Рак легкого

Рак легкого (cancer pulmonis) - злокачественная опухоль, развивающаяся из покровного эпителия слизистой оболочки бронхов, альвеол и эпителия бронхиальных желез. РЛ является одним из наиболее распространенных в мире заболеваний (40 на 100 000 населения). Болеют чаще (в 10 раз) мужчины и представители городского населения. В нашей стране у мужчин рак легких занимает второе место после рака желудка, третье место у женщин после рака матки и органов пищеварения. Рак легких является главной причиной смертности мужчин среднего возраста. Ежегодно в мире от рака легких умирает около 5 млн человек. Он является наиболее частой причиной смерти больных в терапевтическом стационаре.

Неуклонный рост заболеваемости и смертности от РЛ обусловливает большую актуальность проблемы диагностики, лечения и профилактики этого заболевания, дальнейшего совершенствования медицинских и общегосударственных мер по борьбе с этим страшным недугом.

Этиология и патогенез

Этиология рака легких до настоящего времени не выяснена. Продолжается разработка вирусной теории канцерогенеза. В настоящее время вследствие бурного развития иммунологии появились данные, подтверждающие предварительные предположения о наличии при РЛ иммунологической несостоятельности между макроорганизмом и опухолью.

Возникновению рака легких способствует запыленность, загазованность атмосферы, действие канцерогенных веществ, вирусная инфекция, хронические воспалительные процессы в легких и их остаточные явления, курение, травмы, наследственность и т.д. Существуют и генетические факторы развития этой патологии, что доказано клинико-генеалогическими исследованиями.

На производственных предприятиях горнорудной, химической промышленности большую роль играют профессиональные вредности (производственный пыль, химические канцерогены, электромагнитные поля, ионизирующая радиация, загрязнение воздуха соединениями хрома, кадмия, мышьяка). Известны канцерогенными свойствами хлор-органических пестицидов, нитрозаминов, мышьяка, радуюсь, продуктов каменноугольной смолы (3,4-бензпирен). Последний проявляется в продуктах переработки различных видов топлива, в заводском дыме, в выхлопных газах автомобилей, входит в состав различных смол и сажи.

Возникновению злокачественных опухолей способствуют фотохимический и электронный смог. Фотохимический смог - смесь едких газов и аэрозолей, которая образуется без тумана в результате фотохимических реакций под воздействием солнечных лучей и проявляется в солнечные дни. Электронный смог возникает в результате работы большого количества радиостанций, радаров, телевизионных ретрансляторов. При этом создается высокая концентрация микроволн, которые вызывают опасные генетические нарушения в организме человека. Кроме этого, большую опасность представляют радионуклиды, попадающие в атмосферу при авариях на АЭС, в хранилищах ядерного топлива, во время ядерных взрывов.

Увеличение заболеваемости раком легкого неоспоримо связано с курением (активным и пассивным). При сгорании табака выделяются канцерогенные вещества (радиоактивные микроэлементы, мышьяк, 3,4-бензпирен). Известно, что в случае выжигания одной сигареты выделяется 1,4 мг бензпирену. Установлено полную зависимость между частотой рака и количеством обожженного табака. В литературе приводятся следующие данные о смертности от рака легких (на 1 млн. населения): те, которые не курят - 12,8, те, выкуривающих 0,5 пачки в сутки, - 229, 2 пачки в сутки - 264.

Сейчас известно, что люди, которые выкуривают по 20 и более сигарет в день в течение 20 и более лет, составляют группу наибольшего риска развития этого заболевания.

Важную роль в возникновении рака легких отводят хроническим воспалительным процессам в легких (пневмосклероз, хронический бронхит, бронхоэктазы).

Патогенез рака легких в настоящее время достаточно не изучен. В патогенезе опухолевого роста различают три этапа: трансформацию нормальной клетки в злокачественную, активизацию и прогрессирования опухоли.

Трансформация заключается в приобретении нормальной клетки (бронха, легкого) свойств злокачественной клетки. Трансформированные клетки долгое время могут находиться в неактивной форме. Хроническое воздействие вредных факторов, которые самостоятельно не вызывают трансформации, но стимулируют размножение клеток, приводит к тому, что опухолевые клетки, которые находились в латентном состоянии, начинают размножаться, образуя опухолевый узел. Но чаще канцерогенные факторы могут вызвать не только трансформацию, но и активизацию клеток. Следующим этапом канцерогенеза является его прогрессирование, под которым понимают стойкие качественные изменения свойств опухоли преимущественно в направлении малигнизации. В процессе канцерогенеза и прогрессии клетки теряют свою нормальную структуру и как возвращаются к эмбрионального состояния. Это явление называется анаплазии. Признаки последней наблюдаются в биохимических процессах опухолевых клеток, в их строении и функции. В процессе канцерогенеза возникает метаплазия - превращение в новые клеточные формы. Существенно влияет на образование опухоли нарушение защитной функции организма, снижение противоопухолевого иммунитета.

Рак легких может быть первичным и метастатическим.

Первичный рак возникает в легких, а затем метастазирует в другие органы.

Метастатический рак развивается вне легкими (в костях, яичниках и т.д.), а затем метастазирует в легкие.

Рак легких метастазирует лимфогенно, гематогенно, может распространяться Бронхогенная и контактно. Лимфогенно метастазы возникают в регионарных лимфатических узлах, плевре. Внелегочные метастазы поражают печень, мозг, кости, костный мозг и другие органы.

Патологическая анатомия

В основном (95%) рак возникает из эпителия бронхов и только у 5% больных - из эпителия альвеол. Чаще поражается правое легкое и опухоль локализуется в верхней части. В начале развития макроскопически рак легких является бородавчатый утолщением слизистой оболочки бронха, которое постепенно прорастает в стенку бронха, а в дальнейшем инфильтрирует легочную ткань. Вокруг опухоли обнаруживают неспецифическое воспаление, бронхоэктазии, эмфизему, ателектаз.

Классификация рака легкого

По локализации: центральный, периферических, медиастинальных, верховой, милиарный, карциноматоз.

I стадия - небольшая ограниченная опухоль, не проросла в плевру и не метастазов;

II стадия - такая же или больше опухоль, не проросла в плевру, но дает единичные метастазы в регионарные лимфатические узлы;

ИИИ стадия - опухоль проросла легкое, вросла в один из соседних органов и дает множественные метастазы в регионарные лимфатические узлы;

IV стадии - широко распространена опухоль, дает множественные регионарные или отдаленные метастазы.

Клиника

Симптоматика первичного рака легких разнообразна и главным образом зависит от локализации опухоли (центральный, периферический рак), формы ее роста (эндофитный, экзофитный), распространение и прорастания в соседние органы, метастазирование и вторичных воспалительных изменений в легких.

На начальной стадии рак легких протекает бессимптомно или клинические проявления рака легких незначительны. Рак легких часто протекает под "маской" пневмонии, бронхита, острых респираторных заболеваний, туберкулеза и т.д. поэтому распознать его сложно. Различают 3 группы симптомов, а именно: а) первичные, или местные, связанные с наличием опухоли в просвете бронха б) вторичные, связанные с врастанием опухоли в соседние органы, с метастазированием ее и появлением вторичных осложнений; в ) общие.

Наиболее характерны местные симптомы первичного рака легких. Это кашель, кровохарканье, одышка, боль в грудной клетке, их интенсивность зависит от локализации, а также величины новообразования.

Первым и постоянным симптомом рака легких является кашель. Причины его: рефлекс на раздражение слизистой оболочки бронха опухолью, прогрессирующее раздражение эндобронхиальном ткани, воспалительный процесс в бронхах и паренхиматозной ткани, скопления мокроты и экссудата в закупоренной бронха, ателектаз с вовлечением в процесс плевры и сжатием блуждающего нерва. Кроме того, кашель может быть проявлением сердечно-сосудистой и легочной недостаточности, которая развивается при тотальном поражении легких. Для начальных стадий болезни характерно сухой периодический кашель, который возникает ночью или утром, а затем постоянный. У 25% больных раком легких он изначально носит устойчивый характер и вызывается эндобронхиальном повреждением тканей. Кашель может быть надривнтим, изнурительным, иногда приступообразным и преимущественно возникает ночью.

У больных с длительным кашлевой анамнезом приобретает значение изменение характера кашля и особенно появление приступообразного надсадного, лающего кашля. Если с начала болезни жалобы на кашель предъявляют 30-40% больных, то в разгар болезни - 70-90%.

С ростом опухоли развиваются ателектаз, десквамация эпителия, снижаются защитные силы организма, присоединяется вторичная инфекция, возникают воспалительные процессы в бронхах, в паренхиме, т.е. абсцессы. Это приводит к тому, что сухой кашель переходит во влажный и выделяется тягучее мокроты слизистого характера, затем - слизисто-гнойного, а порой даже гнойного и без запаха. У большинства больных наблюдается кровохарканье, могут возникать легочные кровотечения.

Прорастания опухоли в стенку бронха, изъязвление слизистой оболочки бронха приводят к ателектаза, застоя в малом круге кровообращения, что может обусловить появление примеси крови в мокроте - сначала в небольшом количестве, по типу "малинового желе". В случае разъедания новообразованием сосуды больших размеров может возникнуть профузное кровотечение, которое заканчивается летально. Кровохарканье как ранний симптом встречается при раке легких на начальной стадии у 10-15% больных, а в поздний период - в 30-60%.

Достаточно ранним симптомом при бронхогенного рака является одышка, часто немотивированная, которая возникает еще до укупорки и носит рефлекторный характер. Прямой зависимости между одышкой и величиной анатомических изменений в легких нет. Может быть выражен ателектаз, а одышки не быть и наоборот. Усиливается одышка при ходьбе, разговора. В ее возникновении играют роль явления автоинтоксикации, нарушения бронхиальной проходимости, предшествующих проявлениям рака. Впоследствии причиной одышки могут стать ателектаз, абсцесс, вторичная пневмония, сжатия легкого экссудатом, большие метастазы в лимфатические узлы средостения. Зависимости от изменения просвета бронха одышка может то увеличиваться, то исчезать, особенно в период распада опухоли.

Боль в грудной клетке является одним из важных признаков рака. Причины появления боли - втягивание в процесс париетальной плевры, которая богата анимальной нервные диафрагмальные окончания, грудной клетки, трахеи и крупных бронхов, смещение средостения, растяжение медиастинальной плевры, реже - сосудистый диффузный спазм, который может быть обусловлен не только прорастанием опухоли, но и наличием воспалительного процесса. Локализация и характер его могут быть разными. Чаще он локализуется на больном боку или иррадиирует во вторую половину грудной клетки, носит опоясывающий характер. Боль может отдавать в плечо, шею, голову, живот, усиливается при кашле и глубоком вдохе. В большинстве случаев он постоянный, не всегда исчезает под действием обезболивающих средств. Важное диагностическое значение имеет тогда, когда опухоль еще не определяется, и, наверное, носит рефлекторный характер. Характер боли зависит от причины, которая его обусловила. Так, тупая боль бывает в случае растяжения медиастинальной плевры, колючий - чаще при поражении париетальной плевры. Особенно сильная боль наблюдается при вовлечении в процесс нервных стволов и прорастания их опухолью. Интенсивная боль характерен для рака верхушки легких. Боль в грудной клетке встречается у 70% больных.

В случае разрастания новообразования или его метастазов в средостение развивается синдром сжатия верхней полой вены. Лицо и шея больного становятся одутловатыми, набухшими, отмечается набухание яремных вен, а подкожные вены грудной клетки резко расширены. Неуклонно нарастают одышка и цианоз. Сдавления ствола шейного симпатического нерва приводит к синдрому Горнера: опускание верхнего века (птоз), сужение зрачка (миоз), сужение глазной щели, западение глазного яблока (энофтальм) на стороне поражения, расширение сосудов на соответствующем стороне головы, повышение температуры кожи. Сдавления ствола поворотного (гортанного) нерва приводит к частичной или полной потери голоса (афония), а ствола блуждающего нерва может быть причиной язвенной болезни желудка, метеоризма, а также частичной непроходимости кишечника.

Прорастания рака в пищевод сопровождается непроходимостью, дисфагией, стенозированием, появлением бронхоезофагальних свищей, прорастание в диафрагму (паралич диафрагмы, икота, боль, иррадиирующая в плечо), в перикард (боль в сердце, кровоизлияние в перикард, даже тампонада сердца).

Прорастания опухоли или ее метастазирование в плевру приводит к скоплению в плевральной полости экссудата (в большинстве случаев геморрагического характера), может быть причиной спонтанного пневмоторакса.

Прорыв через диафрагму в брюшную полость сопровождается болью в верхнем отделе живота, икотой, абсцессом печени, перитонитом.

Метастазы в позвоночник могут сжимать нервные корешки и вызывать сильную боль, как при наличии плекситы и радикулита. Часто вокруг злокачественной опухоли развивается воспалительный процесс (перифокальная пневмония), что сопровождается повышением температуры тела, усилением кашля с выделением мокроты.

В случае закупорки бронхов могут образоваться абсцессы и бронхоэктазы.

Симптомы, обусловленные общим действием опухоли на организм, разные, но чаще больные жалуются на слабость, утомляемость, потерю работоспособности, похудание. Вероятно, что все они связаны с интоксикацией организма. Кахексия при раке легких встречается нечасто. Такая ранний признак болезни, как повышение температуры тела, наблюдается в 35% случаев. Температура тела может быть от субфебрильной до гектического. Повышение ее в начале болезни может быть обусловлено эндобронхитом, затем перифокальным воспалением, позже к воспалительному процессу присоединяется нагноение. Когда образуются метастазы, температура тела вызывается распадом тканей, и в этом случае она повышается до высоких цифр, появляются проливные поты и клиника напоминает септический процесс. Под влиянием антибактериальной терапии температура тела нормализуется. Кроме того, она повышается, если присоединяется перикардит или плеврит.

Кроме похудения, повышение температуры тела, общей слабости, снижение работоспособности, под влиянием злокачественного процесса возникают глубокие нарушения обменных процессов, что приводит к нарушениям со стороны нервной и эндокринной систем.

Объективное обследование

При осмотре больного на ранних стадиях изменений не обнаруживают, но впоследствии привлекают внимание похудения, бледность кожи лица. На поздних стадиях можно отметить землисто-серый цвет кожи с цианозом губ, расширение мелких вен лица, отеки шеи, может быть выявлено расширение подкожных вен - признак коллатерального кровообращения, что указывает на повышенное давление в верхней полой вене.

Иногда наблюдается увеличение лимфоузлов, особенно над ключицей и в области прикрепления груднинно-ключично-сосцевидной мышцы.

Со стороны грудной клетки может быть западания над-и подключичных участков Туберкулез

На стороне ателектаза грудная клетка западает, а при выпотной плеврите - взрывается. Пораженная половина отстает в акте дыхания.

При перкуссии, при наличии периферического рака значительных размеров, возникает притупленный звук, иногда бывает коробочный перкуторный звук, если обтурация бронха неполная и ниже него формируется зона временной эмфиземы. Уменьшается подвижность нижнего края легких. При обтурационной ателектазе органы средостения смещаются в больную сторону, а при компрессионном - в здоровый. Аускультативно можно обнаружить различные звуковые феномены.

Дыхание может быть ослаблено, в случае распада опухоли и образования полости - бронхиальное дыхание. Свистящие хрипы, преимущественно с одной стороны, прослушиваются при неполной закупоркци средних и крупных бронхов (15-20%).

При наличии пери фокального воспаления могут выслушиваться влажные хрипы. Над участками неполного ателектаза не редкость разнообразные сухие и влажные хрипы.

У некоторых больных дыхание не прослушивается (отсутствие дыхательных шумов). Ослабленная бронхофония.

Диагностика

Диагноз РЛ устанавливают на основании комплексного клинического и лабораторно-инструментального исследования.

Для своевременной диагностики важное значение имеют ранние симптомы рака легких. Это кашель, кровохарканье, одышка, боль в грудной клетке, также общая слабость, субфебрильная температура тела, похудения.

При сборе анамнеза следует обратить внимание на перенесенные пневмонии и гриппозные состояния, а также нагноения в легких, бронхоэктазию. Следует также обратить внимание на время заболевания, так доброкачественные опухоли, туберкулез, эхинококковые абсцессы приводят к уплотнению легких и имеют длительное течение, а раковая опухоль растет быстро, хотя от появления первых признаков ее к установлению диагноза проходит от 5 до 12 мес, что связано ' связано с бессимптомным течением рака в ранний период заболевания.

В крови обнаруживается гипохромная анемия, лейкоцитоз 12-16х109 / л, СОЭ увеличена до 50-60 мм / год. Важное значение имеет исследование мокроты. При раке легких обнаруживают атипичные клетки. Поскольку на ранних стадиях рака мокроты нет, то исследуют смывы аспирационного секрета, который получают из бронхов.

Микроскопическое исследование плеврального экссудата дает 30% положительного результата.

Большая роль в диагностике рака легких отводится рентгенологическим исследованием (рентгеноскопия, рентгенография, томография, бронхография). В настоящее время широко используют пульмонографию, а при необходимости - компьютерную томографию.

Периферический рак у С3 левого легкого

Инструментальные методы обследования позволяют определить наличие опухоли, ее локализацию, особенности роста, метастазы.

Рентгенологическая картина РЛ очень разнообразна. При небольшом центральном раке опухолевый узел может быть обнаружен на фоне элементов корня. В случае полной закупорки бронха нарастает гиповентиляция доли или целого легкого, до ателектаза. В прикорневой зоне и средостении выявляются тень опухоли и увеличенные лимфоузлы. При периферического рака легких можно увидеть равномерную не очень плотную тень, иногда с неровными контурами.

Бронхография особенно информативна при диагностике центрального рака. С ее помощью можно выявить сужение бронха,

деструкцию его стенки (неравенство), разъедание контуров сужений участки бронхов и дефект наполнения.

Бронхоскопия помогает установить точный диагноз и решить вопрос о операбельность больного. Она позволяет установить локализацию опухоли, ее внешний вид, состояние стенки бронха, также взять материал для гистологического исследования. Биопсия лимфатических узлов дает положительный результат.

В зависимости от локализации опухоли, клинической и рентгенологической характеристик различают несколько клинических форм рака легких.

Центральный рак составляет более половины всех случаев заболевания раком легких. Эта форма рака возникает преимущественно в сегментарных и крупных бронхах. Особенностью этой формы рака является раннее появление симптомов болезни.

Периферический рак возникает в мелких бронхах, бронхиолах у трети больных раком легкого и распознается преимущественно на поздних стадиях заболевания. Клиническая картина обусловлена ​​прорастанием опухоли в плевру (симптоматика плеврита) или в грудную клетку (возникает болевой синдром), иногда - распадом опухоли с развитием перифокального воспаления.

Для медиастинальной формы рака характерно поражением средостения, что сопровождается повреждением поворотного, гортанного и диафрагмального нервов (охриплость, дисфония т.п.), вдавливанием пищевода, опуханием вен шеи.

При поражении верхушки легкого при сдавлении опухолью шейного и плечевого сплетений, вовлечение в процесс ключицы, ребер, позвоночника возникает боль в руке (синдром Панкоста). Кроме этого, на стороне поражения может наблюдаться сужение зрачка, глазной щели, птоз век (синдром Горнера).

Для милиарный формы рака легких характерно прорастание опухоли в сосуды, что способствует гематогенном обсеменения одной или даже обоих легких. Клинические проявления при этой форме рака легких очень выражены (одышка, кашель, сердечная и и легочная недостаточность). Первичная опухоль имеет небольшие размеры и размещена в стенке бронха. Милиарная и медиастинальной формы рака легкого встречаются реже, чем другие формы.

Лечение

Лечение заключается в хирургическом вмешательстве, химио-и лучевой терапии. Основным методом лечения является операция (за исключением мелкоклеточного рака) - резекция легкого или пневмонэктомия с удалением регионарных лимфатических узлов корня легкого и средостения, однако отдаленные последствия операции нельзя считать удовлетворительными. Поэтому, кроме хирургического вмешательства, назначают локальное лучевое лечение. С этой целью используют гамма-установки "Луч", РАД, бетатрон.

В некоторых случаях назначают химиотерапию как самостоятельный вид лечения или в комбинации с хирургической или лучевой терапией. С химиотерапевтических препаратов используют циклофосы, тиофосфамид, метотрексат, 5-фторурацил, винбластин, винкристин. Часто назначают противоопухолевые антибиотики (рубомицин, гидриамицин т.п.). Химиотерапия противопоказана при выраженном истощении организма, анемии, лейкопении, заболеваниях печени, почек, легочном кровотечении. При наличии воспалительных процессов применяют антибактериальную терапию. В комплексном лечении широко используют дезинтоксикационную, общеукрепляющее и симптоматическую терапию. Назначают комплекс витаминов (В1, В6, С), аналгезийни средства.

При выраженной одышки назначают бронхолитические препараты, кислород, сердечно-сосудистые средства.

Течение и прогноз

Продолжительность жизни больного раком легких не превышает 2-3 лет, в основном до 1 года, но есть и молниеносные его формы - 1-3 месяца. Смерть наступает вследствие интоксикации, метастазирования и осложнений. Из осложнений, прежде всего, следует выделить геморрагический плеврит, кровотечение легких, абсцесс легких, ателектаз, а также метастазирование в различные органы и ткани, преимущественно в головной мозг. Продолжительность жизни неоперированных больных не превышает 1-1,5 года.

При хирургического лечения пятилетняя выживаемость больных при I стадии составляет 70%, при II стадии - 40% и при III стадии - 15-20%.

Профилактика

Важную роль в предотвращении развития рака легких играет уменьшения загазованности атмосферного воздуха, борьба с профессиональными вредностями на промышленных предприятиях, в горнорудной промышленности, проведение санитарно-просветительной работы среди населения, особенно в борьбе с курением, выделение групп повышенного риска, в том числе и генетического.

С целью раннего выявления рака проводят массовые флюорографические обследования лиц после 40 лет. Значительный эффект дает лечение больных острыми и хронические пневмонии, их диспансеризация.

Диспансеризация

Выделяют несколько клинических диспансерных групп онкологических больных: I - больные с заболеваниями, подозрительными на злокачественные новообразования Иа - больные с предопухолевыми заболеваниями II - больные со злокачественными опухолями, которые подлежат специальному лечению; IIа - больные со злокачественными опухолями, подлежащие радикальному лечению; III - практически больные, которые вылечились от рака; IV - больные, которые подлежат оперативному лечению.

С момента выявления и подтверждения диагноза больные подлежат диспансерному учету. После радикального лечения их должны осматривать участковый врач и онколог в течение первого года не менее 4 раз (1 раз в квартал), в течение второго года - не менее 2 раз (1 раз в 6 месяцев), в последующие - 1 раз в год.

Экспертиза трудоспособности

Больных с IV стадией рака переводят на I группу инвалидности, с II-III стадиями - на II группу, после пульмоскопии - на III группу. После окончания курса лечения больные еще год неработоспособны.