Плевриты у детей

Поражение плевры (плеврит) у детей чаще сочетается с другим заболеванием - пневмонией, сепсисом, перикардитом, перитонитом, коллагенозами, ревматизмом, туберкулезом в виде осложнения или одного из проявлений последнего. Плеврит туберкулезной этиологии у детей встречается значительно реже, чем у взрослых. В частности, серозно-фиброзный плеврит почти у всех больных детей связан с неспецифической пневмонией.

У детей в подавляющем большинстве случаев наблюдается синпневмонический плеврит, т. е. протекающий одновременно с воспалением легких, и значительно реже - метапневмонический, т. е. возникающий вслед за пневмонией.

Различают 2 клинические формы плеврита: сухой (фибринозный) и экссудативный (серозный, серозно-фибринозный, фибринозно-геморрагический, фибринозно-гнойный, гнойный).

Особенностью детского возраста является большая частота гнойного плеврита: у детей До 5 лет он встречается в 2/3 всех случаев выпотного плеврита, у детей от 6 до 10 лет - в 1/4 и от 11 до 15 лет - в 1/10 случаев. Около половины всех случаев эмпиемы плевры (гнойного плеврита) приходится на детский возраст до 2 лет.

Сухой (фибринозный) плеврит возникает на фоне пневмонии. Поэтому ее симптомы в клинической картине выступают на первый план. При вовлечении в процесс плевры появляются боли в грудной клетке, иногда в животе; боли усиливаются при глубоком вдохе. Выражен навязчивый, мучительный кашель. Отмечается рефлекторное щажение больной половины грудной клетки и ее отставание, при дыхательной экскурсии. Боль ослабевает при фиксации больной стороны и усиливается при наклоне в здоровую сторону. Наряду с аускультативными признаками пневмонии выслушивается (лучше деревянным стетоскопом или непосредственно ухом) шум трения плевры по типу «хруста снега в морозную погоду». Сухой плеврит нередок при ревматизме. Тогда он сопровождается плеврокардиальными шумами, быстро исчезающими при специфической терапии.

При плеврите наддиафрагмальной локализации могут появляться боли в животе, что заставляет проводить дифференциальную диагностику с аппендицитом, холециститом.

Рентгенологически при сухом плеврите выявляются равномерное неинтенсивное понижение прозрачности Легочного поля и узкая «плевральная полоска» на периферии грудной клетки у внутренней поверхности ребер за счет наличия фибринозных наложений на плевре или тонкого слоя экссудата. Изображение плевральных наслоений не меняется ни при дыхании, ни при перемене положения тела ребенка. Чем шире «плевральная полоска», тем более понижена прозрачность легочного поля.

Рентгенологически определяется подтягивание диафрагмы (из-за неровностей, заострений на плевре, подтягивающих и фиксирующих диафрагму в момент глубокого вдоха).

К косвенным рентгенологическим признакам сухого плеврита относится ограничение дыхательной подвижности ребер и диафрагмы, обусловленное болевыми ощущениями ребенка.

Сухой плеврит, как правило, всегда рассасывается. Прогноз при нем благоприятный. Наряду с антибиотикотерапией проводят симптоматическое лечение. Движения пораженной стороны грудной клетки ограничивают, укладывая ребенка в постели на больной бок. Длительное нахождение в такой позе (свыше 4 ч) не рекомендуется; положение в постели необходимо все-таки менять. Назначают амидопирин по 0,15 г на год жизни (но не более 2,0 г в день), анальгин по 0,1 г; на год жизни (но не более 1,5 г в день), бутадиен по 0,01-0,1 г 3-4 раза в день (но не более 0,3-0,45 г в день) внутрь; внутримышечно вводят 50% раствор анальгина с 2,5% раствором пипольфена или 1% раствором димедрола по 0,1 мл (но не более 1,0 мл) на год жизни. При резком болевом приступе внутривенно инъецируют 2% раствор промедола, 2,5% раствор пипольфена и 50% раствор анальгина из расчета по 0,05 мл на год жизни (но не более 0,5 мл каждого препарата) или проводят новокаиновую блокаду межреберных нервов 1-2% раствором новокаина (не более 5- 10 мл самым старшим детям).

При сосудистой недостаточности подкожно вводят 20% раствор камфорного масла по 0,5-2,5 мл в зависимости от возраста, 10% раствор кофеин-бензоата натрия по 0,1 мл на год жизни (но не более 1,0 мл) подкожно, кордиамин по 0,05-0,1 мл на год жизни (но не более 1 мл) подкожно, 1% раствор мезатона по 0,05 мл на год жизни (но не более 0,5 мл) подкожно. При сердечной недостаточности внутривенно вводят 0,05% раствор строфантина по 0,1 мл на год жизни (но не более 0,75-1,0 мл) в 20 мл 20 % раствора глюкозы.

Из других средств применяют ацетилсалициловую кислоту (действует на слизистые оболочки, уменьшает выпот), седативные средства (бромиды, микстуру Бехтерева, корвалол, валериану, валокордин).

Экссудативный (выпотной) плеврит у детей чаще начинается остро с повышения температуры, озноба, вялости, потери аппетита, головной боли, бледности кожных покровов, короткого сухого болезненного кашля в сочетании с болями в боковой поверхности грудной клетки. Ребенок либо сидит в постели, либо лежит на больной стороне. По мере накопления экссудата развивается одышка с потерей ритма вдоха и выдоха. При акте дыхания экскурсии грудной клетки на больной стороне ослаблены, отстают от здоровой стороны. При внимательном исследовании больного можно выявить увеличение объёма пораженной половины грудной клетки, сглаженность межреберий, отечность кожи над участком поражения, утолщение кожной складки на больной стороне. Дыхание на больной стороне резко ослаблено, с бронхиальным оттенком. Голосовое дрожание также резко ослаблено.

Степень притупления легочного тона при перкуссии соответствует количеству экссудата, и при массивности выпота глухость легочного тона доходит до «бедренной тупости». Основатель московской школы педиатров Н. Ф. Филатов так описывал динамику укорочения перкуторного легочного тона при плевритах у детей: «При плеврите тупой звук появляется прежде всего в самой нижней части грудной клетки сзади и потом медленно, в течение нескольких дней, поднимается кверху; когда дойдет до половины лопатки, то переходит на переднюю поверхность груди, где его верхняя граница всегда ниже, чем на спине».

На рис. 1 графически показаны зоны грудной клетки, различающиеся по перкуторному тону. Верхняя граница экссудата (тупой легочный тон) соответствует линии Соколова - Дамуазо. Над экссудатом на стороне поражения между выпотом и позвоночником располагается треугольник Гарлянда, где при перкуссии выявляется ясный легочный тон. Между продолжением линии Соколова - Дамуазо на здоровую сторону и позвоночником располагается, треугольник Грокко-Раухфусса, где определяется притупление легочного звука. Этот треугольник, отчетливо выявляется лишь при массивных выпотах.

На верхней границе притупления можно выслушать шум трения плевры. В начале экссудации он нежный напоминает крепитирующие хрипы. По завершении экссудации в связи с развитием фибринозных спаек шум трения плевры становится грубым, хрустящим.

При рентгенологическом исследовании больного ребенка выявляется следующее. В случае небольшого количества жидкости последняя при вертикальном положении тела скапливается в заднем и наружном отделах реберно-диафрагмального синуса. При исследовании в прямой и боковой проекциях здесь определяется интенсивная треугольная тень выпота, а выше можно заметить лишь некоторое понижение прозрачности легочного поля и узкую краевую «плевральную полоску».

Очень небольшое количество жидкости можно обнаружить при перемене положения тела ребенка по признаку перемещения жидкости. При исследовании ребенка в горизонтальном положении на больном боку жидкость собирается в наружном (аксиллярном) отделе плевральной полости, и легко определяется в виде узкой продольной полосы затемнения. По мере дальнейшего накопления жидкости создается классическая рентгенологическая картина выпотного плеврита в виде, интенсивного однородного затемнения нижне-наружной части легочного поля с косой медиальной границей и со смещением средостения в противоположную (здоровую) сторону. Описанная динамика, рентгенологических признаков схематически представлена на рис. 2.

Наряду с описанным классическим выпотным плевритом у детей встречаются различные варианты плеврита, клинико-рентгенологическая симптоматика которых зависит от локализации процесса и степени поражения плевры.

Плащевидный плеврит чаще встречается у маленьких детей при неспецифических, тяжело протекающих очаговых и сливных пневмониях. Рентгенологически на фоне общего понижения прозрачности легочного поля определяется лентовидная полоса различной ширины, которая тянется вдоль внутренней поверхности ребер от верхушки до диафрагмы, заходит в междолевые щели и на диафрагмальную поверхность легкого. Плащевидные плевриты протекают тяжело, так как легкое покрывается отложениями фибрина и функция дыхания нарушается. Воспалительный процесс с медиальной плевры нередко переходит на перикард, развивается сухой или выпотной (серозно-фибринозный) перикардит. При благоприятном исходе болезни фиб-ринозные массы полностью рассасываются, прозрачность легочного поля восстанавливается, однако при обострениях воспалительного процесса возможны рецидивы плеврита.

В результате сращений между листками плевры выпот может оказаться осумкованным. Различают осумкованные реберные, междолевые, ме-диастинальные и диафрагмальные плевриты. Схематическое изображение указанных плевритов показано на рис. 3 и 4.

При экссудативном плеврите ребенок подлежит обязательной госпитализации. Назначают строгий постельный режим. С диагностической и лечебной целью при смещении средостения выполняют плевральную пункцию. Эту манипуляцию производит врач только в стационаре. Наиболее удобно положение ребенка сидя с закинутой на голову рукой. Под местной анестезией делают пункцию в области наиболее сильного укорочения перкуторного звука (как правило, в восьмом - девятом межреберье между задней подмышечной и лопаточной линией). Риск повреждения сосудов и нервов почти отсутствует, если иглу вводят в межреберье по верхнему краю нижележащего ребра. Жидкость из полости эвакуируют медленно. Полученный экссудат подвергают биохимическому, цитологическому и бактериологическому исследованию. Лечение направлено на основное заболевание.

При затянувшемся рассасывании серозного экссудата в стационаре в полость плевры вводят 20-30 мг кортизона или гидрокортизона, что ускоряет рассасывание выпота, внутрь иногда дают преднизолон по 1 мг/кг в сутки. Коротким курсом под прикрытием антибиотиков назначают гипосенсибилизирующие средства (димедрол, пипольфен, супрастин, тавегил комбинациями по 2 медикамента из расчета 1 мг/кг в сутки каждого). Ограничивают употребление жидкости и поваренной соли. Назначают ацетилсалициловую кислоту, седативные средства, полный комплекс витаминов.

Гнойный плеврит (эмпиема плевры) у детей сопровождается тяжелым состоянием, выраженной одышкой до 60-80 в минуту, сильными колебаниями температуры; до 2-3°С в течение дня или стойкой высокой лихорадкой. Пораженная сторона грудной клетки выбухает, отстает при дыхании. Данные перкуссии и аускультации совпадают с клиникой серозного плеврита, но более выражены. На больной стороне границы сердца определить не удаётся, так как сердечная тупость сливается с тупостью над легкими. Границы сердца смещаются в здоровую сторону. Тоны сердца значительно приглушены.

Выражена тахикардия; у маленьких детей отмечается эмбриокардия (сочетание тахикардии с маятникообразным ритмом, сердечных сокращений). Под влиянием интоксикации и нарушений легочной гемодинамики увеличивается печень, а иногда и селезенка. В крови выявляются нормохромная анемия, выраженный лейкоцитоз, абсолютный нейтрафилез со сдвигом влево до миелоцитов и метамиелоцитов, токсическая зернистость нейтрофилрв, СОЭ резко увеличена - до 50-80 мм в час. Для такого ребенка необходимо установить индивидуальный сестринский пост; обязательно ведение медсестрой карты тяжелобольного.

При диагнозе эмпиемы плевры удалять экссудат необходимо немедленно. Назначают диагностическую пункцию, которую производят иглой со шприцем на 20 мл. Наличие большого количества гноя и газа (свыше 300-500 мл) является показанием к дренированию плевральной полости трубкой с активной аспирацией гноя. Активный дренаж осуществляют до полной эвакуации гноя.

Более чем в 90% случаев у детей гнойный плеврит является следствием стафилококковой пневмонии. Стафилококковая пневмония в силу особых вирулентных качеств возбудителя и его способности вырабатывать ферменты протекает как деструктивный процесс в легком, за что получила название «стафилококковая деструкция». Прорыв абсцесса легкого в плевру сопровождается выходом гноя и воздуха. Это осложнение носит название пиопневмоторакса. В зависимости от того, остается ли сообщение вскрывшегося абсцесса с бронхом или оно прекращается (из-за закупорки бронха), различают пиопневмоторакс с бронхиальным свищом или без него. Особую и наиболее тяжелую форму представляет собой напряженный пиопневмоторакс .

Напряженный пиопневмоторакс развивается в тех случаях, когда в бронхе, сообщающемся со вскрывшимся в плевральную полость абсцессом, образуется клапанный механизм. Роль клапана могут выполнять фибрин, слущенный эпителий, отечная слизистая оболочка концевого бронха. В полость плевры воздух попадает на вдохе через бронхиальный свищ, на выдохе клапан закрывается, и, таким образом, происходит быстрое накопление больших количеств воздуха в плевральной полости, что создает напряжение. Детям с напряженным клапанным пиопневмотораксом необходима экстренная помощь уже в терапевтическом отделении. Производят прокол грудной стенки, толстой инъекционной иглой и переводят напряженный закрытый пиопневмоторакс в открытый. Эта несложная, но ответственная манипуляция спасает ребенку жизнь и позволяет в дальнейшем приступить к хирургическому лечению (дренированию плевральной полости) или к радикальной операций (удалению пораженного отдела легкого).

При эмпиеме плевры применяют антибиотики в высоких дозах внутримышечно, внутривенно и внутриплеврально. Пенициллин назначают по 500 000 ЕД на 1 кг массы тела в сутки, гентамицин - по 4 мг/кг в сутки внутримышечно (инъекции, делают через каждые 6 ч). Внутривенно дважды в день вводят (дозы на 1 инъекцию). цепорин - 100000 ЕД/кг, морфоциклин - 15 мг/кг, ристомицин - 30 000 ЕД/кг, тетраолеан - 25 мг/кг. В полость плевры инъецируют протеолитические ферменты (трипсин, химопсин) для разжижения гноя и облегчения его эвакуации. Способствует разжижению густого сливкообразного гноя при эмпиеме стафилокфкковой этиологии введение в плевральную полость 20 000 ед. стрептокиназы, растворенной в 20- 30 мл 1 % раствора гидрокарбоната натрия.

Иммунотерапия включает введение 2-3 доз гамма-глобулина, стафилококкового анатоксина, переливание плазмы.

Наличие одышки, дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности является показанием для кислородной терапии.

Симптоматическая терапия включает кодеин, дыхательные аналептики, сердечно-сосудистые средства.

Общеукрепляющая терапия сводится к пребыванию больного на свежем воздухе, полноценному витаминизированному питанию, УВЧ, диатермии, массажу, гимнастике, лечебной физкультуре.

Отдаленные последствия перенесённого плеврита могут выражаться межплевральными спайками, пневмосклерозом, бронхоэктазами, деформацией трудной клетки, сколиозом позвоночника, формированием хронического легочного сердца.