АНТИКАНЦЕР.РУ

Доброкачественные опухоли

Доброкачественные опухоли легких относятся к редким заболеваниям. Среди первично зарегистрированных онкологических больных доброкачественные опухоли встречаются менее чем у 1%.

Различают два типа доброкачественных опухолей легких - эпителиального (аденомы) и мезенхимального (соединительнотканного) происхождения. Чаще всего встречаются аденомы, которые составляют около 45% всех доброкачественных опухолей легких. Эти опухоли появляются в основном в крупных бронхах, растут медленно и закрывают их просвет. Почти в половине наблюдений аденомы обнаруживаются в главном бронхе. Развиваясь в крупном бронхе, они могут расти в сторону легочной ткани и оставляют бронх проходимым. Оставаясь морфологически доброкачественными опухолями, аденомы иногда клинически ведут себя как злокачественные: приобретают инфильтративный рост, рецидивируют после удаления и даже метастазируют. Метастазирующие формы аденом отмечаются в 5 - 10%. Большинство клиницистов делят аденомы на три группы: карциноидные, цилиндромы и мукоэпидермоидные. Наиболее неблагоприятный прогноз имеют цилиндромы. Два других типа аденом (карциноидные и мукоэпидермоидные) отличаются медленным ростом и редко метастазируют, а больные с метастазами иногда живут десятки лет.

Гораздо большее разнообразие отмечается в группе неэпителиальных (мезенхимальных) доброкачественных опухолей легкого. Это хондромы, липомы, фибромы, невриномы, гемангиомы, остеомы, тератомы. Среди них чаще всего встречаются гамартомы (хондромы). Они составляют в среднем 30% доброкачественных опухолей легкого. Если аденомы располагаются в центральных участках бронхиального дерева, то гамартомы выявляются в периферических отделах легкого. Остальные мезенхимальные доброкачественные опухоли легких более редки. Эти опухоли растут из разнообразных элементов легочной ткани и главным образом из стенок бронхов. Относительно редко встречающиеся кисты легкого к истинным опухолям относить нельзя.

Клиника

Периферические доброкачественные опухоли обычно ничем себя не проявляют и обнаруживаются при профилактическом рентгенологическом исследовании или флюорографии. Опухоли крупных бронхов вызывают кашель.

Кровохарканье и обтурационный пневмонит. Анамнез в таких случаях длительный - несколько месяцев и даже лет.

Диагностика

Доброкачественные опухоли, растущие в просвет бронха, рентгенологически проявляются ателектазом сегмента или доли легкого. Важным методом диагностики таких опухолей является бронхоскопия с биопсией. Но для остальных опухолей, растущих в сторону легкого, основным методом распознавания остается рентгенологический метод. Периферические опухоли на рентгенограммах имеют, как правило, шаровидную форму. Размеры их редко превышают 3 - 4 см. Дифференциальная диагностика шаровидных образований в легких весьма трудна. Сходную картину могут иметь периферический рак легкого, туберкулемы (казеомы), неспецифические шаровидные пневмонии. Доброкачественные опухоли, в отличие от перечисленных заболеваний на снимках, особенно на томограммах, имеют более четкие границы, плотные, иногда с тонким ободком просветления - признаком экспансивного роста (оттеснение здоровых тканей легкого) (рис. 61).

Лечение

Ввиду больших трудностей дифференциальной диагностики небольших по размеру патологических шаровидных образований в легких и опасности вовремя не распознать периферический рак легкого приходится прибегать к диагностическим операциям. Обычно производят клиновидную резекцию легкого со срочным гистологическим исследованием удаленной опухоли. При абсолютной уверенности в доброкачественности процесса допустима энуклеация опухоли. При поражении крупных бронхов с ателектазом сегмента или доли и необратимыми изменениями в паренхиме приходится прибегать к резекции легкого разного объема в зависимости от степени его поражения. Иногда удается сохранить целую долю легкого с помощью бронхопластических операций. При этом необходим срочный гистологический контроль линии резекции бронха. Отдаленные результаты радикального хирургического лечения доброкачественных опухолей легкого хорошие.

Прогноз благоприятный.

Злокачественные опухоли

Рак легкого - опухоль эпителиального происхождения, развивающаяся в слизистой оболочке бронха, бронхиол и слизистых бронхиальных желез.

Рис. 61-1. Хондрогамартома верхней доли левого легкого. а - прямая рентгенограмма; б - боковая рентгенограмма (хорошо виден светлый ободок вокруг опухоли.

Заболеваемость населения раком легкого за последние 50 лет резко возросла во многих странах. Легкие - орган, через который происходит постоянный и интенсивный контакт организма с внешней средой. И от особенностей внешней среды во многом зависят состояние этого органа и судьба всего организма. Рост заболеваемости населения раком легкого связан с курением сигарет и с ухудшающейся гигиеной дыхания современного человека, главным образом из-за нарастающего загрязнения вдыхаемого воздуха, особенно в больших городах. Высокая злокачественность рака легкого объясняется особенностями легкого как органа, богато снабженного кровеносными и лимфатическими сосудами, имеющего все условия для раннего и интенсивного лимфогенного и гематогенного метастазирования.

В промышленно развитых странах в структуре онкологической заболеваемости рак легкого занимает первое место. Самая высокая смертность от рака легкого зарегистрирована в Великобритании, Финляндии, Австрии, Голландии, Бельгии. В этих странах от рака легкого умирает на 100 ООО населения от 40 до 70 человек в год. В США смертность от рака легкого стоит на втором месте после смертности от рака молочной железы. В СССР, по данным 1974 г. на 100 000 населения показатель заболеваемости раком легкого составляет 24, 5. Чем больше плотность населения, тем заболеваемость выше. Она максимальна в Эстонской ССР - 36, 5 на 100 000 населения. Латвийской ССР - 34, 8 и Литовской ССР - 27, 3. Минимальная заболеваемость раком легкого отмечена в Таджикистане - 6, 3 на 100 000 населения.

В СССР по заболеваемости рак легкого стоит на 4-м месте после рака желудка, матки и кожи. Соотношение заболевших мужчин и женщин составляет приблизительно 8:1. Это различие с годами неуклонно сокращается, хотя заболеваемость растет и среди мужчин и среди женщин.

Рис. 61-2. продолжение. в - томограмма через опухоль с четкой и ровной границей тени.

Этиология и патогенез

Источниками загрязнения воздуха являются отопительные системы, выхлопные газы автомобилей, пыль асфальтированных дорог, выброс химических продуктов производственными предприятиями в воздух. Высока заболеваемость раком легкого у работников шахт и рудников, асбестовых предприятий. В патогенезе рака легкого имеет большое значение угнетение процессов самоочищения бронхов. Оно связано с функцией мерцательного эпителия, выталкивающего в сторону трахеи мельчайшие твердые частицы. Это сопровождается перистальтикой мелких бронхов, отделением слизи и удалением вместе с ней попавших на слизистую оболочку вредных веществ или разрушение их лейкоцитами. Процессы самоочищения легких угнетаются, если воздух, поступающий в бронхи, имеют постоянную температуру и влажность. Процессы самоочищения более выражены, если в течение суток воздух поступает то влажный, то сухой, то теплый, то холодный. Физическая нагрузка на свежем воздухе улучшает процессы самоочищения легких. Их нарушение способствует задержке (депонированию) взвешенных частиц канцерогенов в легких. Это поддерживает хронические воспалительные процессы в бронхах. Возрастные изменения сопровождаются метаплазией цилиндрического мерцательного эпителия бронхов в неактивный плоский эпителий, атрофией гладкой мускулатуры бронхов, заменой эластической соединительной ткани грубой волокнистой, жировым перерождением и запустеванием лимфатических и кровеносных сосудов в стенке бронхов.

В эксперименте на животных рак легкого удалось вызвать путем вдыхания мельчайшей пыли с адсорбированными на ней химическими канцерогенами или с радиоактивными веществами. Наблюдения под микроскопом за судьбой пылинок, несущих на себе химические канцерогены и радиоактивные вещества, показали, что развитию рака легких предшествует образование вокруг пылинок, отложившихся на стенке бронха, очагов хронического воспаления с избыточной клеточной пролиферацией и атипией эпителия, т. е. предрака. Присутствие в очаге хронического воспаления канцерогенов создает условия для взаимодействия их со структурными элементами клеток, опухолевой трансформации последних.

Курение способствует насыщению вдыхаемого воздуха вредными для легкого и организма в целом химическими продуктами. Заболеваемость раком легкого более чем в 20 раз выше у длительно курящих по две пачки сигарет в день, чем у некурящих (рис. 62). Во вдыхаемом табачном дыме содержатся канцерогенные вещества, с помощью которых легко вызываются злокачественные опухоли у экспериментальных животных. Много и длительно курящие люди страдают хроническим трахеобронхитом с появлением атипии в клетках эпителия. У прекративших курение восстанавливаются нормальные структурные соотношения в тканях и клетках эпителия бронхов.

Предраковые заболевания легких

Учение о предраке легкого разработано еще недостаточно. Нет единого мнения о том, какие заболевания следует относить в группу предраковых.

Большую роль в подготовке слизистой оболочки бронхов к развитию злокачественной опухоли играют хронические воспалительные процессы, сопровождающиеся образованием очагов избыточной клеточной пролиферации с атипией эпителия. При тщательном изучении состояния слизистой оболочки бронхов у лиц, длительно страдавших хроническими воспалительными заболеваниями легких, нередко обнаруживаются начальные признаки рака легкого.

У больных раком легкого очень часто в слизистой оболочке бронхов выявляют отчетливые признаки хронического воспаления и пневмосклероз. При туберкулезе в бронхах также развиваются неспецифические изменения, характерные для хронического воспаления. Поэтому благоприятным фоном для развития рака легкого может быть не только хронический рецидивирующий бронхит, пневмофиброзы, но и туберкулез легких. Наряду с ростом заболеваемости раком легкого растет заболеваемость хроническим бронхитом и пневмонией.

Больных с хроническим воспалением бронхов и легких, в мокроте которых найдены атипические клетки, необходимо брать на специальный учет и регулярно 1 - 2 раза в год проводить бронхологическое и рентгенологическое обследование для своевременного выявления рака легкого.

Рис. 62. Смертность от рака легкого в зависимости от числа выкуренных в день сигарет (по Е. Хаммонду и Д. Хорну). а - некурящие; б - курящие 1/2 пачки; в - курящие 1/2 - 1 пачку; г - курящие 1 - 2 пачки; д - курящие более 2 пачек.

Профилактика

Пути профилактики рака легкого более или менее ясны. Устранение причин, ведущих к нарушению гигиены дыхания, способно сохранить человеку здоровье. Все, что ведет к развитию хронических воспалительных заболеваний легких, содействует и развитию рака. Основой профилактики является борьба за чистый воздух и стимуляция процессов самоочищения бронхов от пыли и канцерогенов. Профилактика рака легкого имеет три направления: 1) индустриальное: удаление от жилых массивов отопительных систем и промышленных предприятий, строительство городов и жилых кварталов с учетом максимального проветривания улиц, создание двигателей внутреннего сгорания с оптимальной утилизацией вредных газов, совершенствование технологии на производстве (исключением контакта работающего человека с вредными веществами); 2) гигиеническое: контроль за гигиеной дыхания человека в быту и на производстве, за предельно допустимыми концентрациями вредных примесей в воздухе, создание очистных сооружений и контроль за их работой; 3) клиническое; учёт, выявление, своевременное лечение больных с хроническими воспалительными заболеваниями легких.

Патологическая анатомия

Рак развивается из метаплазированного эпителия бронхов и бронхиальных желез, иногда на фоне рубцовой ткани легочной паренхимы и в очагах пневмосклероза. Развитие рака из респираторного эпителия легкого не доказано.

Существует три гистологических типа рака легкого: железистый, плоскоклеточный и недифференцированный. Среди больных, оперированных по поводу рака легкого, чаще встречается плоскоклеточный рак (60%), недифференцированный рак наблюдается в 30%, а железистый - в 10% случаев. Эти три формы очень важно выделять, так как они характеризуют разные биологические типы заболевания, отличающиеся друг от друга не только клиническими симптомами, но и методами лечения и прогнозом.

1. Плоскоклеточный рак: плоскоклеточный рак с ороговением (высокодифференцированный); плоскоклеточный рак без ороговения (умеренно дифференцированный); плоскоклеточный мал о дифференцированный рак. 2. Железистый рак: аденокарцинома легкого; малодифференцированный железистый рак. 3. Недифференцированный рак: а) крупноклеточный; б) мелкоклеточный (овсяноклеточный).

Предполагают, что плоскоклеточный рак развивается из покровного эпителия при метаплазии цилиндрического эпителия в плоский, железистый рак возникает из клеток эпителия бронхиальных желез. В каждом случае заболевания, раком легкого следует стараться добиваться точного морфологического подтверждения диагноза.

Независимо от гистологического строения рак несколько чаще развивается в правом легком (51, 4%) и реже - в левом (48, 6%). А. И. Савицкий объяснил это несколько большим объемом правого легкого, чем левого. Чаще поражаются верхние доли (60%) и реже - нижние.

Рис. 63. Макроскопическая картина центрального рака верхней доли левого легкого. Развилка главного бронха слева. Слева неизмененное устье нижнедолевого бронха. В центре - просвет рассеченного верхнедолевого бронха экзофитной опухолью.

Различают центральный й периферический рак легкого (рис. 63). Центральный рак развивается в крупных бронхах (главном, долевом, сегментарном), а периферический рак возникает в субсегментарных бронхах и бронхиолах (в периферических отделах легких). По данным Онкологического научного центра, 40% опухолей легкого имеют периферическое и 60% - центральное расположение. Однако следует предположить, что периферических опухолей, вероятно, больше, так как, начав расти из мелкого бронха в прикорневой зоне, такая опухоль рано вовлекает в процесс крупный бронх и проявляется симптомами центрального рака. По типу роста опухоли делят на экзофитные (эндобронхиальные), когда опухоль растет в просвет бронха, и эндофитные (экзобронхиальные), когда опухоль растет в сторону легочной паренхимы. Нередко встречаются промежуточные формы роста.

Рак легкого относится к злокачественным опухолям, метастазирующим рано и разнообразно. Метастазы возникают лимфогенным и гематогенным путем (рис. 64). Различают три лимфатических барьера на пути оттока лимфы из легкого: пульмональные лимфатические узлы, расположенные в толще легкого по ходу бронхов и сосудов; бронхопульмональные, расположенные в основании долей легкого, и трахеобронхиальные, расположенные вокруг бифуркации трахеи; их три группы: бифуркационные узлы, расположенные под бифуркацией трахеи, правые и левые трахеобронхиальные узлы, расположенные в углах над правым и левым главным бронхом, у места отхождения их от трахеи. Эти три лифатических барьера удаляют во время радикальной операции как регионарные зоны метастазирования.

Кроме того, обнаружены характерные пути оттока лимфы из каждой доли легкого. Из верхней доли, особенно справа, лимфа оттекает, минуя бифуркационную группу лимфатических узлов непосредственно в верхние правые и левые трахеобронхиальные узлы. Из нижней и средней доли легкого отток лимфы происходит через бифуркационные лимфатические узлы. Поэтому при раке верхней доли правого легкого лобэктомия (резекция доли) оказывается вполне радикальной операцией. В остальных же случаях необходимо удалять бифуркационную группу лимфатических узлов.

Плоскоклеточный рак метастазирует преимущественно лимфогенно. Аденокарцинома и недифференцированный рак, кроме лимфогенного метастазирования, проявляют большую склонность метастазировать гематогенно в отдаленные органы. Метастазы в печень определяются у 42, 9% больных, в легкие - у 24, 8%, в мозг - у 21, 1%, в почки - у 16, 5%, в кости - у 13, 5%, в надпочечники и другие органы - у 12, 8%. Отдаленные метастазы обычно бывают множественными. Нередко рост метастазов обгоняет рост первичной опухоли.

Рис. 64. Схема расположения лимфатических узлов корня легкого: 1 - пульмональные лимфатические узлы; 2 - бронхопульмональные лимфатические узлы; 3 - трахео-бронхиальные лимфатические узлы; 4 - бифуркационные лимфатические узлы; 5 - паратрахеальные лимфатические узлы.

Классификация рака легкого по стадиям

Стадия I. Небольшая ограниченная опухоль крупного бронха эндо- или перибронхиальной формы роста, а также небольшая опухоль мелких и мельчайших бронхов без поражения плевры и признаков метастазирования.

Стадия II. Такая же опухоль, как в I стадии, или больших размеров, но без прорастания плевральных листков при наличии одиночных метастазов в ближайших регионарных лимфатических узлах.

Стадия III. Опухоль, вышедшая за пределы легкого, врастающая в один из соседних органов (перикард, грудную стенку, диафрагму) при наличии множественных метастазов в регионарных лимфатических узлах.

Стадия IV. Опухоль с обширным распространением на грудную стенку, средостение, диафрагму, с диссеминацией по плевре, с обширными регионарными или отдаленными метастазами.

Классификация рака легкого по системе TNM

Т - первичная опухоль.

Т0 - нет признаков первичной опухоли.

T1S - неинвазивный (внутриэпителиальный) рак.

Т1 - опухоль размером 3 см или меньше по наибольшему диаметру, окруженная тканью легкого или висцеральной плеврой и без признаков поражения бронхиального дерева проксимальнее долевого бронха при бронхоскопии.

Т2 - опухоль, размер которой по наибольшему диаметру превышает 3 см, или опухоль любого размера, вызывающая ателектаз, обтурационный пневмонит или распространяющаяся на область корня. При бронхоскопии проксимальное распространение видимой опухоли не должно переходить границу 2 см дистальнее карины. Ателектаз или обтурационный пневмонит должен охватывать не все легкое, выпота не должно быть.

Т3 - опухоль любого размера с прямым распространением на прилежащие органы (диафрагма, грудная стенка, средостение). При бронхоскопии граница опухоли определяется на расстоянии менее 2 см дистальнее карины или опухоли вызывает ателектаз или обтурационный пневмонит всего легкого или имеется плевральный выпот.

ТХ - диагноз подтвержден цитологическим исследованием мокроты, но опухоль не обнаруживается рентгенологически или бронхоскопически или не доступна выявлению (методы обследования не могут быть применены).

N - регионарные лимфатические узлы.

N0 - нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 - признаки поражения перибронхиальных и (или) гомолатеральных лимфатических узлов корня, включая прямое распространение первичной опухоли.

N2 - признаки поражения лимфатических узлов средостения.

NX - минимальный комплекс методов обследования не может быть применен для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

М - отдаленные метастазы.

М0 - нет признаков отдаленных метастазов.

M1 - признаки отдаленных метастазов.

Клиника

Клиническая картина рака легкого весьма разнообразна. Она зависит от калибра пораженного бронха, стадии заболевания, анатомического типа роста опухоли, гистологического строения ее и предшествующих раку заболеваний легкого. А. И. Савицкий предложил клинико-анатомическую классификацию рака легкого, которая широко используется в клинической практике.

A. Центральный рак: эндобронхиальный, перибронхиальный, разветвленный.

Б. Периферический рак: шаровидный, пневмониеподобный, рак верхушки легкого (Пенкоста).

B. Атипические формы (в зависимости от особенностей метастазирования): медиастинальная, карциноматоз легкого, костная, мозговая, сердечно-сосудистая, желудочно-кишечная, печеночная.

При раке легкого различают местные симптомы, обусловленные изменениями в легком и бронхах или метастазами в органах, и общие симптомы, появляющиеся в результате воздействия опухоли, метастазов и вторичных воспалительных явлений на организм в целом. Для каждой из трех анатомо-клинических форм характерна особая клиническая картина.

Центральный рак легкого проявляется нарушением бронхиальной проходимости. Самым первым и наиболее ранним симптомом центрального рака является кашель. Постоянное покашливание может приступообразно усиливаться вплоть до тяжелого, не приносящего облегчения надсадного кашля с одышкой, цианозом. Многие курильщики и лица, страдающие хроническими легочными заболеваниями, привыкли к кашлю. В таких случаях следует обращать внимание на изменение характера кашля и мокроты, а также все прочие симптомы.

Кашель более выражен при эндобронхиальном росте опухоли, когда опухоль, выступающая в просвет бронха, раздражает слизистую оболочку как инородное тело, вызывает спазм бронхов и желание откашляться. При перибронхиальном росте опухоли кашель обычно появляется позднее. Слизисто-гнойной мокроты обычно бывает немного.

При распаде опухоли примешиваются прожилки крови. Кровохарканье - второй важный симптом центрального рака легкого. Он проявляется приблизительно у 40% больных. Кровохарканье может быть выражено по-разному (от микроскопических проявлений до тяжелого легочного кровотечения). Если привычный кашель не вызывает большой тревоги у больных, то появление крови в мокроте пугает и заставляет немедленно обратиться к врачу.

Третьим симптомом рака легкого, встречающимся у 70% больных, являются боли в грудной клетке. Чаще всего боли обусловлены поражением плевры (прорастание ее опухолью или в связи с ателектазом и неспецифическим плевритом). Боли не всегда бывают на стороне поражения.

Четвертый симптом центрального рака легкого - повышение температуры тела. Этот симптом развивается в связи с закупоркой бронха опухолью или слизистой пробкой и появлением воспаления в невентилируемой части легкого. Развивается так называемый обтурационный пневмонит. От неспецифической острой пневмонии он отличается относительной быстротечностью и упорными рецидивами. Пневмонии обычно протекают дольше. При обтурационном пневмоните рецидивы связаны с задержкой мокроты, периодически закрывающей суженный просвет бронха. После отхождения при кашле слизистой пробки и частичного восстановления вентиляции легкого состояние больного быстро улучшается.

При периферическом раке легкого симптоматика скудна, пока опухоль не достигает больших размеров. Когда периферический рак прорастает в крупный бронх, могут появиться симптомы, характерные для центрального рака легкого. При поражении плевры возникают боли. При редкой форме рака верхушки легкого, описанной Пенкостом, уже в ранних стадиях появляются симптомы, указывающие на прорастание грудной стенки. В этом случае у больного появляются боли в верхнем плечевом поясе и нарушение чувствительности, поражение плечевого сплетения и симптом Горнера. Кроме того, синдром

Пенкоста включает и определяемую рентгенологически деструкцию I ребра.

Атипические формы рака легкого возникают в случаях, когда вся клиническая картина обусловлена метастазами, а первичный очаг в легком доступными диагностическими методами выявить не удается. Иногда его не удается обнаружить даже на вскрытии. В случае метастазирования в лимфатические узлы средостения развивается синдром сдавления верхней полой вены. Лицо и шея больного становятся одутловатыми, отечными, а подкожные вены грудной клетки резко расширены. Неуклонно нарастает одышка, цианоз лица.

При множественных очаговых метастазах в легких первичный очаг обычно выявить невозможно. Клинически это проявляется одышкой вследствие поражения большой дыхательной поверхности легких. Такая атипическая клинико-анатомическая форма рака называется первичным карцинозом легких.

Гистологическое строение рака легкого влияет на клиническую картину. При плоскоклеточном раке легкого течение заболевания более медленное, метастазирование преимущественно лимфогенное. Этот тип опухоли встречается чаще у курильщиков - пожилых мужчин. Для первично-множественного железистого рака легкого (бронхиоло-альвеолярная гистологическая форма) характерен кашель с обильной слизистой пенистой мокротой и одышкой.

Мелкоклеточный недифференцированный рак легкого - самая злокачественная опухоль. При этом гистологическом типе рака чаще всего отмечаются атипические клинико-анатомические формы. Встречается он в основном в молодом возрасте. Как правило, отмечается множественное гематогенное метастазирование, а сроки жизни больных после подтверждения диагноза не превышают полгода.

В клинической картине запущенного рака независимо от гистологического строения преобладают общесоматические симптомы. Появляются резкая общая слабость, боли в связи с прорастанием грудной стенки и одышка в связи с метастазами в кости. выпотом в плевральной полости.

Метастазирование в кости приводит к патологическим переломам, в головной мозг - к симптомам поражения центральной нервной системы. Метастазы в печень дают характерную картину поражения печени (см. соответствующие главы специальной части).

Рис. 65-1. Рентгенограммы грудной клетки при центральном раке верхней доли правого легкого. а - прямая проекция; уменьшение размеров правого легочного поля, высокое стояние диафрагмы, расширение тени верхних отделов средостения вправо; б - боковая проекция: снижение прозрачности и уменьшение размеров верхней доли в связи с ателектазом.

Рис. 65-2. продолжение. в - томограмма через бронхиальное дерево: уплотнение корня верхней доли, коническое сужение просвета верхнедолевого бронха.

Длительность проявления заболевания в анамнезе у больных раком легкого может быть небольшая (при низкодифференцированной форме опухоли). Продолжительный анамнез (до года) характерен для высокодифференцированного рака.

Внешний осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация больного на ранних стадиях заболевания не выявляют никакой патологии. При осмотре в более поздних стадиях рака в случае ателектаза можно отметить западение грудной стенки и надключичной области. При аускультации можно выслушать самые разнообразные звуковые феномены, начиная от амфорического дыхания при стенозе бронха и кончая полным отсутствием дыхательных звуков в зоне ателектаза. В зоне массивной периферической опухоли или ателектаза определяется притупление перкуторного звука. Но иногда при обтурационной эмфиземе, когда воздух входит в пораженный сегмент или долю легкого, а при выходе пораженный бронх блокируется густой мокротой, можно определить характерный коробочный звук. На стороне ателектаза обычно уменьшаются дыхательные экскурсии диафрагмы.

Диагностика

В диагностике рака легкого правильная оценка симптоматики имеет первостепенное значение. Повторяющиеся кратковременные подъемы температуры с кашлем, выделением мокроты, болью в груди и кровохарканьем, особенно у курильщика, - классическая картина рака легкого. Диагностика трудна на всех стадиях развития опухоли. В раннем периоде симптомов очень мало, в поздних стадиях рака наслаиваются воспалительные явления, маскирующие основное заболевание.

Диагноз рака легкого ставится на основании комплексного клинического, рентгенологического, эндоскопического и цитологического обследования.

Рис. 66. Рентгенограммы грудной клетки при периферическом раке верхней доли правого легкого. а - прямая проекция; округлая тень в верхнем легочном поле справа с неровным полициклическим контуром, уплотнение правого корня; б - боковая проекция: округлая тень в заднем сегменте верхней доли

Рентгенологическая картина рака легкого отличается многообразием. При небольшом центральном раке опухолевый узел чаще всего не удается увидеть на фоне элементов корня легкого. Поэтому рентгенологи пользуются косвенными функциональными пробами. Нарушение проходимости бронхов изменяет нормальные экскурсии органов при дыхании. При быстром резком вдохе заметно толчкообразное смещение сердечно-сосудистой тени в сторону поражения (положительный симптом Гольцкнехта - Якобсона).

При полной закупорке бронха нарастает гиповентиляция доли или целого легкого вплоть до ателектаза. В более поздних стадиях в прикорневой зоне и средостении выявляется тень опухоли и увеличенных лимфатических узлов (рис. 65).

При периферическим раке определяется круглая тень в легком (рис. 66). Тень узла равномерна, не очень плотна, имеет ровные, иногда слегка бугристые очертания. Нередко можно заметить, особенно. на томограммах, слабо выраженную тень, уходящую от узла в окружающую легочную ткань, чаще в сторону корня легкого. Это - рост опухоли за пределы узла. В центре периферической опухоли иногда можно отметить распад. Полость обычно имеет неровные очертания и толстые стенки. Гораздо труднее рентгенологически диагностировать небольшие опухоли. Большие периферические опухоли, достигающие нескольких сантиметров в диаметре, обычно имеют все характерные черты рака с метастазами в лимфатические узлы корня легкого. Обследование начинается с обзорных рентгенограмм в двух проекциях, далее следует томография. Более точные сведения дают пневмомедиастинум и томография в плоскости бронхов. В некоторых случаях прибегают к бронхо- и ангиографии.

Обязательным методом диагностики при раке легкого является бронхологическое обследование больного. Оно включает эндоскопический осмотр бронхов, получение материала для цитологического и гистологического исследования (отпечатки с поверхности опухоли, биопсия, зондирование бронхов). Бронхоскопия более эффективна при центральном раке. При периферическом раке процент морфологической (чаще цитологической) верификации диагноза составляет около 60 - 70. В настоящее время широко применяется диагностическая пункция периферических образований под рентгенологическим контролем. Отрицательные данные этого исследования не исключают рак.

При экзофитном росте опухоли в просвет бронха вдается синюшного цвета, легко кровоточащее образование (рис. 67). При эндофитном типе роста стенка бронха утолщена, груба, без характерного рисунка, без видимых хрящевых колец. Просвет бронха сужен. Это прямые бронхоскопические признаки рака. Косвенные признаки рака - сглаженность межкольцевых промежутков бронхов, неподвижность их, бледность и сужение бронха. Опухоль в этих случаях не видна.

При раке можно широко использовать хирургические методы диагностики - биопсию подозрительных на метастазы узлов над ключицей, медиастиноскопию (рис. 68). Среди морфологических методов цитологическое исследование мокроты имеет большое значение. Однако положительное заключение при раке легкого удается получить только в 30 - 50% наблюдений, чаще при центральной форме. Мокроту необходимо исследовать повторно не менее 5 раз. В случаях неясности клинической картины и подозрении на рак, исчерпав все диагностические методы, прибегают к диагностической торакотомии. Однако и во время операции не всегда можно определить характер патологического процесса. Рак на фоне хронической пневмонии иногда обнаруживается только при гистологическом исследовании удаленного препарата.

Прежде чем решать вопрос о лечении рака легкого, необходимо провести тщательную оценку состояния больного в целом и определить функции отдельных жизненно важных физиологических систем. В комплексе методов функционального обследования больного большое значение имеет бронхоспирометрия. Изучение дыхательной полноценности каждого легкого в отдельности позволяет выявить людей, которые не смогут перенести удаление легкого или даже его доли с опухолью. Оставшееся легкое не обеспечит функцию внешнего дыхания, и от операции приходится отказаться.

Ведущее перспективное значение в диагностике рака легкого в настоящее время имеет профилактическая флюорография грудной клетки. Сравнение результатов лечения группы больных раком легкого, самостоятельно обратившихся к врачу, имея симптомы заболевания, с группой больных, у которых рак легкого обнаружен при профилактическом обследовании, показало, что операбельность и пятилетняя выживаемость почти в 2 раза выше у последних.

Дифференциальная диагностика. Дифференциальная диагностика рака легкого часто затруднительна ввиду сопутствующих раку неспецифических и специфических воспалительных заболеваний легкого. При центральном раке легкого наибольшую сложность представляет дифференциальная диагностика с хронической пневмонией. Клиническое проявление этих двух заболеваний очень сходно. В период между обострениями больные чувствуют себя хорошо. При раке это бывает реже. Для хронической пневмонии характерно сморщивание части легкого, а тень опухолевого узла не определяется. Пораженными оказываются сразу несколько бронхов, и отмечается их сближение. Просвет их часто сохранен. Томографически определяется симптом культи или ампутации бронха. Особенно подозрительны на рак сегментарные и долевые ателектазы на фоне совершенно здоровой легочной ткани. В случаях малейшего сомнения в диагнозе рекомендуется прибегать к бронхоскопии.

При периферическом раке круглая тень в легком может быть симптомом множества заболеваний. Чаще всего периферический рак легкого дифференцируют с туберкулезом, доброкачественной опухолью, эхинококкозом легкого, кистой и очаговой пневмонией. Всякое неизвестное шаровидное образование в легком должно подвергаться тотальной биопсии ввиду большой опасности пропустить рак легкого. Отказываться от операции, продолжая наблюдать за больным, и обследовать его допустимо только при большом риске торакотомии у пожилых больных и при тяжелых сопутствующих соматических заболеваниях.

Лечение

Радикально излечить рак легкого можно только с применением хирургического вмешательства либо как самостоятельного метода, либо в сочетании с облучением. При раке легкого следует прежде всего ставить вопрос о возможности хирургической операции. К сожалению, большинство больных раком легкого оказываются неоперабельными уже при первом обращении к врачу. Среди первично зарегистрированных больных раком радикальную резекцию легкого можно выполнить только у 10 - 13%. Показания к операции строятся на оценке распространенности опухолевого процесса и общего состояния больного. Необходимо выяснить функциональные возможности жизненно важных органов, стадию заболевания и локализацию первичной опухоли, исключить отдаленные метастазы, определить гистологическое строение опухоли и степень дифференцировки ее клеточных элементов.

Рис. 67. Фибробронхоскопическая картина. а - главные бронхи и карина бифуркации трахеи в норме; б - аденома верхнедолевого бронха слева; видна межбронхиальная шпора и передне зональный бронх; опухоль с гладкой белесоватой поверхностью и широким основанием выступает в просвет; в - рак верхнедолевого бронха справа; со стороны междолевой шпоры в просвет выступает бугристая экзофитная опухоль.

Рис. 68. Вид темного антрокотичного лимфатического узла с метастазом в нижнем полюсе при медиастиноскопии.

Противопоказания к хирургическому лечению при раке легкого: 1) множественные морфологически подтвержденные метастазы в лимфатические узлы средостения; 2) отдаленные метастазы; 3) поражение плевры с выпотом; 4) синдром верхней полой вены или парез возвратного нерва; 5) мелкоклеточный низко дифференцированный рак (за исключением I - II стадий заболевания); резекция легкого при этой форме опухоли не имеет преимуществ перед консервативными методами лечения. Относительным противопоказанием к операции является прорастание опухоли в соседние органы (грудную стенку, диафрагму, трахею, перикард). При ограниченных поражениях и высоко-дифференцированных формах рака комбинированные резекции легкого оправданы. Паллиативные операции показаны при легочном кровотечении и иногда при сопутствующих нагноениях, мешающих проведению лучевой терапии. Значительная часть больных раком легкого не оперируется по совокупности отягчающих обстоятельств. Это лица преклонного возраста, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и низкими функциональными показателями дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

При раке показано удаление всего легкого или его долей. Меньший объем резекции недостаточно радикален и допустим только при низких функциональных возможностях легких у пожилых больных. Лобэктомию применяют при периферическом или экзофитном центральном раке, исходящем из сегментарного бронха без метастазов в трахеобронхиальные и бронхо-пульмональные лимфатические узлы. При нижних лобэктомиях необходимо удаление бифуркационных лимфатических узлов. После пневмонэктомии трудоспособность у лиц, занятых физическим трудом, резко снижается.

Рис. 69. Схема полей облучения первичного очага опухоли, средостения и надключичных зон при центральном раке легкого (по X. Куттигу).

Первую успешную резекцию легкого при раке выполнил американец Е. А. Грэхем в 1933 г. У нас в стране хирургическое лечение рака легких первыми предприняли А. В. Вишневский, Л. К. Богуш, Ф. Г. Углов.

Перед операцией больной должен пройти терапевтическую подготовку. Нарушенное общее состояние больного (температура, слабость) не всегда говорит об иноперабельности. С помощью интенсивной предоперационной подготовки можно ликвидировать сопутствующие опухоли воспалительные осложнения и повысить функциональные возможности организма.

Самые частые осложнения в послеоперационном периоде - сердечно-сосудистая и легочная недостаточность. На втором месте - гнойные осложнения и несостоятельность швов бронха. Послеоперационная летальность при лобэктомиях составляет в среднем 3 - 5%, при пневмонэктомиях - 10 - 12%.

Необходимость предоперационного облучения больных раком легкого (суммарная доза 4000 - 4500 рад) в настоящее время подвергается сомнению. Некоторые считают ее показанной при III стадии опухоли на грани резектабельности. После операции лучевая терапия применяется обычно при сомнениях в радикальности вмешательства и при мелкоклеточном низкодифференцированном раке, если диагноз установлен только при гистологическом исследовании удаленной опухоли.

Лучевая терапия широко используется при лечении рака легкого у больных, не подлежащих хирургическому лечению, и при рецидивах опухоли после радикальной операции. Противопоказанием для этого вида лечения служат генерализация опухоли, выраженное кровохарканье, значительные вторичные нагноения, специфический плеврит, сопутствующие заболевания внутренних органов с выраженным нарушением их функции. Лучевая терапия при раке легкого может проводиться по радикальной и паллиативной программе. Радикальная (лучевая) терапия проводится при противопоказаниях к операции и удовлетворительном состоянии больных с небольшими опухолями I - III стадии. Паллиативное лучевое лечение показано при III и IV стадиях опухоли у больных с синдромом сдавления верхней полой вены или с болевым синдромом, обычно связанным с поражением костей. Чаще всего облучение проводят с разных полей. Ежедневная очаговая доза - 180 - 200 рад. Облучение проводят 5 раз в неделю. Суммарная очаговая доза составляет 6000 - 7000 рад. Иногда проводят облучение расщепленным курсом. После половинной дозы облучения (3000 рад) делается перерыв на 3 - 4 нед. При такой методике более полно повреждаются разные клоны клеток опухоли. Облучению подлежат зона первичного очага, корня легкого, средостения и надключичная зона на шее (рис. 69). В случаях высокой радиочувствительности опухоли можно добиться полной регрессии первичного очага, получить хороший симптоматический эффект и значительно продлить жизнь больному (рис. 70).

В случаях распространенного плоскоклеточного или железистого рака легкого, когда нельзя исключить наличие субклинических метастазов, рационально сочетать облучение с химиотерапией. При этом интенсивное воздействие на первичный очаг сопровождается системным цитостатическим и пермиссивным эффектом (усиление повреждающего действия телегамматерапии на опухоль). Чаще всего комбинируют облучение с химиотерапией циклофосфаном и 5-фторурацилом. Циклофосфан применяют на протяжении всего курса облучения по 1 г внутривенно раз в неделю (суммарная доза 5 - 6 г). 5-Фторурацил вводят по 0, 25 г ежедневно за 30 - 40 мин до облучения. Суммарная доза препарата 4 - 5 г.

При синдроме верхней полой вены срочная лучевая терапия в сочетании с повторными курсами химиотерапии значительно продляет жизнь больным.

Особенно оправдано химиолучевое лечение при мелкоклеточном (овсяноклеточном) низкодифференцированном раке легкого. В этом случае оно проводится и во II - III стадии заболевания. Разработана оптимальная схема лучевого и лекарственного воздействия при этой форме рака легкого (табл. 11).

Таблица 11 Схема интенсивной химиолучевой терапии мелкоклеточного рака легкого

Примечание. Облучение провидится в режиме 200 рад ежедневно в течение 5 дней. В последующем назначается поддерживающая терапия циклофосфаном внутривенно по 500 мг/м2 в течение месяца с чередованием курсов через месяц.

Рис. 70-1. Эффект лучевой терапии при периферическом раке верхушечного сегмента верхней доли левого легкого. Рентгенограмма: а - прямая и б - боковая до лечения.

Рис. 70-2, продолжение. в и г - соответственно через 2 мес. после телегамматерапии по радикальной программе

Рис. 71-1. Эффект полихимиотерапии при недифференцированном раке переднего сегмента верхней доли левого легкого. Рентгенограмма: а - прямая и б - боковая до лечения.

Рис. 71-2, продолжение. в и г - соответственно через 6 мес. после повторных курсов лекарственного лечения (цюслофосфан, метотрексат, нитрозометил мочевина, винкристин).

Лекарственную терапию рака легкого в качестве самостоятельного метода применяют у больных с противопоказаниями к операции и лучевому лечению, а также в IV стадии заболевания и при рецидивах и метастазах опухоли. Применяют нитрозометилмочевину, циклофосфан, тиофосфамид и 5-фторурацил. Наиболее эффективно одновременное применение препаратов с разным механизмом действия. Лечение этими препаратами может вызвать ряд осложнений и нежелательных побочных явлений (выпадение волос, тромбо- и лейкопения, тошнота).

При лечении мелкоклеточного недифференцированного рака легкого у больных можно иногда добиться уменьшения или временного исчезновения опухоли и существенно продлить жизнь (рис. 71). При поражении опухолью плевры независимо от гистологической формы показаны повторные пункции плевральной полости с возможно полным удалением выпота и введением тиофосфамида в разовых дозах 30 - 40 мг.

Прогноз

Нелеченые больные после установления диагноза живут в среднем год. После радикальной операции более 5 лет живет приблизительно каждый третий больной. Рецидивы и метастазы обычно выявляются в первые два года после хирургического лечения. Прогноз в значительной мере зависит от стадии заболевания. Пятилетняя выживаемость после операции по поводу I стадии рака легкого достигает 60 - 70%, II стадии - 30 - 40%, III стадии - 10 - 15%. Средняя выживаемость больных мелкоклеточным низкодифференцированным раком легкого составляет всего 6 мес, но с помощью химиотерапии в сочетании с облучением в трети наблюдений удается продлить жизнь до 1,5 - лет.