БРОНХИАЛЬНЫЙ СВИЩ

БРОНХИАЛЬНЫЙ СВИЩ (fistula bronchialis ) — стойкий патологический канал, посредством к-рого просвет бронхиального дерева сообщается с плевральной полостью, с поверхностью кожи грудной стенки или просветом внутреннего органа (пищевод, желудок, желчные пути и др.).

Содержание

Классификация

Различают врожденные и приобретенные Б. с. Приобретенные Б. с. подразделяют на одиночные и множественные; в каждой из этих групп могут быть свищи главного, долевого, сегментарного, субсегментарного и более мелких бронхов; последние иногда называют альвеолярными свищами. Одной из разновидностей множественных Б. с. является так наз. решетчатое легкое. Под этим термином понимают множественные бронхо-плевральные или бронхо-кожные (бронхо-торакальные) свищи на значительном по площади участке легкого или грудной стенки. В зависимости от анатомических особенностей различают бронхо-плевральные свищи, бронхокожные (или бронхо-плевро-кожные) и бронхо-органные.

Среди приобретенных Б. с. выделяют группу, являющуюся в мирное время наиболее многочисленной и имеющую наибольшее практическое значение, — послеоперационные Б. с. Последние по времени возникновения подразделяют на острые, возникающие в первые 48 час. после операции, ранние, возникающие в первые 2 нед. поздние, формирующиеся в более отдаленные сроки.

Статистика

До первой половины 20 в. сообщения о Б. с. ограничивались описанием отдельных патологоанатомических находок или казуистических наблюдений. С 40-х годов 20 в. количество наблюдений Б. с. значительно увеличилось, что связано с учащением случаев огнестрельных ранений грудной клетки и развитием хирургии легких.

Частота врожденных сообщений между трахео-бронхиальным деревом и пищеварительным трактом, по данным Поттса (W. Potts, 1959), составляет примерно 0,03% от числа всех новорожденных, причем большая часть приходится на трахео-пищеводные свищи. Бронхо-пищеводные свищи встречаются реже.

По сводной статистике А. П. Антиповой, к 1968 г. в мировой литературе описано ок. 250 наблюдений бронхо-органных свищей.

Следует иметь в виду, что все заболевания, сопровождающиеся развитием спонтанного пневмоторакса,— буллы и кисты легкого, стафилококковая деструкция легкого — фактически осложняются развитием Б. с.

Эхинококкоз печени в 0,4—1,8% осложняется развитием желчнобронхиальных свищей (Р. В. Кузнецов, 1924).

Травматические Б. с. в военное время составили 0,9% среди проникающих ранений грудной клетки (Ю. Ю. Джанелидзе), в мирное время они редки.

Наиболее часто встречающиеся послеоперационные Б. с. по данным различных авторов, наблюдаются у 2—30% больных, перенесших резекцию легкого.

Этиология

Развитие дыхательной и пищеварительной систем из общей закладки обусловливает возможность образования патологического сообщения между бронхиальным деревом и верхним отделом пищеварительного тракта. Причины образования врожденных Б. с. неясны. По всей видимости они связаны не столько с наследственными, сколько с эндо- и экзогенными факторами, влияющими на развитие плода (авитаминоз, травма, радиация и др.).

Приобретенные Б. с. могут быть следствием распада раковой опухоли, деструкции легочной ткани при специфической (туберкулез, сифилис, актиномикоз) и неспецифической инфекции (абсцесс легкого, стафилококковая деструкция легкого), а также спонтанного пневмоторакса, эхинококкоза легкого и др. Наиболее частой причиной приобретенных Б. с. являются осложнения операций на легких. На развитие послеоперационных Б. с. оказывает влияние ряд факторов: недостаточная герметичность культи бронха, воспалительнодистрофические изменения в стенке бронха, инфицирование плевральной полости, некроз ушитого края культи бронха, излишняя длина бронхиальной культи, характер и продолжительность заболевания, распространенность патологического процесса и участие в нем стенки бронха, состояние реактивности и сопротивляемости организма, сопутствующие заболевания. По мнению большинства авторов, Б. с. в 1V2 раза чаще образуются после частичных резекций легкого, чем после пульмонэктомий. В группе бронхо-органных свищей сравнительно часто встречается бронхо-нодулярный свищ, возникающий как результат патологических изменений в лимф, узлах бронхо-пульмональной группы, при к-рых некроз стенки бронха и выпадение в его просвет частиц лимф, узла приводят, с одной стороны, к образованию бронхолита (см. Бронхолитиаз ), а с другой — к образованию небольшой сообщающейся с бронхом полости.

Патологоанатомические изменения

Патологоанатомические изменения при Б. с. зависят от обширности и длительности воспалительного процесса или степени разрушения тканей другим патологическим процессом (рак, травматические повреждения и пр.) и характеризуются выраженными воспалительными изменениями с участками некроза и развитием соединительной ткани в стенке бронха.

Механизм формирования приобретенного Б. с. состоит в следующем: первоначальный дефект в стенке бронха (после травмы, несостоятельности культи бронха после операции и пр.) окружается грануляциями, цилиндрический эпителий слизистой оболочки постепенно замещается многослойным плоским, зачастую ороговевающим; в подслизистом слое происходит усиленный рост фиброзной ткани, лимфоидная инфильтрация; эпителий слизистой оболочки разрастается за пределы бронхиальной стенки и может срастаться с плеврой, кожей, стенкой пищевода или желудка и т. п. Стенки свища делаются ригидными, а в хряще бронха наступают дегенеративные изменения.

Клиническая картина

Клиническая картина при Б. с. зависит от причины его образования, анатомической характеристики, наличия сопутствующих заболеваний, состояния защитных сил организма и др.

Клиника бронхо-органных свищей определяется сообщением бронха с тем или иным внутренним органом и зависит от патоморфологических особенностей свища. При широком бронхо-пищеводном свище часто возникает кашель во время еды, иногда сопровождающийся цианозом, удушьем, в легких после еды выслушиваются влажные хрипы. Реже встречается кровохарканье, рвота с кровью, ослабление голоса. При желчно-бронхиальных свищах в мокроте определяется примесь желчи.

Клиническая картина бронхокожных (бронхо-торакальных) свищей зависит от вида (губовидный, каналовидный) и диаметра свища. Губовидные свищи чаще возникают после ранений легкого, пневмотомий, при облитерированной плевральной полости. Такие свищи небольшого диаметра, обычно не сопровождаются тяжелыми клиническими проявлениями; при свищах большого диаметра снятие окклюзионной повязки может вызвать цианоз, одышку; как только наружное отверстие свища закрывают, эти явления исчезают.

При большом диаметре свища вследствие выхождения воздуха через свищ уменьшается громкость голоса, вплоть до полной афонии. Раздражение стенок свища (холодный воздух, прикосновение зондом, одеждой) вызывает рефлекторный кашель.

Каналовидные бронхо-кожные свищи, имеющие длинный извитой ход, плохо дренируют полость, с к-рой сообщаются, что вызывает задержку гнойного отделяемого и, как следствие, явления гнойной интоксикации. На коже грудной стенки можно видеть наружное отверстие свища, обычно с разрастанием грануляций в окружности.

Клиника бронхо-плевральных (в подавляющем большинстве послеоперационных) свищей в основном зависит от сроков образования свища.

Острый культевой бронхо-плевральный свищ клинически проявляется как травматический инфицированный пневмоторакс (см.). Больной обычно находится в тяжелом состоянии, беспокоен, жалуется на боли и чувство стеснения в груди, одышку. Кожные покровы бледные, покрыты холодным липким потом. Иногда отмечается подкожная эмфизема.

Повышение температуры и изменения крови указывают на развитие острой гнойной инфекции. Дыхание затрудненное, учащенное, поверхностное; тахикардия, слабое наполнение пульса. Изнуряющий кашель, зачастую с откашливанием содержимого плевральной полости; при наличии дренажа в плевральной полости через него выделяется воздух.

Клиническое течение ранних послеоперационных Б. с. менее бурное. Температура повышается до 38—38,5°, одышка умеренная, сдвиги в гемограмме менее выражены, кашель со слизисто-гнойной или сукровичной мокротой, иногда с выделением плеврального содержимого. При введении в плевральную полость лекарственных веществ вкус и запах их больной ощущает при выдохе. Появлению ранних Б. с. обычно предшествуют другие легочно-плевральные осложнения: пневмония, эмпиема, коллапс или ателектаз легкого.

Развитие поздних послеоперационных Б. с. происходит обычно на фоне обострения дремлющей инфекции. Повышается температура, появляется мучительный кашель, боли в груди. Во время приступа кашля иногда откашливается большое количество плеврального содержимого. Интенсивность клинических проявлений при этом зависит от диаметра свища, величины остаточной полости, особенностей микрофлоры и др.

Осложнения

Врожденные бронхоорганные свищи, как правило, осложняются развитием хрон, неспецифического воспалительного процесса в легких, иногда, кроме этого, истощением.

Без лечения различные виды Б. с. ведут к развитию хрон, эмпиемы плевры, пневмонии, раневого сепсиса, легочно-сердечной недостаточности, амилоидоза внутренних органов, нередки массивные кровотечения вследствие аррозии кровеносных сосудов.

Диагноз

Диагноз Б. с. как правило, не представляет трудностей, однако для уточнения характера свища, наличия и размеров остаточной полости, степени изменения соседних органов, выявления резервных возможностей организма требуется применение ряда диагностических, в т. ч. и специальных методов исследования. Достоверными признаками Б. с. являются: 1) выхождение выдыхаемого воздуха через свищ, возможность дыхания через свищ, при закрытом рте и носе больного, афония (при бронхо-кож-ном свище); 2) рефлекторный кашель при раздражении наружного отверстия и стенок свища зондом, холодным воздухом и т. п.; 3) наличие в мокроте примеси желчи, желудочного или кишечного содержимого и т. п. (при бронхо-органных свищах); 4) выделение окрашенной мокроты при введении непосредственно в свищ или в полость, с к-рой он сообщается, красящей жидкости, напр, метиленового синего; 5) выявление свища при бронхоскопии или при торакоскопии; 6) регистрация положительного давления в плевральной полости при манометрии и невозможность ликвидировать его активной аспирацией; 7) выявление свища при бронхографии или заполнение бронхов при плевро- или фистулографии (ретроградная бронхография). Наибольшее значение в уточненной диагностике Б. с. имеет рентгенологическое и эндоскопическое исследование. Бронхоскопия (см.) показана всем больным с подозрением на Б. с. однако при этом он может быть выявлен не во всех случаях.

При бронхоскопии легко выявляются послеоперационные культевые Б.с. и свищи крупных бронхов. Такой свищ виден как темное отверстие в культе или стенке бронха с инфильтрированными или эпителизированными краями. В сомнительных случаях может быть произведено зондирование свища через бронхоскоп. Торакоскопия (см.) показана при наличии остаточной плевральной полости и при клин, признаках свища периферического бронха (альвеолярный свищ); она позволяет выявить количество свищей, их диаметр, локализацию, характер, получить представление о размерах и форме остаточной полости, ее содержимом, определить выраженность воспалительного процесса в стенках полости. При бронхоорганных свищах следует применять эндоскопическое исследование того органа, с к-рым сообщается бронх (если это, конечно, полый орган), при бронхо-пищеводных свищах — эзофагоскопию, при бронхо-желудочных — гастроскопию. Лабораторное исследование при Б. с. включает клинические и биохим, анализы крови и мочи, комплексное, особенно бактериол, исследование содержимого плевральной полости и бронхов. Необходимо также изучение состояния внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы.

Примененные диагностические методики должны дать полное представление о наличии и характере Б. с. о степени патологических изменений в организме, определить функциональные нарушения в системах организма и его резервные возможности.

Рентгенодиагностика Б. с. применяется в дополнение к клиническим методам исследования для более раннего обнаружения патологических изменений и оценки локализации, протяженности, диаметра и направления свищевого хода. Выбор методики исследования определяется типом Б. с.

1. При бронхо-кожных свищах рентгенологическое исследование начинают с обзорной рентгенографии и заканчивают искусственным контрастированием свища методом фистулографии (см.). Такую методику применяют и для диагностики бронхо-плевро-кожных свищей. В этих случаях уточняется не только наличие свища, но и размер и форма полости эмпиемы. При множественных бронхо-кожных свищах (решетчатое легкое) вместо фистулографии целесообразнее выполнять бронхографию пораженного легкого (см. Бронхография ).

2. При бронхо-плевральных свищах для определения локализации и размера свища, а также состояния бронхиального дерева прибегают к бронхографии.

Рис. 1. Бронхо-плевро-торакальный свищ после резекции верхней и средней долей правого легкого. Контрастное вещество из культей бронхов попадает в плевральную полость (бронхограмма, прямая проекция).

Рентгеновские снимки производят в разные фазы дыхания и после легкого покашливания. Исследование свища культи бронха начинают с рентгенографии, посредством к-рой уже в ближайшие дни после операции в случае применения механического шва бронха может быть обнаружено нарушение положения танталовых скрепок на культе или уменьшение их числа. В более поздние сроки может быть произведена томография (см.), а также бронхография культи бронха (рис. 1). Свищи мелких (7—8-го порядка) бронхов, иногда возникающие после резекции легких, при обычной бронхографии или плеврографии не заполняются. Выявление таких свищей возможно лишь при селективной бронхографии жидким водорастворимым контрастным веществом.

На томограммах можно обнаружить ограниченное утолщение стенки трахеи или крупного бронха, иногда с наличием светлой полосы свищевого канала. При бронхо-нодулярном свище рядом с бронхом можно выявить небольшую полость. Бронхография позволяет подтвердить наличие свища и установить состояние всего бронхиального дерева.