Этиология, патогенез, классификация эндометриоза

Этиология эндометриоза остается малоизвестной. Сущность его заключается в гетеротопической локализации эндометриоподобных очагов за пределами типичной локализации эндометрия. Выяснение факторов, приводящих к этому явлению, способствовало бы объяснению этиологии эндометриоза. Однако до настоящего времени они практически неизвестны. Эндометриоз считается полиэтиологичным заболеванием. Имеются сведения о роли иммунологических, гормональных, метаболических и других нарушений в развитии эндометриоза.

Чаще им страдают женщины репродуктивного возраста, физически ослабленные, с метаболическими нарушениями и эндокринной патологией. Важное значение придается наследственности, что прослеживается по данным генеалогического анамнеза. В группе женщин с низким социально-экономическим положением частота возникновения эндометриоза выше, чем в общей популяции.

К другим, менее вероятным этиологическим факторам эндометриоза относят ожирение, позднее начало половой жизни и поздние роды, осложненные роды, аборты, предохранение от беременности с помощью ВМС, позднее наступление менархе.

Патогенез эндометриоза многозначен. Среди множества теорий патогенеза эндометриоза особую значимость имеют: 1) транспортная (имплантационная, трансплантационная, иммиграционная, лимфогенная, гематогенная, ятрогенной диссеминации); 2) целомической метаплазии; 3) эмбриологических клеточных гамартий; 4) гормональная; 5) иммунологических концепций.

Наибольшее распространение получила имплантационная теория (или теория ретроградной менструации). Согласно ей, формирование эндометриоидных очагов происходит в результате ретроградного заброса в брюшную полость клеток эндометрия, отторгнувшихся во время менструации, и дальнейшей их имплантации в окружающие ткани и брюшину.

Согласно теории целомической метаплазии, развитие эндометриоза происходит вследствие перерождения (метаплазии) мезотелия брюшины, в результате которого образуются фокусы эндометриоподобных желез и стромы.

Эмбриональная теория предполагает развитие эндометриоза из остатков мюллеровых протоков и первичной почки.

Сравнительное изучение строения зародышевого эпителия яичника и перитонеального мезотелия как у здоровых женщин, так и больных эндометриозом позволило установить характерные структурные особенности эндометриальных гетеротопий, свидетельствующих об их «мюллеровском происхождении».

Относительно гормональной и иммунологической концепций патогенеза эндометриоза большинство исследователей отмечают, что гормональные и иммунологические нарушения не являются непосредственной причиной формирования эндометриоидных фокусов, а лишь способствуют им.

Важная роль в патогенезе эндометриоза отводится нарушениям в ретикулоэндотелиальной и иммунной системах.

До настоящего времени не имеется единой классификации эндометриоза, которая могла бы отразить все стороны этого заболевания. Поэтому на практике приходится пользоваться различными классификациями, каждая из которых отражает то или иное явление (по локализации, по отношению к брюшине, гистологическая, по формам и степени распространения и др.). Считаем целесообразным привести их в данном разделе.

Классификация эндометриоза по локализации

1. Генитальный — локализован во внутренних и наружных половых органах:

а) внутренний — тело матки, перешеек, интерстициальный отдел маточных труб;

б) наружный — наружные половые органы, влагалище и влагалищная часть шейки матки, ретроцервикальная область, яичники, маточные трубы, брюшина, выстилающая углубления малого таза.

2. Экстрагенитальный — развитие эндометриоидных имплантатов в других органах и системах организма женщины.

3. По отношению к брюшине:

а) внутрибрюшной, перитонеальный эндометриоз — яичники, маточные трубы, брюшина, выстилающая углубления малого таза.

б) экстраперитонеальный эндометриоз — наружные половые органы, влагалище, влагалищная часть шейки матки, ретроцервикальная область.

Клиническая картина эндометриоза отличается большим многообразием симптомов и значительными индивидуальными особенностями проявлений.

Поэтому она излагается по видам (поверхностный, глубокий эндометриоз), а также по отдельным формам генитального и экстрагенитального эндометриоза.

Формы генитального эндометриоза. Классификация внутреннего эндометриоза Б.И. Железнова, А.Н. Стрижакова (1985)

• I степень — прорастание слизистой оболочки в миометрий на глубину одного поля зрения при малом увеличении микроскопа;

• II степень — поражение до 1/2 толщины стенки матки;

• III степень — в процесс вовлечен весь мышечный слой.

Представленная классификация объединяет только диффузное поражение миометрия, при котором эндометриоидные имплантаты имеют вид слепых карманов или свищей и неприемлема для узловой формы заболевания.

Гистологическая классификация внутреннего эндометриоза

1. Железистый — встречается в 16 раз чаще стромального;

2. Стромальный:

а) аденомиоз — эндометриоз, сопровождающийся гиперплазией и гипертрофией мышечных волокон матки;

б) аденомиома — в отличие от аденомиоза, для данной формы заболевания характерно более четкое ограничение узлов с окружающей тканью, с отсутствием вокруг скоплений железистых включений эндометриальной стромы.

Эндометриоидные кисты яичников. На основании результатов электронно-микроскопического исследования отдельных участков эндометриоидных кист яичников установлено, что стромальный компонент, как и выстилающий эпителий, отличаются от таковых эндометрия. В частности, строма — по содержанию волокнистого компонента, морфофункциональному состоянию фибробластоподобных клеток и эндотелия сосудов.

Циклические изменения в эпителиальных клетках эндометриоидных кист яичников слабовыраженны по сравнению с таковыми в эпителии эндометрия, что связано с состоянием стромы. Результаты исследований показали, что эндометриоз яичников от 69,5% до 96,0% сочетается с другими локализациями эндометриоза или другими патологическими изменениями половой сферы.