Симптомы

Нарушения ритма дыхания

Нарушения ритма дыхания характеризуются появлением пауз в ды­хании, сопровождающихся изменением амплитуды дыхательных дви­жений.

Периодическое дыхание развивается при недостаточном снабжении организма (или только мозга) кислородом и при нарушении выведе­ния из организма углекислоты. Следствием нарушения газообмена тка­ней мозга является уменьшение возбудимости дыхательного центра.

При постепенном угнетении функции дыхательного центра возникает чередование учащенного дыхания с последующим урежением его и удлинением фазы вдоха или выдоха.

Расстройства ритма дыхания могут вызвать:

1) накопление в крови недоокисленных продуктов обмена; явления гипоксии (кислородного голодания) дыхательных центров мозга, обусловленные острыми нару­шениями кровообращения, интоксикациями (тяжелые заболевания пе­чени, почек, сахарный диабет, отравления);

2) реактивно-воспалительный отек клеток ретикулярной формации (черепно-мозговая травма, сдавление стволовой части головного мозга);

3) поражение дыхатель­ного центра вирусной инфекцией (энцефалит и др.);

4) нарушение кровообращения в стволовой части мозга, где расположен дыхатель­ный центр (спазм сосудов мозга, тромбоэмболии, кровоизлияния).

Наиболее часто возникает периодическое дыхание типа Чейн-Стокса и Биота. В дальнейшем при нарушениях ритма дыхания может раз­виться паралич дыхательного центра с угрозой для жизни.

Дыхание Биота

Характеризуется значительным урежением дыхания. При этом в дыхании через определенные промежутки времени наступают паузы длительностью от нескольких секунд до полуминуты. Дыхание Биота чаще всего встречается при заболеваниях центральной нервной систе­мы, сопровождающихся понижением возбудимости дыхательного центра вследствие первичного его поражения вирусной инфекцией (энцефа- ломиелиты стволовой локализации). Дыхание Биота может развиться на фоне коматозного состояния, обусловленного менинго-энцефалитом (воспаление оболочек и вещества мозга). Нередко дыхание Биота отмечается при туберкулезном менингите.

Дыхание Чейн-Стокса

Характеризуется волнообразным нарастанием и уменьшением амп­литуды и частоты дыхательных движений и наличием пауз в дыхании между этими волнами. После паузы длительностью несколько секунд следуют редкие дыхательные движения, сначала поверхностные, затем углубляющиеся и учащающиеся; достигнув максимальной силы, ды­хательные движения становятся менее глубокими и уряжаются, а пос­ле паузы учащаются вновь. Дыхание Чейн-Стокса отмечается обычно при понижении возбудимости дыхательного центра (при поражении центральной нервной системы, расстройствах кровообращения в ство­ле головного мозга, при отравлениях).

К числу эндогенных (внутренних) интоксикаций, нарушающих ритм дыхания, относится уремическая и диабетическая кома. Дыхание Чейн-Стокса может развиваться при отравлениях веществами, угнета­ющими дыхательный центр (опиаты, тяжелая интоксикация этило­вым алкоголем, ацетоном, барбитуратами и другими веществами); при резком повышении внутричерепного давления (травма головного моз­га, сдавление ствола головного мозга опухолью). Развивающаяся пато­логия может завершиться параличом дыхательного центра; аритмичес­кое дыхание становится редким (8—6 дыханий в минуту), глубоким, а затем останавливается. Позже происходит паралич сосудодвигательного центра.

Дыхание Куссмауля

Особый характер дыхания с очень глубокими дыхательными раз- махами, сопровождающегося шумами. Встречается при различных ко­матозных состояниях (печеночная, диабетическая, уремическая кома). Дыхание Куссмауля на фоне выраженных явлений эксикоза харак­терно для диабетической комы (но чаще бывает дыхание Чейн-Стокса). В этих случаях кожа у больных сухая, собранная в складку, расправля­ется с трудом, могут наблюдаться расчесы с трофическими изменени­ями кожи на нижних конечностях. Отмечаются гипотония глазных яб­лок, запах ацетона изо рта.

Неотложная помощь. При появлении нарушений ритма дыхания на фоне тяжелого астматического статуса вводят бронхолитические сред­ства: 0,5—0,75 мл раствора адреналина подкожно, или 1 мл эфедрина с 1 мл раствора атропина подкожно, внутримышечно 10 мл раствора эуфиллина. Вводят также противогистаминные препараты (по 1 мл раствора димедрола, супрастина или пипольфена внутримышечно). Одновременно по показаниям вводят сердечные средства. Одновремен­но используют препараты, стимулирующие функцию дыхательного центра (1 мл лобелии или цититон подкожно). При нарастающих явле­ниях дыхательной недостаточности повторно вводят 2—4 мл кордиами­на внутримышечно или 2 мл камфоры. При необходимости производят искусственное дыхание.

Назначение опиатов противопоказано вследствие возможности угне­тения дыхательного центра. Оксигенотерапию применяют с большой осторожностью, так как подобные больные плохо переносят кислород.

Мероприятия по стимуляции дыхания при отравлениях наркотика­ми и другими угнетающими дыхание веществами (см. Отравления) на­правлены на поддержание полноценного внешнего дыхания (с приме­нением оксигенотерапии) и нормализацию функций сердечнососудистой системы. Таков же характер симптоматической терапии при периодическом дыхании у больных с заболеваниями нервной системы. При диабетической и уремической коме проводят неспецифическую дезинтоксикационную терапию, коррекцию электролитных сдвигов и нарушений кислотно-щелочного равновесия.

При диабетической коме вводят одновременно внутривенно и под­кожно по 40—50 единиц инсулина, и через 1—1,5 часа капельно внут­ривенно, подкожно или в клизме вводят 5%-ный раствор глюкозы. Подкожные инъекции 25—50 единиц инсулина проводят каждые 2— 4 часа, пока больной не придет в сознание. Одновременно с первой инъекцией инсулина назначают внутривенное или подкожное капель­ное введение изотонического раствора хлорида натрия в количестве до 1-3 л.

В случае развития уремической комы необходимо внутривенное или ректальное капельное введение 5%-ного раствора глюкозы в количе­стве 250 мл вместе с 250 мл 5%-ного раствора гидрокарбоната натрия. При интенсивной рвоте внутривенно вводят 10 мл раствора хлорида натрия.

Для возбуждения дыхательного центра при комах вводят 2—3 мл кордиамина или 1—3 мл раствора коразола внутримышечно.

Срочная помощь. Пока больному оказывается неотложная помощь необходимо срочно вызвать «Скорую помощь». Больные диабетичес­кой комой подлежат экстренной госпитализации специальным транс­портом. Больные с остро развившейся уремией должны направляться в учреждения, в которых имеются возможности для проведения гемоди­ализа. Больных хроническими заболеваниями почек направляют в те­рапевтические отделения больницы.

НАРУШЕНИЯ ГЛУБИНЫ ДЫХАНИЯ

■ Тахипноэ

Характеризуется частым и поверхностным дыханием и приводит к гиповентиляции и функциональной недостаточности внешнего дыха­ния. Тахипноэ развивается в результате нарушений газового обмена с накоплением в крови углекислоты и уменьшением содержания кисло­рода. При этом отмечается снижение порога раздражения нервнорефлекторного аппарата в легочных альвеолах, что обусловливает тормо­жение вдоха при неполном расправлении альвеол и уменьшает ампли­туду дыхательных движений. Развивающееся при этом компенсаторное учащение дыхания не может ликвидировать возникающую в связи с уменьшением глубины его недостаточность дыхания.

Тахипноэ могут вызывать следующие причины: 1) обширные по­ражения органов дыхания воспалительного и невоспалительного про­исхождения (острые пневмонии, экссудативный плеврит, спонтанный пневмоторакс, диффузный пневмосклероз легких), которые приводят к выключению из дыхательной функции значительной части легкого; 2) тромбоэмболия легочной артерии; 3) заболевания органов крово­обращения, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения; 4) резкая анемия (малокровие); 5) лихорадочные заболевания, протека­ющие с повышенной температурой и явлениями интоксикации; 6) торпидная фаза шока; 7) неврологические заболевания, приводящие к повышению внутричерепного давления; 8) истерия, сопровождающаяся частым поверхностным дыханием («дыхание охотничьей собаки»).

Очень часто при тахипноэ дыхание углубляется; такое дыхание рассматривается как одышка. Обширная группа заболеваний, при ко­торых развивается тахипноэ, переходящее в одышку, характеризуется специфическими клиническими проявлениями с наличием у каждого из этих заболеваний ведущих симптомов (цианоз, кашель, кровохар­канье и др.), которые освещаются в соответствующих разделах спра­вочника.

■ Брадипноэ

Характеризуется урежением дыхания до 10—12 в минуту. Может вызываться угнетением функции дыхательного центра или понижением его возбудимости.

Причины возникновения брадипноэ:

1) тяжелые заболевания го­ловного мозга и его оболочек (нарушение церебрального кровообраще­ния; отек мозга; повышение внутричерепного давления в связи с на­личием опухоли, абсцесса мозга, травмы головного мозга; первичное поражение дыхательного центра инфекцией — энцефаломиелиты ство­ловой локализации);

2) интоксикации (уремия, печеночная кома, ин­фекционные заболевания, отравления морфином, барбитуратами, ал­коголем);

3) затруднения поступления воздуха в легкие (препятствия в верхних дыхательных путях или их сужение).

Неотложная помощь. Неотложная помощь в таких случаях склады­вается из комплекса лечебных мероприятий, направленных на основ­ное заболевание, что в свою очередь ведет к устранению биохимичес­ких сдвигов и нарушений тканевого обмена.

Для регуляции дыхания и сердечной деятельности можно исполь­зовать лекарственные средства, перечисленные в разделе выше.

Срочная помощь. Вопрос о вызове «скорой помощи» и госпитализа­ция больных с нарушениями глубины и частоты дыхания решается в зависимости от их общего состояния и характера заболевания, вызвав­шего нарушения дыхания.

НАРУШЕНИЯ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ

Стенотическое дыхание у детей может возникать при сужении гор­тани или трахеи, чаще всего при различных формах крупа, а также при отеке гортани, попадании инородных тел в гортань и трахею.

Круп характеризуется сиплым, иногда афоническим голосом, гру­бым или лающим кашлем, стенотическим (редким, глубоким, шум­ным) дыханием и развивается при дифтерии (истинный круп), грип­пе, острых катарах верхних дыхательных путей, кори, скарлатине, ветряной оспе, молочнице.

Крупом чаще всего болеют дети от 1 года до 3—4 лет в осенние и весенние месяцы. В патогенезе стенотического дыхания, возникающего при крупе различной этиологии, основную роль играет рефлекторный спазм мышц гортани, выражающийся в смыкании истинных и лож­ных голосовых связок.

В развитии крупа имеется 3 стадии:

I — катаральная (крупозного кашля),

II — стенотическая

III — асфиктическая.

Дифтерийный круп. Чаще встречается у детей в возрасте от 1 года до 3 лет. Наиболее характерными симптомами являются: осиплость го­лоса, переходящая в афонию, грубый (лающий) кашель, стенотическое дыхание (шумное дыхание, инспираторное втяжение податливых мест грудной клетки, напряжение неподатливых мест грудной клетки, на­пряжение вспомогательной мускулатуры). Эти симптомы возникают постепенно, в течение 1—3 дней.

При переходе в асфиктическую стадию (сужение верхних дыха­тельных путей и резкое ослабление дыхания) нарастают беспокой­ство, резкая общая слабость, общий цианоз, появляется холодный пот, падает температура ниже нормы, снижается чувствительность, больной теряет сознание.

Круп при гриппе и острых катарах верхних дыхательных путей. Одно из частых и нередко начальных проявлений этих заболеваний (при остром катаре круп протекает легче, чем при гриппе). Круп развивает­ся внезапно, чаще ночью, с приступа лающего кашля и затрудненного дыхания. Характерная особенность крупа при этих заболеваниях — ко­лебание степени тяжести состояния: улучшение в утренние часы и ухудшение в вечерние и ночные. Во время приступа ребенок испуган, мечется; быстро развивается цианоз носогубного треугольника. Голос бывает хриплым или сипловатым, но при крике всегда слышны звон­кие нотки. Кашель, в отличие от дифтерийного крупа, к концу пер­вых суток становится влажным.

При остром катаре верхних дыхательных путей остро развившееся стенотическое дыхание исчезает через несколько часов после приме­нения тепловых процедур. При гриппе круп протекает значительно тяжелее, внезапно развившиеся явления стеноза иногда могут в тече­ние нескольких часов так прогрессировать, что приходится прибегать к трахеотомии. При острых респираторных инфекциях круп может ре­цидивировать (возвращаться). Диагностическое значение имеют и дру­гие симптомы: выраженная интоксикация, высокая температура, го­ловная боль, носовые кровотечения, значительная гиперемия зева и «зернистость» его, глухие тоны сердца, слабый, нередко замедленный пульс.

Грипп нередко осложняется пневмонией, которая способствует бо­лее тяжелому и продолжительному течению крупа.

Круп при кори. У больного корью круп может развиться в период начала заболевания и в период пигментации. При раннем коревом кру­пе тяжелого стеноза не наблюдается, и к моменту появления сыпи он значительно ослабевает. Более тяжело протекает поздний коревой круп, проявляющийся в период пигментации (вследствие язвенно-некротического и гнойного процесса в гортани). В результате снижения сопро­тивляемости организма легко может присоединиться дифтерийная ин­фекция. Поэтому, если не представляется возможным исключить присое­динение дифтерийной инфекции к кори, больному ребенку следует вводить противодифтерийную сыворотку.

■ Отек гортани

При остром отеке гортани ребенка, вызванном ожогом (щелочью или другими веществами), стеноз развивается в течение нескольких часов после ожога. Отек гортани может развиться на почве аллергии при сывороточной болезни; он протекает очень тяжело (иногда прихо­дится прибегать к трахеостомии — рассечению трахеи, чтобы вставить в отверстие трубку для дыхания).

Особенности. У детей раннего возраста нередко принимают за круп приступ бронхиальной астмы, затрудненное дыхание при наличии ино­родного тела дыхательных путей. Для последнего характерно внезапное (особенно днем) развитие удушья с тяжелым припадком кашля среди полного здоровья. Наличие свистящего дыхания с затрудненным вы­дохом помогает распознать бронхиальную астму.

У детей раннего возраста, страдающих рахитом и спазмофилией могут наблюдаться судороги гортанной мускулатуры — ларингоспазм, для которого характерна внезапная остановка дыхания после громкого звонкого вдоха.

Во всех случаях при распознавании причин стенотического дыха­ния надо прежде всего исключить дифтерийный круп, так как только своевременное введение противодифтерийной сыворотки может спасти ребенка от асфиксии.

Неотложная помощь. При всех формах затрудненного дыхания (кру­па) необходимо:

1) создать спокойную обстановку, устранить факто­ры, способствующие травмированию нервной системы ребенка, чрез­мерному возбуждению его и усилению спазма;

2) ножные ванны, горчичники на область гортани и на грудь, теплое питье; детям стар­шего возраста — ингаляции (2 чайные ложки питьевой соды на 1 л воды);

3) обеспечить доступ свежего прохладного воздуха.

По показаниям сердечнососудистые средства: 0,5 мл кордиамина, 0,5 мл коразола, 0,5 мл раствора кофеина подкожно. Увлажненный кислород.

При задержке с госпитализацией, а также в стационаре при дифтерийном крупе к концу суток повторно вводят противодифте­рийную сыворотку в тех же дозах, затем по показаниям.

При гриппозном крупе вводят две дозы специфического (гриппоз­ного) гамма-глобулина или обычного гамма-глобулина.

При дифтерийном крупе и крупе любой этиологии ввести внутри­мышечно литическую смесь: по 0,5 мл раствора аминазина, димедрола (или пипольфена) и папаверина с 2—2,5 мл раствора новокаина; внутрь 3 раза в день: эуфиллина, эфедрина, димедрола, фенобарбитала, раз­делив таблетку на части в соответствии с возрастом.

Витамины — комплекс группы В, аскорбиновая кислота (по 300— 500 мг), никотиновая кислота (по 15—30 мг).

Для удаления угрожающих закупоркой слизи и гноя можно по­пробовать отсосать их грушей с тонким наконечником (носиком).

Срочная помощь. Во время оказания больному помощи надо срочно вызвать «скорую помощь» для доставка больного ребенка в больницу, где ему немедленно введут при дифтерийном крупе противодифтерий­ную сыворотку и другие необходимые лекарства.

При попадании инородных тел в трахеобронхиальное дерево необ­ходима экстренная госпитализация больного в хирургическое или оториноларингологическое отделение. Больных пневмониями госпита­лизируют в терапевтические отделения, а больных абсцессом или ган­греной легких — в терапевтическое или хирургическое отделение в зависимости от стадии заболевания.

Вопрос о госпитализации больных острым бронхитом, бронхоэктатической болезнью, бронхиальной астмой, опухолями легких, ту­беркулезом легких и больных с медиастинальным синдромом решается в зависимости от общего состояния больных.