Блокнот фтизиатра

Инфильтративный туберкулез легких – дифференциальная диагностика

Перельман М. И. Корякин В. А.

Клинико-рентгенологические проявления инфильтративного туберкулеза многообразны. Существует ряд заболеваний, от которых необходимо дифференцировать эту форму туберкулеза: рак легкого, неспецифическая пневмония, эозинофильный инфильтрат легкого, пневмомикозы и др.

Для постановки диагноза инфильтративного туберкулеза необходимо учитывать, что он развивается у лиц, давно инфицированных МБТ, и особенно у имеющих в легких остаточные посттуберкулезные изменения.

В связи с многообразием патоморфологии инфильтратов, их локализации и объема поражения легких инфильтративный туберкулез может развиваться как острое заболевание, протекать со слабовыраженными симптомами или бессимптомно.

Имеется ряд рентгенологических признаков, общих для всех видов туберкулезных инфильтратов. Тень инфильтратов неоднородная и состоит из более плотных образований и участков просветления, определяются «дорожка» к корню легкого и очаги лимфогенного и бронхогенного обсеменения в окружающей инфильтрат легочной ткани.

Туберкулезный инфильтрат развивается менее динамично, чем бактериальные и вирусные пневмонические фокусы, но активнее опухолевых и микотических процессов. Большое значение в диагностике инфильтративного туберкулеза принадлежит результатам микробиологических исследований.

При диагностике рака легкого обращают внимание на наличие таких факторов, как курение, профессиональные вредности, рецидивирующие бронхиты и пневмонии, наличие остаточных посттуберкулезных изменений.

Начало заболевания как при раке, так и при туберкулезе постепенное. Клинические симптомы также сходны: слабость, кашель с выделением мокроты, иногда кровохарканье, одышка, постепенно нарастающая боль в груди.

В рентгенологической картине центрального рака легкого на первый план выступают признаки гиповентиляции или ателектаза сегмента или доли. Тень опухоли нередко имеет полициклические, тяжистые контуры, регионарные внутригрудные лимфатические узлы увеличены.

При распаде опухоли на томограммах или рентгенограммах определяются участки просветления, похожие на деструкцию при туберкулезе. Иногда на томограммах можно выявить тень опухолевого узла внутри просвета бронха или стеноз (культю) бронха.

При перибронхиальном росте рака рентгенологическая картина его мало похожа на картину инфильтративного туберкулеза: выявляются утолщенные стенки бронхов и тяжистые тени в окружающей легочной ткани.

Большую помощь в постановке диагноза рака оказывают многократные исследования мокроты на опухолевые клетки. Велико значение бронхоскопии, которая позволяет увидеть стеноз или сдавление бронха извне, и в комплексе с катетер- и брашбиопсией подтвердить диагноз рака у большинства больных.

Пр проведении противотуберкулезной терапии при инфильтративном туберкулезе отмечается положительная динамика, а при раке легкого изменения нарастают.

Однако в случае осложнения рака неспецифической пневмонией при антибактериальном лечении может наступить временное симптоматическое и даже рентгенологическое улучшение, что может послужить причиной ошибочного диагноза.

Ряд признаков позволяет отличить инфильтративный туберкулез от неспецифической пневмонии. В анамнезе у больного пневмонией имеются указания на переохлаждение, хронические заболевания дыхательных путей.

Начало заболевания в отличие от инфильтративного туберкулеза более острое, с быстрым повышением температуры тела до 39—40 °С, резким ознобом, головными болями, иногда адинамией, болью в груди, суставах.

Обычно отмечаются ларингит, трахеобронхит, сухой кашель или с выделением слизистой мокроты. В легких выслушивают сухие и влажные хрипы, более обильные, чем при туберкулезе. В гемограмме более выраженные изменения, чем при туберкулезе.

Рентгенологически в верхних или нижних долях легких, на фоне усиленного деформированного легочного рисунка определяются участки более однородной, чем при туберкулезе, инфильтрации с нечеткими контурами.

При инфильтративном туберкулезе выявляются следы ранее перенесенного специфического процесса в виде склероза, кальцинированных очагов, очага Гона и петрификатов в корнях легких.

Рентгенологическая картина крупозной пневмонии характеризуется наличием интенсивного гомогенного затемнения нескольких сегментов или доли легкого с выраженной реакцией плевры.

При исследовании мокроты или промывных вод бронхов у больных с неспецифической пневмонией можно определить неспецифическую бактериальную микрофлору или вирусы.

При лечении антибиотиками широкого спектра действия у больных пневмонией отмечается положительная рентгенологическая динамика, параллельная исчезновению клинических симптомов заболевания.

Эозинофильный легочный инфильтрат. возникающий под влиянием различных аллергенов, отличается от инфильтративного туберкулеза рядом клинико-рентгенологических признаков. Заболевание протекает подостро, остро, а иногда не имеет клинических признаков и обнаруживается случайно при рентгенологическом исследовании.

Интоксикация умеренно выражена, больных беспокоит кашель, сухой или с выделением небольшого количества содержащей эозинофилы мокроты.

В легких перкуторно можно определить незначительное укорочение легочного звука, аускультативно — немногочисленные сухие или мелкие влажные хрипы. В гемограмме — увеличение количества эозинофилов до 30— 90 %.

Рентгенологически эозинофильный инфильтрат определяется в виде малоинтенсивной фокусной тени с нечеткими контурами, различных форм и величины. Тень эозинофильного инфильтрата может располагаться в любых отделах легких. Окружающая его легочная ткань не изменена. Иногда наблюдаются расширение корней легких и небольшой плевральный выпот.

Для эозинофильного инфильтрата характерны положительная кожная проба с соответствующим аллергеном и быстрое в течение нескольких дней исчезновение клинико-рентгенологических признаков заболевания даже без лечения.

Возникают затруднения в дифференциальнои диагностике инфильтративного туберкулеза и актиномикоза легкого. Различают первичный и вторичный актиномикоз легкого. Для вторичного актиномикоза характерно распространение процесса в легкие лимфогенным и гематогенным путями.

При первичном актиномикозе легких актиномицеты проникают в бронхи и легкие аэрогенным путем. При этом образуются множественные торакальные свищи с выделением гноя. Больных беспокоят упорные боли в груди.

Рентгенологически на фоне выраженного усиления легочного рисунка определяются фокусы с нечеткими контурами, локализующиеся преимущественно в нижних прикорневых отделах легких. В дальнейшем контуры фокусов становятся четкими, вокруг них в легочной ткани нарастают фиброзные изменения, появляются кисты.

Диагноз устанавливают при обнаружении друз актиномицетов в мокроте. При прогрессировании заболевания и нарастании инфильтративных изменений в легких появляются участки деструкций.

При распространении процесса на плевру развивается фибринозный или экссудативный плеврит, и далее на грудную стенку — подкожные инфильтраты, свищи.

Основными отличиями актиномикоза от инфильтративного туберкулеза, если не обнаружены друзы и МБТ в мокроте, являются отсутствие очагов бронхогенного обсеменения, прогрессирующее течение заболевания, несмотря на проводимую противотуберкулезную терапию.

Инфильтративный туберкулез иногда приходится дифференцировать от ателектаза и инфаркта легкого, осложненных пневмонией.

К ателектазу приводит нарушение бронхиальной проходимости со спадением легочной ткани дистальнее закупорки бронха. Это происходит из-за обтурации бронха или сдавления его извне. Нарушение вентиляции легкого и развитие ателектаза при туберкулезе бывают при осложненном течении бронхоаденита. При остальных формах легочного туберкулеза ателектаз возникает редко.

Сегментарные, субсегментарные и меньшие по объему ателектазы обычно не вызывают нарушений дыхания и диагностируются рентгенологически в связи с появлением у больного симптомов воспалительного процесса в легких.

Ателектазы доли и всего легкого сопровождаются внезапно возникающими одышкой, цианозом, нарушением деятельности сердечно-сосудистой системы.

Рентгенологически при ателектазе отмечаются уменьшение в размере пораженного сегмента, доли или всего легкого, равномерное и интенсивное их затемнение. Остальные отделы легкого и противоположное легкое и средостение смещены в сторону ателектаза.

На рентгенограммах в прямой и боковой проекциях тень ателектаза гомогенная, с четкими контурами, а на компьютерных томограммах можно увидеть просветы бронхов.

Для окончательной постановки диагноза ателектаза необходимо бронхоскопическое исследование, которое позволит установить причину закупорки бронха и провести лечение по восстановлению его проходимости.

У больных с инфарктом легкого. осложненным пневмонией, в анамнезе учитывают наличие тромбоза вен конечностей, инфаркта миокарда, гипертонической болезни, сердечно-сосудистой недостаточности.

Инфаркт легкого начинается остро, протекает с лихорадкой, кашлем и мокротой, болью в груди, одышкой, цианозом, кровохарканьем. Процесс может локализоваться в любом отделе легкого.

Рентгенологически определяется участок уплотнения легочной ткани различных размеров и формы: округлой, треугольной, вытянутой. При этом в окружающей легочной ткани отсутствуют очаги бронхогенного обсеменения, характерные для инфильтративного туберкулеза.

Часто отмечаются рентгенологические симптомы тромбоэмболии сосудов легких в виде расширения и «обрубленности» корня и обеднения сосудистого рисунка в зоне поражения. На ЭКГ — признаки острого легочного сердца.

При осложненном течении инфарктной пневмонии происходит некротизация пораженного участка, сопровождающаяся клиническими признаками нагноительного процесса.