявляться уже на 2-3-й день лечения и прогрессировала к концу курса. Наиболее яркий фибролитический эффект выявлен при ТНЧ-терапии и неспецифической электротермотерапии

Больным с гормональнозависимыми образованиями половых органов назначали факторы, не обладающие, согласно предшествующим исследованиям, активным гиперемизирующим действием (ИЭСПНЧ, НЛИ). У таких больных как во время лечения, так и в период последующего наблюдения в течение 6-12 мес никаких признаков ухудшения состояния матки и яичников не отмечено, более того, у каждой второй женщины с кистозноизмененными яичниками структура их нормализовалась.

По тестам функциональной диагностики отмечено улучшение функции яичников у 68% больных в ближайшие 4 и более мес после курса интенсивной терапии. За период наблюдения у 34,7% женщин, страдавших бесплодием, наступила беременность, закончившаяся благополучными родами.

Статистически достоверные изменения ряда реографических показателей получены только при использовании КВЧ-излучения или ТНЧ. При КВЧ-терапии систолическое наполнение сосудов не меняется во времени, но статистически возрастает по объему, сопровождаясь нарушением венозного оттока. Склонность к венозному застою в бассейне малого таза проявляется уже на 5-й день и прогрессирует к концу 10-дневной программы лечения. Следовательно, комплекс интенсивного восстановительного лечения с применением КВЧ-терапии целесообразно ограничить 5 днями, причем, относительным противопоказанием к назначению этого комплекса является исходно диагностированный венозный застой в малом тазу.

Состояние гемодинамики на фоне ТНЧ-терапии зависит от продолжительности лечения. На 5 день наблюдается незначительное сокращение времени систолического наполнения сосудов, увеличение объема пульсового кровенаполнения и уменьшение венозного оттока. После 10-дневного курса лечения интенсивность притока крови растет, а отток в венозное русло облегчается, и опасность застойных явлений в малом тазу устраняется. Таким образом, оптимальная продолжительность интенсивного восстановительного лечения с применением ТНЧ составляет 10 дней.

При исходной допплерометрии у больных, получавших ТНЧ или неспецифическую электротермотерапию, в 30% случаев не удавалось визуализировать тот или иной сосуд, а по завершению курса лечения на всех контрольных допплерограммах все сосуды регистрировались. Возможно, это свидетельствует о фибролитическом действии указанных физических факторов, способствующем эхографической визуализации органов малого таза.

Выводы

1. Для достижения высокой результативности восстановительной физиотерапии за минимальный период времени целесообразна ее адекватная интенсификация.

2. Дифференцированный выбор лечебного комплекса должен основываться на следующих критериях:

А. Преобладание в клинической картине болевого синдрома. Наиболее быстрый анальгезирующий эффект дает НЛИ.

Б. Преимущественная потребность в дефиброзирующем действии. Наиболее выраженный фибролитический эффект отмечен при включении в комплекс ТНЧ, в меньшей степени - неспецифической электротермотерапии. Оптимальная продолжительность курса, необходимая для стабилизации гемодинамических показателей, - 10 дней.

В. Наличие синдрома венозного застоя в малом тазу. При этом нежелательно применение КВЧ-излучения. В остальных клинических ситуациях курс КВЧ-терапии целесообразно ограничить 5 днями.

Г. Наличие сопутствующих гормональнозависимых образований. Эта ситуация требует включения физических факторов, не обладающих гиперемизирующим действием. Наиболее оправданы 10-дневный курс ИЭСПНЧ или 5-дневный курс НЛИ.

3. Интенсивное восстановительное лечение восстанавливает нарушенную репродуктивную функцию у 34,7% больных.

4. Адекватная интенсификация восстановительной физиотерапии дает стойкий клинический эффект и позволяет сократить продолжительность лечения в два раза.