Глава 210. Первичная легочная гипертензия

Первичная (или идиопатическая) легочная гипертензия — нечасто встречающееся заболевание, диагностика которого основана на исключении других известных и более распространенных причин повышения давления в малом круге кровообращения. В большинстве случае первичная легочная гипертензия диагностируется у женщин в возрасте 20—40 лет, что, впрочем, не исключает более молодого или пожилого дебюта заболевания, а также развития его у мужчин. Характерным для этой патологии является наличие выраженной легочной гипертензии при отсутствии признаков паренхиматозного легочного процесса, заболеваний сердца, а также тромбоэмболии ветвей легочной артерии. Несмотря на то что ангиопульмонография и радиоизотопная сцинтиграфия легких в большинстве случаев позволяют достаточно определенно дифференцировать легочную тромбоэмболию от первичной легочной гипертензии, порой возникает необходимость морфологической верификации последней.

Патологические изменения. Патологические изменения, обнаруживаемые на аутопсии, обычно затрагивают лишь правые отделы сердца и легкие. Правое предсердие часто дилатировано, правый желудочек сердца гипертрофирован. При исследовании крупных легочных артерий выявляют атеросклеротические бляшки. В патологический процесс вовлекаются и легочные артерии малого калибра (от 40—300 мкм в диаметре) — при этом наблюдаются гипертрофия мышечного слоя, интимальная гиперплазия и фиброз. В ряде случаев обнаруживают и признаки некротизирующего легочного артериита. Помимо этого, отмечают уменьшение числа мелких артерий и легочных капилляров. По данным электронной микроскопии, наблюдается утолщение базальной мембраны альвеолярных капилляров и эндотелиальных клеток, блокада отдельных капилляров аномальными клеточными элементами. Гипертрофия медии легочных артерий мышечного типа, очевидно, является первой ответной реакцией на длительно существующую вазоконстрикцию; в последующем развиваются концентрический ламинарный (пластинчатый) интимальный фиброз и своеобразные плексиформные разрастания эндотелиальных клеток в просвете сосудов.

Клиническая первичная легочная гипертензия и рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии нередко весьма сходны, однако в последнем случае при гистологическом исследовании- выявляются организованные тромбоэмболы, частично реканализованные, с наличием внутрисосудистых фиброзных перегородок и эксцентрично расположенными участками интимального фиброза, вторичной гипертрофией медии легочных артерий мышечного типа, но отсутствуют характерные (для первичной легочной гипертензии) плексиформные изменения. Весьма близка по клиническим проявлениям к первичной легочной гипертензии и веноокклюзионная болезнь легких, диагностируемая, как правило, у новорожденных и детей младшего возраста и характеризующаяся нормальным давлением заклинивания в малом круге кровообращения. Характерными морфологическими признаками этого заболевания являются организованные тромботические массы в просвете мелких вен и венул, гипертрофия мышечного слоя проксимальных вен и вторичная гипертрофия медии легочных артериол.

Этиология. Истинная причина первичной легочной гипертензии до настоящего времени остается неизвестной и в ее происхождении предполагается участие нескольких этиологических факторов. Так, у части больных с первичной легочной гипертензией с минимальными патоморфологическими изменениями легочных сосудов ведущим патогенетическим механизмом представляется вазоконстрикция, обусловленная нейрогуморальными воздействиями. Подтверждением данной гипотезы служит обнаруживаемое в ряде случаев острое снижение сосудистого сопротивления в малом круге кровообращения при применении вазодилататоров или ингаляции кислорода. У 15—20% женщин первые симптомы первичной легочной гипертензии появляются вскоре после родов, указывая тем самым на возможный патогенетический вклад в развитие заболевания нераспознанной тромбоэмболии или эмболизации легочных сосудов амниотической жидкостью. У некоторых пациентов заболевание, возможно, является исходом недиагностированной легочной тромбоэмболии, исходящей из вен нижних конечностей и малого таза (т. е. по сути своей это постэмболическая легочная гипертензия). В 1967—1970 гг. в Европе было привлечено внимание к значительному увеличению числа случаев первичной легочной гипертензии, что связывалось с широким назначением анорексигенного препарата аминорекса фумарата (Aminorex fumarate), по своей химической структуре сходного с эфедрином. Алкалоиды растения Crotalaria, входящего в состав ряда травяных сборов, в эксперименте вызывают развитие легочной гипертензии у крыс и рассматриваются как один из потенциальных причинных факторов первичной легочной гипертензии у человека. Прием оральных контрацептивов также может иметь отношение к возникновению первичной легочной гипертензии, особенно при наличии ряда предрасполагающих факторов — системной красной волчанки, семейных случаев заболевания.

У значительного числа больных первичной легочной гипертензией дебюту заболевания предшествует появление синдрома Рейно. Подобная клиническая констелляция с учетом того факта, что синдром Рейно нередко обнаруживают при склеродермии, системной красной волчанке, ревматоидном артрите и дерматомиозите позволяет ряду авторов рассматривать первичную легочную гипертензию в кругу системных заболеваний соединительной ткани. Более того, в части случаев имеет место содружественное течение первичной легочной гипертензии и системной красной волчанки у одного больного. Существует взгляд на первичную легочную гипертензию как на врожденную патологию, однако такой характерный для синдрома Эйзенменгера признак, как тесное расположение эластических волокон в стенке лёгочной артерии, при этом заболевании отсутствует. Наконец, описаны и семейные случаи первичной легочной гипертензии. При этом в одном из исследований семейного заболевания подтверждены нарушения системы фибринолиза.

Патофизиология. В ряде работ показано, что для начальных этапов развития первичной легочной гипертензии характерна лабильность сосудистого тонуса, о чем, в частности, свидетельствуют отчетливый терапевтический эффект вазодилататоров и ингаляций кислорода. В дальнейшем же, как было показано в ходе катетеризации и манометрии сердца и магистральных сосудов, наблюдается прогрессирующее повышение легочного сосудистого сопротивления и его последующая стабилизация. В процессе эволюции первичной легочной гипертензии давление в малом круге кровообращения значительно возрастает, достигая в части случаев уровня системного артериального давления. Для этого заболевания характерны нормальное легочное давление заклинивания, нормальный или умеренно сниженный сердечный выброс и отсутствие внутрисердечного шунтирования. У большинства больных повышено среднее давление в полости правого предсердия; отчетливо возрастает амплитуда волны а при регистрации давления в полости правого предсердия, указывая на дополнительные усилия, прилагаемые этой камерой сердца для диастолического наполнения гипертрофированного правого желудочка. Результатом длительно существующей перегрузки давлением правых отделов сердца является развитие правожелудочковой декомпенсации. У части пациентов наблюдается периферический цианоз, обусловленный уменьшением сердечного выброса; гораздо реже и, как правило, на поздних стадиях течения заболевания имеет место центральный цианоз, связываемый с внутрисердечным шунтированием справа налево через незаращенное овальное отверстие. Достаточно часто, даже в отсутствие признаков право-сердечной декомпенсации, выявляется умеренная системная артериальная десатурация вследствие внутрилегочного шунтирования. В большинстве случаев при первичной легочной гипертензии функция легких не нарушена; однако нередко отмечается гипервентиляция, приводящая к гипокапнии и снижению концентрации бикарбонатов в сыворотке крови. У ряда больных снижается диффузионная способность легких для СО.