Глава 91. Воспаление тазовых органов

Термином воспалительное заболевание тазовых органов обычно обозначают восходящую инфекцию матки, маточных труб и широких связок. Внутриматочная инфекция может быть первичной (спонтанная и обычно передается половым путем) или вторичной по отношению к некоторым хирургическим процедурам (например, расширение шейки матки и выскабливание ее полости при прерывании беременности, введение внутриматочной спирали или гистеросальпингография) или родам. Эндометрит и эндомиометрит особенно часто встречаются после родоразрешения посредством кесарева сечения.

Воспаление тазовых органов само по себе не типично для периода беременности. Устье маточных труб закрывается уже па 7-й неделе беременности, и хориоамниотическая оболочка почти достигает шеечного канала, тем самым изолируя полость матки к 12—15-й неделе. Вследствие этого восходящая внутриматочная инфекция до 12-й недели беременности может быть связана (либо как причина, либо как результат) с эндометрнтом и спонтанным абортом, в то время как восходящая инфекция в период после 12 нед может быть связана с хориоамнионитом. Реже инфекция может распространяться вторично на тазовые органы из соседних очагов воспаления, например из аппендикса, при регнонарном илеите или дивертикулите, либо в результате гематогенной диссеминации, например при туберкулезе, или как редкое осложнение некоторых тропических болезней, например щистосомоза. Однако большинство случаев воспаления тазовых органов бывают спонтанными, не обусловлены предшествующей хирургической травмой, акушерскими манипуляциями, другими общими инфекциями или воспалительными болезнями соседних органов.

Спонтанные случаи заболевания можно разделить на хронические и острые. В развивающихся странах больные с хроническими воспалениями туберкулезной этиологии стали встречаться редко. Известны, но еще недостаточно изучены другие формы хронических болезней тазовых органов, обусловленных заражением хламидиями или введением внутриматочной спирали.

В настоящее время термином воспаление тазовых органов чаще всего пользуются для обозначения острой, спонтанно развившейся восходящей инфекции из шейки матки или влагалища. С клинической точки зрения диагноз воспаление тазовых органов неточен. Примерно у 10% женщин с подозрением на острый воспалительный процесс при лапароскопии были выявлены другие болезни (острый аппендицит, эндометриоз, внематочная беременность, перекручивание маточной трубы или кровоизлияние в желтое тело), у 25% не было выявлено признаков острого заболевания, и только примерно у 65% был выявлен острый сальпингит. Биопсия эндометрия наряду с лапароскопией позволяет определить целый спектр болезней, начиная от изолированного цервицита до эндометрита, сальпингита, перитонита в полости малого таза до генерализованного перитонита, перигепатита или абсцессов. В настоящей главе термин воспаление тазовых органов используется для обозначения клинического синдрома, включающего в себя любое из перечисленных состояний, а термин сальпингит — лишь для обозначения хронического воспаления маточных труб, диагностированного на основании визуальных или гистологических данных. Различать эндометрит и сальпингит очень важно, так как при сальпингите часты отдаленные последствия. К ним относятся бесплодие, обусловленное двусторонней окклюзией маточных труб и спайками вокруг них, внематочная беременность, обусловленная повреждением труб без их окклюзии, хронические боли в области малого таза и рецидивы воспаления его органов.

Этиология. Результаты многих исследований свидетельствуют о разнообразной этиологии воспаления тазовых органов. Вероятно, эти различия связаны с особенностями отбора больных и методологии их обследования. Как можно видеть из табл. 91-1, чаще всего острые формы заболевания вызывают возбудители, которые служат основной причиной цервицита (гонококки), и хламидии, а также микроорганизмы, которые могут быть отнесены к патогенной влагалищной флоре.

В США в 70-е годы при проведении совместного исследования в ряде городов гонококки были выделены у 44% женщин с,о стрыми формами воспаления тазовых органов, гонококки и хламидии были выделены примерно у половины женщин с подтвержденным воспалением, причем 25% из них были больны гонореей, 25% — хламидиозом и столько же как тем, так и другим. Однако в странах Скандинавии, в которых борьба с гонококковой инфекцией находится на высоком уровне, эндоцервикальная гонококковая инфекция была обнаружена в течение последнего 10-летия менее чем у 15% женщин с воспалением тазовых органов, в то время как хламидиоз встречался у них приблизительно в 2 раза чаще. В целом заболевание чаще связано с гонореей у женщин, проживающих в развивающихся странах, в которых высок уровень заболеваемости, а также у жительниц городов развитых стран. По данным некоторых исследований, примерно у 2/3 женщин с воспалением тазовых органов обнаруживали гонококк в посевах содержимого шейки матки, эндометрия, перитонеальной жидкости или труб. Возбудитель мягкого шанкра выделяли с помощью методов посева или иммунофлюоресцентной окраски в тканях эндометрия или маточных труб у большинства больных с эндоцервикальной хламидиозной инфекцией.

В США при обследовании женщин с воспалением тазовых органов частота выделения анаэробных и факультативных микроорганизмов (особенно бактероидов, анаэробных грамположительных кокков, кишечной палочки и стрептококков группы В и группы D) и генитальных микоплазм из перитонеальной жидкости или содержимого маточных труб составляла обычно 1/4—1/3 всех случаев. Эти влагалищные микроорганизмы могут быть обнаружены у больных хламидиозом и гонореей, а также у женщин, не страдающих ими, особенно часто их выявляют у женщин, использующих внутриматочные спирали.

Таблица 91-1. Микроорганизмы шейки матки и влагалища, чаще всего вызывающие острое воспаление тазовых органов

Патогенная микрофлора шейки матки