Обзор посвящен тактике ведения больных с различной гинекологической патологией при лечении бесплодия с помощью вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Обсуждаются влияние упомянутой патологии на исходы лечения и необходимость ее предварительной коррекции, а также ценность различных методов диагностики. Показано, что влияние гинекологической патологии на исходы ЭКО и других методов ВРТ до настоящего времени остается предметом дискуссии и требует дальнейшего изучения.

Ключевые слова:

Патология матки и вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ)

Известно, что такие патологические состояния матки, как аномалии развития, миома. полипоз и гиперплазия эндометрия. синехии и др. отрицательно влияют на репродуктивную функцию женщин, приводя как к субфертильности. так и к снижению эффективности различных методов лечения бесплодия. Однако до сих пор ведутся споры о необходимости проведения всего комплекса предварительного исследования состояния матки перед назначением ЭКО (экстракарпоральное оплодотворение) и других процедур ВРТ.

По данным некоторых авторов, патология матки встречается у 28 - 56,2% пациенток, страдающих бесплодием [6, 13, 22, 30, 50, 54], в связи с чем ими высказывается мнение, что диагностические процедуры (гистеросальпинография - ГСГ, УЗИ, гистероскопия, биопсия эндометрия и др.) должны быть обязательным этапом при обследовании всех инфертильных пациенток. Так, С. Borrero и соавт. [6], обнаружившие на этапе подготовки к ЭКО внутриматочной патологии (ВП) у 56,2 % бесплодных женщин, рекомендуют проведение ГСГ и биопсии эндометрия. Е. Pessos и соавт. [50], так как во время диагностической гистероскопии выявили ВП (эндометрит, гиперплазия и полипоз эндометрия, врожденные пороки, синехии, стеноз цервикального канала и т. д.) более чем у половины пациенток (у 52,1%), на основании этого авторы считают целесообразным проведение гистероскопии всем пациенткам перед программмой ЭКО.

С. Prevedourakis и соавт. [51] провели диагностическую гистероскопию в I фазу цикла 317 пациенткам после 1151 неудачной попытки ЭКО. У 114 (35,9%) из них была обнаружена патология полости матки, включая синехии (у 61), полипоз (у 18), гиперплазию (у 15) и атрофию (у 4) эндометрия, миому матки (у 10), истмико-цервикальную недостаточность (у 4) и перегородку полости матки (у 2). В 66 случаях произведено оперативное вмешательство в соответствии с показаниями. Впоследствии в этой группе после единственной попытки ЭКО наступило 15 (22,7%) беременностей. Авторы делают вывод, что гистероскопия играет принципиальную роль в улучшении исходов ЭКО у пациенток с неудачными предыдущими попытками.

А. Golan и соавт. [22] выполнили диагностическую гистероскопию 324 инфертильным пациенткам перед проведением ЭКО. У 172 из них отмечалась неудача в предыдущих попытках, несмотря на перенос эмбрионов хорошего качества. У 152 пациенток в связи с подозрением на ВП по данным ГСГ гистероскопия проводилась до первой попытки ЭКО. ВП (в основном синехии) была обнаружена у 50 % пациенток каждой из групп. Основной причиной синехий являлись аборты. При сравнении информативности ГСГ и гистероскопии оказалось, что ГСГ, несмотря на высокую чувствительность, имела низкую специфичность (23 %). Частота ложноположительных и ложноотрицательных результатов при ГСГ составила 44 и 10%, соответственно. Частота зачатия после хирургической коррекции составила 22 %. Авторы полагают (и с ними согласны другие исследователи [15, 30]), что гистероскопию перед ЭКО необходимо проводить не всем пациенткам, а только после неудачи в предыдущих попытках или при подозрении на ВП по данным ГСГ.

В более поздней работе А. Golan и соавт. [23] пришли к выводу о предпочтительности гистероскопии в диагностике ВП. Более высокую информативность гистероскопии по сравнению с ГСГ подтверждают и другие исследователи [54, 57]. Так, F. Shamma и соавт. [57] из 28 кандидаток на ЭКО с нормальной по данным ГСГ полостью матки у 12 (42,8%) при гистероскопии выявили ВП, что дало авторам основание рекомендовать проведение гистероскопии всем женщинам перед ЭКО.

D. Dicker и соавт. [13] при гистероскопии, выполненной у 284 кандидаток на ЭКО, обнаружили ВП у 29,9% из них. Причем у пациенток старше 40 лет (1-я группа) ВП встречалась значительно чаще, чем у более молодых пациенток (2-я группа; р< 0,001). Более того, в 1-й группе чаще диагностировались субмукозная миома, полипоз и гиперплазия эндометрия, а во 2-й группе синехии и окклюзия устьев маточных труб. Авторы считают, что гистероскопическое обследование перед ЭКО значительно снижает вероятность неудачных исходов, особенно в старшей возрастной группе.

Тем не менее подавляющее большинство специалистов не проводят диагностических мероприятий, направленных на выявление ВП, по крайней мере до первой неудачной попытки ЭКО.

Миома матки и ВРТ

При субмукозной миоме матки возможно снижение фертильности вследствие нарушения условий для имплантации в соответствующем участке эндометрия. При расположении интрамуральных узлов в области углов матки наблюдается сдавление интерстициальной части маточных труб, что препятствует транспорту гамет. Помимо бесплодия, у женщин с субмукозным или интрамуральным расположением миоматозных узлов чаще имеют место выкидыши и преждевременные роды [5].

Большой интерес представляет вопрос о влиянии миомы матки на исходы ЭКО и других методов ВРТ. Необходимо также выяснить влияние процедуры ЭКО на динамику роста миоматозных узлов.

J. Farhi и соавт. [18] провели ретроспективный анализ циклов ЭКО у 46 женщин с документально подтвержденным наличием миомы. Частота имплантации составила 22,1% в расчете на перенос эмбрионов (ПЭ) и 6,8% на эмбрион, а частота невынашивания - 36%. Эти исходы в целом не отличались от таковых в контрольной группе женщин с трубным бесплодием. Результаты предварительного гистероскопического исследования показали, что нарушение имплантации имело место только в случаях, когда миома сочеталась с деформацией полости матки за счет выпячивания ее стенки. Делается вывод, что оперативное удаление миоматозных узлов перед назначением ЭКО показано только при деформации полости матки. Эти выводы подтверждают и другие авторы [52, 55]. М. Seoud и cоавт. [55] оценили исходы ЭКО у 11 пациенток с миомой матки без деформации полости и у 47 женщин с миомэктомией в анамнезе. Частота наступления беременности (ЧНБ) в расчете на ПЭ составила 20,8 и 16,9% соответственно, что сравнимо с исходами в контроле (19%).

R. Narayan и соавт. [45] предлагают проводить инфертильным пациенткам с наличием субмукозной миомы перед ЭКО следующую подготовку: а-ГнРГ в течение 3 мес, а затем гистероскопическую резекцию узлов. Данная тактика была успешно применена у 100 инфертильных женщин с субмукозной миомой и неудачей в предыдущих попытках ЭКО, что позволило значительно повысить ЧНБ без увеличения частоты выкидышей. Так, ЧНБ составила 48,2% на ПЭ, а частота невынашивания - 23,1% (в контроле 26 и 15,8% соответственно). М. Mastrominas и соавт. [37], подтверждая повышение результатов ЭКО после гистероскопической резекции субмукозных узлов в целом, тем не менее считают нецелесообразным удаление узлов, а также полипов эндометрия меньше 2 см в диаметре, поскольку их наличие не сказывалось на частоте и течении наступившей после ЭКО беременности.

В последнее время активно обсуждается вопрос о целесообразности терапии в течение 4 - 6 мес пролонгированными препаратами а-ГнРГ женщин с миомой матки перед проведением у них ВРТ. При этом удается достичь уменьшения размеров миомы на 30 - 85% [60]. Однако имеются наблюдения, что миоматозные узлы достигают первоначальных размеров практически в течение 2 нед последующей индукции суперовуляции гонадотропинами.

Таким образом, на сегодняшний день нет данных о негативном влиянии миомы матки на исходы лечения бесплодия с помощью ВРТ, за исключением случаев, когда субмукозно расположенный узел превышает в размерах 2 см и/или деформирует полость матки. К сожалению, нам не удалось найти какие-либо работы, посвященные изучению влияния процедур ВРТ на динамику роста миомы. Имеются единичные сообщения о сдерживающем влиянии а-ГнРГ, используемых в протоколах индукции суперовуляции, на рост миоматозных узлов, однако это положение еще требует подтверждения.

Пороки развития матки и ВРТ

Публикации о проведении ВРТ пациенткам с пороками развития матки немногочисленны. N. Lavergne и соавт. [33] считают, что исходы ВРТ у данной категории пациенток хуже, чем в других группах, однако они во многом зависят от типа порока и возможности его хирургической коррекции. Авторы изучали исходы ЭКО у 38 пациенток с различными аномалиями развития матки (однорогая, двурогая, с добавочным рудиментарным рогом и внутриматочной перегородкой). Частота имплантации в исследуемой группе составила 5,8 % против 11,7 % в контроле, ЧНБ - 13,6 и 24,9% соответственно. Исходы ЭКО улучшались после хирургической коррекции (например, у пациенток с внутриматочной перегородкой).

Другие результаты получены R. Guirgis и P. Shrivastas [24]. Авторы провели 30 циклов ГИФТ 14 неоперированным пациенткам с двурогой маткой. Исходы процедур оказались схожими с таковыми у пациенток с нормальной маткой, причем в исследуемой группе не отмечалось повышения частоты невынашивания, но наблюдалось большее число преждевременных родов. Хорошие исходы после ЭКО наблюдали также S. Marcus и соавт. [36] у 24 пациенток с различными пороками развития матки (однорогая у 6, двурогая у 9, внутриматочная перегородка у 5, двойная матка у 4). Им был проведен 51 цикл ЭКО. ЧНБ составила 37,3% на ПЭ и 70,8% на пациентку, причем ЧНБ не зависела от типа порока. В исследуемой группе отмечалась высокая частота преждевременных родов (46,2%) и кесарева сечения (76,9%). Наилучший исход беременности (66,7% родов в срок и ни одного выкидыша) наблюдался у пациенток, имеющих две матки или однорогую матку, по сравнению с группой пациенток с внутриматочной перегородкой и двурогой маткой (10% родов в срок и 30% выкидышей).