Острая пневмония

Пневмония, или воспаление легких, — общее заболевание организма с преимущественным вовлечением в воспалительный процесс респираторного отдела легких. В зависимости от распространенности воспалительного процесса, степени вовлеченности в патологический процесс легочной ткани, пневмонии делятся на крупозные и очаговые.

Крупозная пневмония.

Крупозная пневмония. Это острое инфекционное заболевание, характеризующееся поражением доли легкого или ее значительной части фиброзным воспалительным процессом. Вызывается крупозная пневмония микроорганизмом, получившим название «пневмококк». В развитии заболевания имеют значение не только сам процесс внедрения микроорганизма в легкие, действие различных токсинов пневмококка на легочную ткань, но и общее состояние организма, понижение сопротивляемости, вызванное переохлаждением, перенесенными инфекциями и другими причинами.

При крупозной пневмонии воспалительный процесс сразу поражает значительную часть легкого, развиваются рефлекторное спадение легочной ткани (ателектаз) и быстрое нарушение тока крови в легочных капиллярах. Повышается проницаемость мембран альвеол, и кровь пропотевает в альвеолы; нарушается их вентиляция атмосферным воздухом, вследствие чего не только страдают процессы насыщения крови кислородом, но и увеличивается давление крови в малом круге кровообращения.

Заболевание начинается остро: внезапно появляется озноб (часто потрясающий), который может продолжаться от нескольких минут до нескольких часов. Резко повышается температура тела, которая достигает 39—40 "С. Появляются годовная боль, резкая слабость, адинамия; пропадает аппетит. Во время озноба или через некоторое время после него возникают боли колющего характера на стороне поражения. Боль, как правило, локализуется в боковых отделах грудной клетки, связана с актом дыхания, усиливается на вдохе и при кашле. Больной занимает вынужденное положение, старается лежать на больной половине грудной клетки, чтобы ограничить дыхательные движения легких, так как боль возникает при трении друг о друга воспалительных листков плевры, вовлеченных в воспалительный процесс. Иногда боль при крупозной пневмонии может быть принята за острый аппендицит или инфаркт миокарда. Окончательный диагноз в таких случаях устанавливает врач на основании данных объективного обследования и анализа лабораторных данных.

Больной дышит поверхностно и часто, щадя пораженную сторону. В конце 1-х суток заболевания или на следующий день появляется кашель, сухой или с небольшим количеством вязкой трудноотделяемой мокроты. На 2—3-й сутки в мокроте может определяться примесь крови («ржавая мокрота»). В последующие дни мокрота становится зеленоватой, откашливается легче. Больной беспокоен, глаза его блестят, на лице заметен румянец с синюшным оттенком; причем румянец чаще определяется на стороне поражения. На губах, крыльях носа, в уголках рта появляются герпетические высыпания.

При объективном обследовании больного с острой пневмонией уже в 1-е сутки заболевания может выявиться притупление перкуторного звука с тимпатическим оттенком. На 2-е сутки заболевания выслушивается крепитация (звук, похожий на тот, что возникает, если рядом с ухом растирать пальцами волосы). В дальнейшем притупление становится более отчетливым, выслушивается бронхиальное дыхание, усиливаются бронхофония и голосовое дрожание, исчезает крепитация, возможно появление влажных мелкопузырчатых хрипов. В стадии разрешения пневмонии бронхиальное дыхание сменяется на везикулярное, перкуторный звук становится легочным, возможно вновь появление крепитации. Крупозной пневмонии зачастую сопутствует плеврит, чаще — сухой, реже — экссудативный (см. раздел «Плеврит»).

Практически всегда отмечаются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: частота пульса возрастает до 120 ударов в минуту, возможно появление систолического шума на верхушке сердца, на электрокардиограмме видны снижение интервала ST, изменение зубцов Т и уменьшение амплитуды комплекса QRS.

При крупозной пневмонии страдает также нервная система. Это выражается в возбуждении больных, появлении бессонницы, головной боли; возможно возникновение менингеальных симптомов.

Тяжелое течение заболевания приводит к изменениям со стороны желудочно-кишечного тракта: снижается аппетит; появляются тошнота, метеоризм (вздутие живота и отхождение газов), задержка стула; развиваются дистрофические изменения в печени: она увеличивается в размерах, становится болезненной; возможна желтизна кожных покровов.

Характерны изменения со стороны лабораторных показателей. В крови резко увеличивается число лейкоцитов со сдвигом формулы влево, наблюдаются моноцитоз, лимфопения, повышение СОЭ. В белковом зеркале крови отмечается увеличение грубодисперсных фракций (главным образом альфа- и бета-глобулинов), уменьшается альбумино-глобулиновый коэффициент, возрастают и другие острофазовые показатели (С-реактивный белок, сиаловые кислоты, фибриноген).

Важнейшим исследованием, способным подтвердить диагноз, является рентгенография органов грудной клетки. Рентгенологическая картина заболевания зависит от стадии процесса. Вначале появляется усиление легочного рисунка, но уже через сутки возникают очаги затемнения, которые сливаются, захватывая всю долю или отдельные сегменты легкого.

Температура держится 7—11 сут, а затем снижается.

Следует отметить, что течение крупозной пневмонии у лиц пожилого возраста, а также у больных, страдающих разными хроническими заболеваниями (опухоли различной локализации, сахарный диабет, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы и др.), как правило, отличается от картины, описанной выше. Отсутствует острое начало; температура тела может повышаться незначительно или оставаться нормальной. Меньше выражены и остальные симптомы заболевания. Это связано с тем, что у лиц с ослабленной иммунной системой организм не в состоянии адекватно реагировать на внедрение микроорганизмов. Зачастую в таких случаях течение пневмонии приобретает затяжной характер и возможен переход ее в хроническую форму. Наиболее тяжело протекают крупозные пневмонии, поражающие верхушки легких, или мигрирующие пневмонии, которые последовательно захватывают различные отделы легких.

Лечение крупозной пневмонии проводят в стационарных условиях. Однако в случае легкого течения заболевания врач может принять решение об амбулаторном ведении пациента, хотя такие случаи, скорее, являются исключением, нежели правилом.

Затяжное течение пневмонии и переход заболевания в хроническую форму нередко обусловлены неумелым использованием антибиотиков при самолечении, а также поздним обращением больных к врачу. В разгар болезни показан строгай постельный режим.

Диета соответствует диетическому столу № 15: она должна быть механически и химически щадящей с ограничением количества соли и достаточным количеством витаминов, особенно А и С. С исчезновением или значительным уменьшением явлений интоксикации (главным образом снижение температуры или ее нормализация) расширяют режим двигательной активности, и больной может быть переведен на общую диету. Что касается объемов потребляемой жидкости, то при отсутствии признаков сердечной недостаточности и после совета с врачом показаны обильное теплое питье в виде витаминных напитков, морсов (особенно полезен клюквенный морс), горячее молоко, чай с медом или малиной.

Необходимо как можно чаще проветривать помещение, в котором находится больной, предварительно удалив его оттуда или хорошо закрыв одеялом. Следует чаще менять постельное и нательное белье, особенно при повышенной потливости. Один раз в сутки необходимо проводить влажную уборку помещения, желательно с дезинфицирующими растворами. Больному нужно выделить отдельную посуду; с ним должен быть ограничен контакт, особенно детей и стариков. Необходим тщательный уход за кожей больного (протирание влажным полотенцем или камфорным спиртом). При появлении одышки больного обязательно следует уложить, приподняв верхнюю часть туловища. В период выздоровления показаны прогулки на свежем воздухе. После снижения температуры целесообразно использовать банки, горчичники, перцовый пластырь, дыхательную гимнастику, физиотерапевтические процедуры. Все эти мероприятия способствуют активации защитных сил организма, а следовательно, и выздоровлению.

Среди медикаментозных препаратов, использующихся при лечении пневмонии, важное место занимает антибиотикотерапия.

Применение антибиотиков должно быть в соответствии с рекомендациями врача; только он может определить необходимый антибиотик, его дозу и длительность приема. Самостоятельный выбор антибиотика или выбор его в соответствии с рекомендациями лиц без медицинского образования категорически противопоказан. В таких случаях возможны завышение его дозы или недостаточный прием, а также неверно определены сроки антибиотикотерапии. После назначения врачом курса приема антибиотиков ни в коем случае нельзя самостоятельно прекращать лечение (даже в том случае, если у больного нормализовалась температура и субъективно он чувствует себя лучше). Раннее прекращение лечения может спровоцировать повторное обострение заболевания либо переход его в затяжное или хроническое течение. Выбор антибиотиков целесообразно проводить после посева мокроты и определения чувствительности микроорганизмов к ним. Однако проведение таких исследований доступно не всем лечебным учреждениям. В таких случаях назначают антибиотики широкого спектра действия (пенициллин, метициллин, оксациллин, ампициллин, цефа-мизин, цепорин и др.). Одновременно с антибиотиками рекомендуется применять сульфаниламиды (сульфадимезин, норсульфазол, сульфадиметоксин).

Эффективность антибиотиков и сульфаниламидов при пневмониях, как правило? выявляется к концу 1-х суток лечения, не позже 3 сут их применения. После этого срока при отсутствии терапевтического эффекта назначенный препарат следует заменить другим. Но и в случае положительного эффекта врач может принять решение о замене одного препарата на другой через 6—9 сут после его назначения.

При выраженном кашле, когда он носит сухой и мучительный характер, назначают противокашлевые препараты. Необходимо использование средств, разжижающих мокроту и способствующих ее отхождению (бромгексин, бисаловон, йодистый калий, настойка термопсиса, алтейный корень и др.). При нарушении функции сердечно-сосудистой системы назначают сердечные гликозиды (строфантин, корглюкон, целанид и др.); возможно использование средств, поддерживающих тонус и артериальное давление (кордиамин, кофеин, мезатон, норадреналин).

Эффективно использование ингаляций с увлажненным кислородом; возможны ингаляции с бронхорасширяющими, отхаркивающими и разжижающими мокроту средствами. Назначают различные физиотерапевтические методы: круговые банки, аппликации парафина, озокерита, диадинамик и др.

Выписанные из стационара в период клинического выздоровления лица, перенесшие острую пневмонию, должны быть взяты под диспансерное наблюдение. Для проведения реабилитации их можно направлять в местные санатории.

Прогноз при крупозной пневмонии зависит от своевременности и полноценности проводимой терапии. В большинстве случаев заболевание заканчивается полным выздоровлением.

Однако прогноз остается серьезным при тяжелых, распространенных пневмониях, а также при пневмониях, осложненных дыхательной и сердечной недостаточностью, при пневмониях у больных с тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы и других органов. Смертность от крупозной пневмонии в таких случаях остается высокой.

Очаговая пневмония.

Очаговая пневмония. Это заболевание включает разнообразные по этиологии, патогенезу и клинике воспалительные изменения легочной ткани. Общим признаком очаговой пневмонии, отличающим ее от крупозной, является ограниченность воспалительного процесса пределами доли, сегмента или аци-нуса. Очаговая пневмония возникает как осложнение острых или хронических воспалений верхних дыхательных путей и бронхов, однако может развиваться и как самостоятельное заболевание.

Существенная роль в развитии заболевания принадлежит не только проникновению микроорганизмов в легочную ткань, но и закупорке слизью мелких бронхов с последующим спадением легочной ткани. Важное значение имеют состояние макроорганизма и его иммунологические особенности. Пожилой возраст, переутомление, наличие других заболеваний внутренних органов, особенно хронических заболеваний легких (пневмосклероз, хронический обструктивный и необструктивный бронхит, эмфизема легких и др.), а также переохлаждение предрасполагают к развитию очаговой пневмонии.

Заболевание может начинаться ознобом, но не столь выраженным, как при крупозной пневмонии. Температура тела повышается до 38.0—39.5 "С, реже — выше. Появляется или усиливается кашель (сухой либо со слизисто-гнойной мокротой). Возможны боли в грудной клетке при кашле и на выдохе. При сливной очаговой пневмонии состояние ухудшается; появляются выраженная одышка, синюшность кожных покровов; наблюдается укорочение легочного звука; дыхание может быть усиленным везикулярным с очагами бронхиального; выслушиваются очаги мелко- и среднепузырчатых хрипов. Часто наблюдается стертость клинических признаков пневмонии. Нередки такие случаи, когда больные острой пневмонией выявляются при проведении профилактических флюорографических исследований у лиц, которые считают себя практически здоровыми либо переносят «на ногах» острое респираторное заболевание. Лабораторные изменения при очаговой пневмонии те же, что и при крупозной; однако их выраженность, как правило, меньше. Так же как при крупозной пневмонии, важнейшее значение в диагностике заболевания принадлежит рентгенологическому исследованию. На рентгенограмме можно выявить дольковые, сегментарные или субсегментарные тени, усиление легочного рисунка.

Клиническая картина заболевания, его тяжесть, характер течения, а также сопутствующие лабораторные и рентгенологические изменения во многом зависят от тех факторов, которыми вызвана острая пневмония, а также от наличия сопутствующих заболеваний у пациента. Например, пневмонии, вызванные вирусами, протекают более тяжело и сопровождаются вторичным инфицированием легочной ткани микроорганизмами. Особенно тяжело протекают пневмонии, вызванные вирусом гриппа с явлениями кровоизлияния (геморрагические пневмонии) в легочную ткань. Пневмонии, вызванные стафилококком, как правило, осложняются образованием абсцессов в легких. У больных, страдающих вирусными пневмониями, вызванными вирусом орнитоза, который передают птицы, возможно увеличение печени и селезенки.

Принципы лечения острой пневмонии те же, что и при крупозной пневмонии. Однако следует учитывать тот факт, что очаговые пневмонии, как правило, протекают легче и их лечение можно проводить в амбулаторных условиях.

Прогноз при острой очаговой пневмонии благоприятный. Заболевание при правильном и своевременно начатом лечении заканчивается выздоровлением.