Бронхоабструктивный синдром

БРОНХООБСТРУКТИВНЫЙ СИНДРОМ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

Бронхообструктивный синдром (БОС) или синдром бронхиальной обструкции - это симптомокомплекс, связанный с нарушением бронхиальной проходимости функционального или органического происхождения. Клинические проявления БОС складываются из удлинения выдоха, появления экспираторного шума (свистящее, шумное дыхание), приступов удушья, участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, часто развивается малопродуктивный кашель. При выраженной обструкции бронхов может появиться шумный выдох, увеличение частоты дыхания, развитие усталости дыхательных мышц и снижение РаО2. В англоязычной литературе этот клинический симптомокомплекс получил название wheeziпg -- синдром свистящего дыхания, так как свистящие звуки, дистанционные или выcлyшиваемые при аускультации, являются основным клиническим симптомом БОС.

Однако термин «бронхообструктивный синдром» не может быть использован как самостоятельный диагноз. Следует учитывать, что БОС является весьма гетерогенным по своей сути и может быть проявлением многих заболеваний.

Эпидемиология. БОС достаточно часто встречается у детей, особенно у детей первых 3 лет жизни. На возникновение и развитие БОС оказывают влияние различные факторы и, прежде всего, респираторная вирусная инфекция. До настоящего времени нет четких данных о распространенности БОС при различной бронхолегочной патологии у детей, однако наибольшая частота БОС отмечается у детей дошкольного возраста, что связано с анатомофизиологическими особенностями организма в этот период. Частота развития БОС зависит не только от возраста детей, но и от множества других факторов – экологических, эпидемиологических, социально-бытовых и др.

Частота развития БОС, развившегося на фоне инфекционных заболеваний нижних дыхательных путей, у детей раннего возраста составляет, по данным разных авторов, от 5% до 40%. У детей с отягощенным семейным анамнезом по аллергии БОС, как правило, развивается чаще (в 30-40% случаев). Это также характерно для детей, которые часто (более 6 раз в году) болеют респираторными инфекциями.

По данным РГМУ, частота БОС среди всего контингента больных раннего возраста (от 3 мес до 3 лет), госпитализированных в соматические и инфекционные отделения 1000-коечной Морозовской детской городской клинической больницы (МДГКБ), за последнее десятилетие возросла с 9,7% до 16,1%. У детей с острыми инфекционными заболеваниями нижних дыхательных путей БОС встречался у 34% пациентов, причем при бронхите в 3 раза чаще, чем при пневмонии. Повторные эпизоды БОС имели чуть меньше половины госпитализированных детей, из них большинство были в возрасте старше 1 года.

Дети с обструктивным бронхитом и бронхиолитом нередко требуют госпитализации, т.к. приблизительно в 1 % случаев они приводят к летальным исходам.

Факторы риска развития БОС . Предрасполагающими анатомо-физиологическими факторами к развитию БОС у детей раннего возраста являются наличие у них гиперплазии железистой ткани, ceкреция преимущественно вязкой мокроты, относительная узость дыхательных путей, меньший объем гладких мышц, низкая коллатеральная вентиляция, недостаточность местного иммунитета, особенности строения диафрагмы.

Влияние факторов преморбидного фона на развитие БОС признается большинством исследователей. Это - отягощенный аллергологический анамнез, наследственная предрасположенность к атопии, гиперреактивность бронхов, перинатальная патология, рахит, гипотрофия, гиперплазия тимуса, раннее искусственное вскармливание, перенесенное респираторное заболевание в возрасте 6-12 месяцев.

Среди факторов окружающей среды, которые могут приводить к развитию БОС, особо важное значение придается неблагоприятной экологической обстановке и пассивному курению в семье. Несомненное влияние на нарушения функционирования органов дыхания у маленького ребенка оказывают и такие факторы, как более длительный сон, частый плач, преимущественное пребывание на спине в первые месяцы жизни.

Этиология. Причины развития БОС у детей весьма разнообразны и многочисленны. В то же время дебют БОС у детей, как правило, происходит на фоне острой респираторной вирусной инфекции и у подавляющего большинства пациентов проявляется клиникой острого бронхита или бронхиолита. Респираторные инфекции являются самой частой причиной развития БОС у детей первых 3 лет жизни. В то же время необходимо учитывать, что развитие БОС на фоне ОРВИ может маскировать проявление основного заболевания. Так, по данным литературы, у детей раннего возраста бронхиальная астма (БА) является вариантом течения БОС в 30-50% случаев.

У младенцев причиной БОС нередко может стать аспирация, обусловленная нарушением глотания, врожденными аномалиями носоглотки, трахеобронхиальным свищом, гастоэзофагеальным рефлюксом. Пороки развития трахеи и бронхов, респираторный дистресс-синдром, муковисцидоз, бронхопульмональная дисплазия, иммунодефицитные состояния, внутриутробные инфекции, наличие табачного дыма в воздухе (пассивное курение) также являются причинами БОС у детей первого года жизни. На втором и третьем году жизни клинические проявления БОС могут впервые возникнуть у детей с БА, при аспирации инородного тела, миграции круглых гельминтов, облитеритующем бронхиолите, у больных с врожденными и наследственными заболеваниями органов дыхания, у детей с пороками сердца, протекающими с легочной гипертензией, и др.

Патогепез. Формирование бронхиальной обструкции во многом зависит от этиологии заболевания, ставшего причиной БОС. В генезе бронхиальной обструкции лежат различные патогенетические механизмы, которые условно можно разделить на функциональные или обратимые (бронхоспазм, воспалительная инфильтрация, отек, мукоцилиарная недостаточность, гиперсекреция вязкой слизи) и необратимые (врожденные стенозы бронхов, их облитерация и др.).

Физикальные признаки при наличии бронхиальной обструкции обусловлены тем, что для производства выдоха требуется повышенное внутригрудное давление, что обеспечивается усиленной работой дыхательной мускулатуры. Повышенное внутригрудное давление способствует сдавлению бронхов, что пpиводит к их вибрации и возникновению свистящих звуков.

Восnаленuе является важным фактором бронхиальной обструкции у детей и может быть вызвано инфекционными, аллергическими, токсическими, физическими и нейрогенными воздействиями. Медиатором, инициирующим острую фазу воспаления, является интерлейкин 1 (ИЛ1). Он синтезируется фагоцитирующими клетками и тканевыми макрофагами при воздействии инфекционных или неинфекционных факторов и активирует каскад иммунных реакций, способствующих выходу в периферический кровоток медиаторов 1-го типа (гистамина, серотонина и др.) из гранул тучных клеток и базофилов. Гистамин высвобождается, как правило, в ходе аллергической реакции при взаимодействии аллергена с аллерген-специфическими IgE-антителами. Однако дегрануляцию тучных клеток и базофилов могут вызвать и неиммунные, в том числе инфекционные, механизмы. Помимо гистамина, важную роль в патогенезе воспаления играют медиаторы 2-го типа (эйкозаноиды), генерируемые в процессе ранней воспалительной реакции. Источником эйкозаноидов является арахидоновая кислота, образующаяся из фосфолипидов клеточных мембран. Под действием циклооксигеназы (ЦОГ) из арахидоновой кислоты синтезируются простагландины (ПГ), тромбоксан и простациклин, а под действием липооксигеназы - лейкотриены. Именно с гистамином, лейкотриенами и провоспалительными ПГ связано усиление проницаемости сосудов, отек слизистой оболочки бронхов, гиперсекреции вязкой слизи, развитие бронхоспазма и, как следствие, формирование клинических проявлений БОС.

Поврежденные ткани имеют повышенную чувствительность рецепторов бронхов к внешним воздействиям, в том числе к вирусной инфекции и поллютантам, что значительно повышает вероятность развития бронхоспазма. Кроме того, в поврежденных тканях синтезируются провоспалительные цитокины (ИЛ8 и др.), происходит дегрануляция нейтрофилов, базофилов, эозинофилов, в результате чего повышается концентрация таких биологически активных веществ, как брадикинин, гистамин, свободные радикалы кислорода и NO, которые также участвуют в развитии воспаления. Таким образом, патологический процесс приобретает характер «замкнутого круга» и предрасполагает к продолжительному течению бронхиальной обструкции и сyперинфекиии.

Нарушение бронхиальной секреции развивается при любом, неблагоприятном воздействии на органы дыхания и сопровождается увеличением количества секрета и повышением его вязкости. Деятельность слизистых и серозных желез регулируется парасимпатической нервной системой, ацетилхолин стимулирует их деятельность. Продуцируемый густой и вязкий секрет угнетает цилиарную активность, может вызвать бронхиальную обструкцию вследствие скопления слизи в дыхательных путях. Застой бронхиального содержимого приводит к нарушению вентиляционно-респираторной функции легких. В тяжелых случаях вентиляционные нарушения сопровождаются развитием ателектазов.

Отек и гиперплазия слизистой оболочки. В условиях патологии характерным для отека является утолщение всех слоев бронхиальной стенки - подслизистого и слизистого слоя, базальной мембраны, что ведет к нарушению бронхиальной проходимости. При рецидивирующих бронхолегочных заболеваниях нарушается структура эпителия, отмечается его гиперплазия и плоскоклеточная метаплазия.

Бронхоспазм., безусловно, является одной из основных причин БОС у детей старшего возраста и взрослых. В то же время в литературе имеются указания, что дети раннего возраста, несмотря на слабое развитие гладкомышечной системы бронхов, иногда могут давать типичный, клинически выраженный, бронхоспазм. В настоящее время изучено несколько механизмов патогенеза бронхоспазма, клинически реализующегося в виде БОС.

Холинергическая регуляция просвета бронхов осуществляется непосредственным воздействием на рецепторы гладких мышц органов дыхания. Клетки гладких мышц имеют не только холинергические рецепторы, но и Н1 -гистаминовые рецепторы, β2 -адренорецепторы и рецепторы нейропептидов. Высказывается мнение, что клетки гладких мышц респираторного тракта имеют и рецепторы для ПГF. Активация холинергических нервных волокон приводит к увеличению продукции ацетилхолина и повышению концентрации гуанилатциклазы, которая, способствует поступлению ионов кальция внутрь гладкомышечной клетки, тем самым стимулируя бронхоконстрикцию. Этот процесс может быть усилен влиянием ПГF. М-холинорецепторы у младенцев развиты достаточно хорошо, что определяет особенности течения бронхообструктивных заболеваний у детей первых лет жизни (склонность к развитию обструкции, продукция очень вязкого бронхиального секрета), и объясняет выраженный бронхолитический эффект М-холинолитиков у этой же категории пациентов.

Стимуляция β2 -дренорецепторов катехоламинами, так же как повышение концентрации цАМФ и ПГЕ2. уменьшают проявления бронхоспазма. Наследственно обусловленная блокада аденинилатциклазы снижает чувствительность β2 -дренорецепторов к адреномиметикам, что достаточно часто встречается у больных БА. Некоторые исследователи указывают на фyнкциональную незрелость β2 -дренорецепторов у детей первых месяцев жизни.

Кроме классической холинергической и адренергической иннервации, существует нехолинергическая неадренергическая иннервация (НАНХ) органов дыхания. Основными нейротрансмиттерами или медиаторами этой системы являются нейропептиды. Нейросекреторные клетки, в которых образуются нейропептиды, выделяют в отдельную категорию – «АРUD»-систему (amino precursor ulptake decarboxylase). Нейросекреторные клетки обладают свойствами экзокринной секреции и могут обусловить дистантный гуморально-эндокринный эффект. Гипоталамус является ведущим звеном системы нейропептидов. Наиболее изученными нейропептидами являются субстанция Р, нейрокины А и В, пептид, связанный с геном кальцитонина, вазоактивный интестинальный пептид (ВИП). Нейропептиды могут взаимодействовать с иммунокомпетентными клетками, активировать дегрануляцию, увеличивать гиперреактивность бронхов, непосредственно влиять - на гладкие мышцы и кровеносные сосуды. Система нейропептидов играет важную роль в регуляции бронхиального тонуса. Так, инфекционные возбудители, аллергены или поллютанты, помимо вагусобусловленной реакции (бронхоконстрикции), стимулируют сенсорные нервы и выброс субстанции Р, усиливающей бронхоспазм. В то же время ВИП обладает выраженным бронходилатирующим действием.

Удельный вес каждого из механизмов развития бронхиальной обструкции зависит от причины, обусловливающей патологический процесс, и возраста ребенка. Важной особенностью формирования обратимой бронхиальной обструкции у детей первых 3 лет жизни является преобладание воспалительного отека и гиперсекреции вязкой слизи над броихоспастическим компонентом обструкции, что необходимо учитывать в комплексных программах терапии.

Классификация. Известно около 100 заболеваний, сопровождающихся БОС. Однако до настоящего времени не существует общепринятой классификации БОС. На основании данных литературы и собственных наблюдений у детей раннего возраста можно выделить следующие группы заболеваний, сопровождающихся БОС.

1.Заболевания органов дыхания:

1.1. инфекционно-воспалительные заболевания (бронхит, бронхиолит, пневмония);

1.2. бронхиальная астма;

1.3. аспирация инородных тел;

1.4. бронхолегочная дисплазия;

1.5. пороки развития бронхолегочной системы;

1.6. облитерирующий бронхиолит;

1.7. туберкулез.

2. Заболевания желудочно-кишечного тракта (халазия и ахалазия пищевода, гастроэзофагеальный рефлюкс, трахеопищеводный свищ, диафрагмальная грыжа).

3. Наследственные заболевания (муковисцидоз, дефицит αl -антитрипсина, мукополисахаридозы, рахитоподобные заболевания).

4. Паразитарные инфекции (токсокароз и др.).

5. Заболевания сердечно-сосудистой системы.

6. Заболевания центральной и периферической нервной системы (родовая травма, миопатии и др.).

7. Врожденные и приобретенные иммунодефицитные состояния.

8. Воздействие различных физических и химических факторов внешней среды.

9. Другие причины (эндокринные заболевания, системные васкулиты, тимомегалия и др.).

С практической точки зрения можно выделить 4 основные группы причин БОС: 1) инфекционный, 2) аллергический, 3) обтурационный, 4) гемодинамический.

По длительности течения БОС может быть острым (клинические проявления БОС сохраняются не более 10 дней), затяжным, рецидивирующим и непрерывно рецидивирующим.

По выраженности обструкции можно выделить легкую степень тяжести, среднетяжелую, тяжелую и скрытую бронхиальную обструкцию. Критериями тяжести течения БОС являются наличие свистящих хрипов, одышки, цианоза, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, показатели функции внешнего дыхания (ФВД) и газов крови. Кашель отмечается при любой степени тяжести БОС.

Для легкого течения БОС характерно наличие свистящих хрипов при аускультации, отсутствие в покое одышки и цианоза. Показатели газов крови в пределах нормы, показатели ФВД (объем форсированного выдоха за 1-ю секунду и максимальная скорость выдоха) составляют более 80% от нормы. Самочувствие ребенка, как правило, не страдает.

Течение БОС средней степени тяжести сопровождается наличием в покое одышки экспираторного или смешанного характера, цианоза носогубного треугольника, втяжения уступчивых мест грудной клетки. Свистящее дыхание слышно на расстоянии. Показатели ФВД составляют 60-80% от нормы, КОС нарушено незначительно (РаО2 более 60 мм рт. ст. РаСО2 менее 45 мм рт. ст.).

При тяжелом течении приступа бронхиальной обструкции самочувствие ребенка страдает, характерны шумное затрудненное дыхание с участием вспомогательной мускулатуры, наличие цианоза. Показатели ФВД ниже 60% от нормы, РаО2 менее 60 мм рт. ст. РаСО2 более 45 мм рт. ст.

При скрытой бронхиальной обструкции не определяется клинических и физикальных признаков БОС, но при изучении ФВД определяется положительная проба с бронхолитиком (увеличение ОФВ1 более чем на 12% после ингаляции с бронхолитиком и/или увеличение суммы прироста максимальных объемных скоростей выдоха (МОС25-75 ) на 37% и более).

Киника. Классические клинические симптомы БОС, могут быть разной степени выраженности и складываются из удлинения выдоха, появления свистящего, шумного дыхания. Часто развивается малопродуктивный кашель. При тяжелом течении характерно развитие приступов удушья, которое сопровождается втяжением уступчивых мест грудной клетки, участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. При физикальном обследовании аскультативно определяются сухие свистящие хрипы. У детей раннего возраста достаточно часто вылушиваются и влажные разнокалиберные хрипы. При перкуссии появляется коробочный оттенок звука над легкими. Для выраженной обструкции характерны шумный выдох, увеличение частоты дыхания, развитие усталости дыхательных мышц и снижение РаО2 .

Диагностика. Диагноз бронхиальной обструкции у детей раннего возраста, как правило, ставится на основании клинико-анамнестических данных и результатов физикального и функционального обследования. Изучение ФВД методами спирографии и пневмотахометрии у детей моложе 5-6 лет не проводится. В первые годы жизни ребенка проводят исследование периферического сопротивления дыхательных путей (техника прерывания потока) и бодиплетизмографию. позволяющие с определенной долей вероятности выявить и оценить обструктивные и рестриктивные изменения. Определенную помощь в дифференциальной диагностике у детей первых лет жизни могут оказать осциллометрия и бронхофонография. Однако до настоящего времени эти методы не нашли применения в широкой педиатрической практике.

Впервые выявленный БОС легкого течения, развившийся на фоне респираторной инфекции, не требует проведения дополнительных методов обследования. При рецидивирующем течении БОС комплекс методов обследования должен включать:

1) исследование периферической крови;

2) серологические тесты (специфические IgM и G обязательно, исследование IgA - желательно) на наличие хламидийной, микоплазменной, цитомегаловирусной, герпетической и пневмоцистной инфекций; при отсутствии IgМ и наличии диагностических титров IgG необходимо повторить исследование через 2-3 недели (парные сыворотки);

3) серологические тесты на наличие гельминтозов (токсокароза, аскаридоза);

4) аллергологическое обследование (уровень общего IgE, специфические IgE, кожные скарификационные пробы); другие иммунологические обследования проводят после консультации иммунолога.

Бактериологические методы обследования и ПЦР-диагностика являются высокоинформативными только при заборе материала при проведении бронхоскопии.

Рентгенография грудной клетки не является обязательным методом исследования у детей с БОС. Это исследование проводят при следующих ситуациях:

1) подозрение на осложненное течение БОС (например, наличие ателектаза);

2) исключение острой пневмонии;

3) подозрение на инородное тело;

4) рецидивирующее течение БОС (если ранее рентгенографию не проводили).

По показаниям проводят бронхоскопию, бронхографию, сцинтиграфию, ангиопульмонографию, компьютерную томографию и др.

Тяжелые случаи бронхообструкции, а также все повторные случаи заболеваний, протекавших с БОС, требуют обязательной госпитализации для уточнения генеза БОС, проведения адекватной терапии, профилактики и прогноза дальнейшего течения заболевания.

При проведении дифференциального диагноза БОС у детей первых лет жизни приходится учитывать возможность синдрома шумного дыхания, не связанного с обструкцией бронхов: врожденный стридор, стенозирующий ларинготрахеит, дискинезия гортани, гипертрофия миндалин и аденоидов, кисты и гемангиомы гортани, заглоточный абсцесс и др.

В подавляющем большинстве случаев БОС у детей раннего возраста является проявлением острой респираторной инфекции (ОРИ) или бронхиальной астмы (БА). Все другие этиологические факторы БОС, представленные выше (см. классификацию), имеют существенно меньшую распространенность, что не уменьшает их значимость при проведении дифференциального диагноза.

Острые респираторные инфекции (ОРИ) - самая частая причина развития БОС у детей первых лет жизни. Из этиологических факторов ОРИ наибольшее значение имеют вирусы, реже вирусно-бактериалъные ассоциации. К числу вирусов, наиболее часто вызывающих обструктивный синдром у детей первых 3 лет жизни, относят респираторно-синтициальный (РС) вирус, аденовирусы, вирусы парагриппа 3·го типа, несколько реже вирусы гриппа и энтеровирусы. В работах последних лет отмечают значение короновирусов в развитии БОС в раннем возрасте. Персистирующее течение цитомегаловирусной и герпетической инфекций у детей первых 3 лет жизни также может обусловить появление бронхообструкции. Имеются убедительные доказательства роли микоплазменной и хламидийной инфекций в развитии БОС.

В генезе бронхиальной обструкции при ОРИ основное значение имеют отек слизистой оболочки бронхов, ее воспалительная инфильтрация, гиперсекреция вязкой слизи, за счет чего возникают нарушение мукоцилиарного клиренса и обструкция бронхов. При некоторых условиях может иметь место гипертрофия мышечной ткани бронхов, гиперплазия слизистой, которые в последующем способствуют развитию рецидивирующего бронхоспазма. Для PC-вирусной инфекции характерна гиперплазия мелких бронхов и бронхиол, «подушкообразное» разрастание эпителия, что приводит к тяжелой и трудно купирующейся бронхиальной обструкции, особенно у детей первых месяцев жизни. Аденовирусная инфекция сопровождается выраженным экссудативным компонентом, значительными слизистыми наложениями, разрыхлением и отторжением эпителия слизистой бронхов. В меньшей степени у детей первых трех лет жизни при ОРИ выражен механизм бронхоспазма, который обусловлен развитием гиперреактивности бронхиального дерева при вирусной инфекции. Вирусы повреждают слизистую оболочку бронхов, что приводит к повышенной чувствительности интерорецептеров холинергического звена ВНС и блокаде β2 -адренорецепторов. Кроме того, отмечено отчетливое влияние ряда вирусов на повышение уровня IgE и IgG, угнетение Т-супрессорной функции лимфоцитов.

БОС у детей с ОРИ развивается чаще на 2-4-й день ОРИ и протекает, как правило, в виде острого обструктивного бронхита или острого бронхиолита.

Обструктивный бронхит представляет собой клиническую форму острого воспаления слизистой оболочки бронхиального дерева, сопровождающегося явлениями бронхиальной обструкции. В этиологии обструктивного бронхита у грудных детей и детей раннего возраста большую роль играют РС-вирусы, парагрипп 3 и 1 типов, хламидии.

Обструктивный бронхит начинается с появления катарального синдрома, повышения температуры и непродуктивного «сухого» кашля. Бронхиальная обструкция развивается чаще на 2-4 день: у ребенка появляется одышка экспираторного характера без выраженного тахипноэ (40-60 дыханий в минуту), иногда – дистанционные хрипы в виде шумного, хрипящего (свистящего) дыхания (wheeziпg-syndrome). Перкуторно – коробочный оттенок звука, при аускультации – удлинение и усиление выдоха, на выдохе выслушиваются сухие свистящие хрипы, иногда мелкопузырчатые и крупнопузырчатые влажные хрипы с обеих сторон. Рентгенологически характерно усиление легочного рисунка за счет перибронхиальной инфильтрации, сгущение рисунка прикорневых зон (уменьшение структурности и четкости), иногда – повышение прозрачности. Бронхообструктивный синдром продолжается в течение 3-7-9 и более дней в зависимости от характера инфекции.

Острый бронхиолит наблюдается преимущественно у детей первого полугодия жизни, но может встречаться и до 2 лет. Чаще обусловлен респираторно-синтициальной инфекцией. При бронхиолите поражаются мелкие бронхи, бронхиолы и альвеолярные ходы. Сужение просвета бронхов и бронхиол, вследствие отека и клеточной инфильтрации слизистой оболочки, приводит к развитию выраженной дыхательной недостаточности. Увеличение работы мускулатуры грудной клетки и включение в работу дополнительной мускулатуры приводит к увеличению объема вдоха, но неспособно существенно влиять на объем выдоха и поэтому вызывает увеличение остаточного воздуха в альвеолах. Результатом становится неэффективность дыхания, снижение отношения общего объема легких к объему остаточного воздуха, недостаточность внешнего дыхания, гипоксемия, гиперкапния и эмфизема. Бронхоспазм при бронхиолите не имеет большого значения, что подтверждается отсутствием эффекта от применения бронхоспазмолитических средств.

Клиническую картину определяет выраженная дыхательная недостаточность: периоральный цианоз, акроцианоз, тахипноэ (в зависимости от возраста) до 60—80—100 дыханий в мин. с превалированием экспираторного компонента, «оральная» крепитация, втяжение уступчивых мест грудной клетки. Перкуторно над легкими определяется коробочный оттенок звука; при аускультации — множество мелких влажных и крепитирующих хрипов по всем полям легких на вдохе и выдохе, выдох удлинен и затруднен, при поверхностном дыхании выдох может иметь обычную продолжительность с резко уменьшенным дыхательным объемом. Данная клиническая картина заболевания развивается постепенно, в течение нескольких дней, реже остро, на фоне катарального и интоксикационного синдрома и сопровождается резким ухудшением состояния. При этом возникает кашель приступообразного характера, может возникнуть рвота, появляется беспокойство. Выраженность катарального и интоксикационного синдрома определяются течением респираторной инфекции. При рентгенологическом исследовании легких выявляется резкое усиление легочного рисунка при большой распространенности этих изменений. Рисунок корней легких значительно усилен, малоструктурен, периферические отделы легких повышенной прозрачности за счет эмфизематозного вздутия, горизонтальное расположение ребер. Бронхообструкция сохраняется достаточно длительно, не менее двух — трех недель.

Рецидивирующий обструктивный бронхит

Рецидивирующий обструктивный бронхит (РОБ) является вариантом острого обструктивного бронхита (OOБ) у предрасположенных к респираторной инфекции лиц. Диагноз РОБ устанавливается при наличии в течение одного года не менее 3 эпизодов ООБ при отсутствии других обструктивных заболеваний бронхолегочной системы.

Выделяют несколько групп факторов, наиболее часто способствующих рецидивам БОС на фоне ОРИ:

1) наличие БА, дебют которой у детей раннего возраста часто совпадает с развитием интеркуррентной ОРИ;

2) латентное течение хронического бронхолегочного заболевания (например, муковисцидоза), в этом случае на фоне ОРИ ухудшение состояния латентного БОС может создать иллюзию рецидивирующего течения БОС;

3) наличие гиперреактивности бронхов, развившейся вследствие перенесенной ОРИ нижних дыхательных путей, что является наиболее частой причиной рецидивирующего течения БОС в периоде раннего детства. Только у этой группы пациентов может быть правомочен диагноз рецидивирующего обструктивного бронхита. Под гиперреактивностью бронхов понимают такое состояние бронхиального дерева, при котором имеет место неадекватный ответ, проявляющийся в виде бронхоспазма на адекватные раздражители. Гиперреактивность бронхов (неимунного генеза) развивается более чем у половины детей, перенесших пневмонию или ОРИ.

Респираторная вирусная инфекция приводит к повреждению и десквамации мерцательного эпителия дыхательных путей, «оголению» и повышению пороговой чувствительности ирритативных рецепторов, снижению функциональной активности мерцательного эпителия и нарушению мукоцилиарного клиренса. Эта цепь событий приводит к развитию гиперчувствительности и развитию бронхообструктивного синдрома на повышенную физическую нагрузку, вдыхание холодного воздуха, на резкие запахи и другие ирретантные факторы, к появлению приступов «беспричинного пароксизмального кашля». При контакте с респираторными возбудителями многократно увеличивается вероятность реинфекции. В литературе указывают различные сроки продолжительности этого феномена — от 7 дней до 3—8 месяцев.

Развитие рецидивирующего бронхообструктивного синдрома, в том числе и при БА, у детей раннего возраста достаточно часто может быть индуцировано возбудителями персистирующих респираторных инфекций, в том числе хламидийной, микоплазменной, пневмоцистной, цитомегаловирусной и герпетической. Причем некоторые патогены могут активно влиять на иммунологические реакции ребенка.

Предрасполагающими факторами развития неиммунной (неспецифической) гиперреактивности бронхов являются отягощенный преморбидный фон (недоношенность, алкогольная фетопатия, рахит, гипотрофия, перинатальная энцефалопатия и др.), частые и/или длительно текущие респираторные инфекции, наличие в анамнезе ИВЛ. Все это в свою очередь увеличивает вероятность рецидива БОС у этой группы пациентов.

В то же время все больные рецидивирующим обструктивным синдромом и дети с приступами рецидивирующего пароксизмального кашля, имеющие атопический анамнез и/или наследственную предрасположенность к аллергическим заболеваниям, при тщательном исследовании и исключении других причин должны быть включены в группу риска по бронхиальной астме.

Прогноз рецидивирующего обструктивного бронхита более чем у половины детей благоприятный: в возрасте 5-7 лет БОС не повторяется. Дети старшего возраста с рецидивирующим течением БОС нуждаются в углубленном обследовании для уточнения причины заболевания.

Клинические особенности бронхитов бактериальной этиологии

Бронхиты микоплазменной этиологии. В последние годы наблюдается некоторое возрастание частоты микоплазменной респираторной инфекции и бронхитов микоплазменной этиологии в частности. Обычно отмечают подъемы заболеваемости респираторным микоплазмозом каждые 4—5 лет. В качестве возбудителя рассматривается М. pneumoniae . Этиологическая значимость других видов микоплазм не доказана. Однако в периоде новорожденности и, особенно у недоношенных новорожденных, описаны пневмонии, вызванные U . urealytic и М. hominis .

Бронхит микоплазменной этиологии обычно развивается на фоне назофарингита, протекавшего с выраженной лихорадочной реакцией. Лихорадка не только отмечалась достоверно чаще (у 85% пациентов), но сохранялась длительно, в течение 4—6 дней, более чем у половины (у 60%) больных. Преобладала фебрильная температура. Бронхит в половине случаев протекал с явлениями бронхообструкции, но бронхиолита ни в одном случае нами выявлено не было.

Кашель при микоплазменном бронхите является одним из основных симптомов. Он начинается в дебюте заболевания и сохраняется в течение 1,5—2 недель практически не меняясь. Преобладает сухой непродуктивный кашель, иногда, у детей 2—4 лет, можно отметить наличие вязкой, тягучей прозрачной мокроты. Довольно типично длительное сохранение кашля — до 4 — 6, иногда и более, недель. Причем кашель продолжает сохранять непродуктивный или малопродуктивный характер. При этом не отмечается реприз и кашель остается интермитирующим, что отличает его от кашля при коклюшной и хламидийной инфекции.

Диагноз основывается на обнаружении микоплазменного антигена методом иммунофлуоресценции или полимеразной реакции в мазках из носоглотки. Серологическое исследование, основанное на нарастании титра антимикоплазменных иммуноглобулинов класса IgM, имеет скорее эпидемиологическое, чем диагностическое значение, так как антитела появляются довольно поздно, но сохраняются в крови до 3—4-х месяцев.

Бронхиты хламидийной этиологии. Клиническими проявлениями острой респираторной инфекции хламидийной этиологии наиболее часто являются фарингиты, ларингиты и бронхиты. Общими симптомами являются охриплость голоса, субфебрильная температура и упорный персистирующий кашель. В литературе кашель при хламидийной инфекции получил название кашля-стаккато, как для него типичны многочисленные повторные кашлевые толчки, как правило, не сопровождающиеся откашливанием мокроты, у детей грудного и раннего возраста такой кашель обычно завершается рвотой. Возникновение рвотного рефлекса способствует подавлению активности кашлевого центра и приостановке кашля. Характерно, что кашель при хламидийной инфекции, также как и при микоплазменной достаточно продолжительный и сохраняется в течение 4—6 недель, иногда дольше. Описаны случаи длительного, до нескольких месяцев персистенции кашля.

В грудном возрасте чаще отмечается бронхит, вызванный С. trachomatis . Но встречается он с основном у детей первого и второго месяца жизни. Для заболевания было характерно отсутствие отчетливых катаральных симптомов со стороны носоглотки, нормальная, реже субфебрильная температура, появление кашля и одышки. Заболевание протекало как в виде обструктивного бронхита, так и в виде бронхиолита. В легких перкуторно отмечался коробочный звук, выслушивались сухие немногочисленные, иногда единичные, свистящие хрипы.

У детей старше 2 месяцев и детей второго и третьего года жизни в основном встречался бронхит, вызванный С. pneumoniae . На первом году жизни частота его в структуре бронхитов различной этиологии не превышает 5%. Но среди детей второго и третьего года жизни, госпитализированных по поводу бронхита, частота хламидийной инфекции достигала 31%, причем основным поводом для госпитализации являлся выраженный обструктивный синдром, отмечавшийся при хламидийной этиологии заболевания в 52% случаев

Рентгенологическая картина заболевания не имела особенностей. В анализе периферической крови можно было отметить тенденцию к эозинофилии.

Следует отметить, что в 32% случаев хламидийная и микоплазменная инфекция идентифицировалась в ассоциации с респираторной вирусной инфекцией, поэтому описанные выше клинические особенности бронхитов различной этиологии имеют довольно ограниченное клиническое значение.

ЛЕЧЕНИЕ БРОНХООБСТРУКТИВНОГО СИНДРОМА ПРИ РЕСПИРАТОРНОЙ ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

Лечение БОС при ОРИ у детей должно проводиться с учетом патогенеза формирования бронхиальной обструкции в различные возрастные периоды. В генезе БОС у детей раннего возраста преобладают воспалительный отек и гиперсекреция вязкой слизи. Бронхоспазм выражен незначительно. При рецидивирующем течении БОС нарастающая гиперреактивность бронхов увеличивает роль бронхоспазма.

Основные направления терапии БОС при респираторной инфекции включают в себя мероприятия по улучшению дренажной функции бронхов, восстановлению адекватного мукоцилиарного клиренса, противовоспалительной и бронхолитической терапии. Тяжелое течение приступа бронхообструкции требует проведения оксигенации вдыхаемого воздуха, а иногда — ИВЛ. Тяжелые случаи бронхообструкции нуждаются в обязательной госпитализации.

Улучшение дренажной функции

Улучшение дренажной функции бронхов включает в себя активную оральную регидратацию, использование отхаркивающих и муколитических препаратов, массажа, постурального дренажа, дыхательной гимнастики. В качестве питья лучше использовать щелочные минеральные воды, дополнительный суточный объем жидкости составляет около 50 мл/кг веса ребенка.

Эффективность ингаляционной терапии зависит от дозы аэрозоля, оседающей в различных частях дыхательных путей, и определяется следующими факторами: дисперсностью аэрозоля (диаметром частиц), производительностью распылителя, плотностью аэрозоля, жизненной емкостью легких больного, потерями препарата во время ингаляции. Аэрозольные частицы величиной 2—5 мкм способны оседать на стенках альвеол, бронхиол, бронхов 2-го порядка, аэрозоли величиной 5—25 мкм осаждаются в бронхах 1 порядка, трахее, крупнокапельные частицы оседают в носоглотке.

Для ингаляционной терапии бронхообструктивного синдрома в настоящее время эффективно используются небулайзеры и дозированные аэрозоль со спейсером и лицевой маской (аэрочэмбер, бебихалер). Спейсер представляет собой камеру, которая удерживает аэрозоль и исклю­чает необходимость координации вдоха с нажатием ингалятора. Принципом действия небулайзеров является генерирование и распыление частиц аэрозоля, размером в среднем 5 мкм, что позволяет им проникать во все отделы бронхиального дерева.

Следует помнить, что лекарственные частицы почти не осаждаются в местах ателектазов и эмфиземы. Обструктивный синдром также существенно уменьшает проникновение аэрозоля в дыхательные пути.

Муколитическая и отхаркивающая терапия

У детей с бронхообструкцией при наличии малопродуктивного кашля с вязкой мокротой целесообразно сочетать ингаляционный (через небулайзер) и пероральный путь введения муколитиков, наилучшими из которых являются препараты амброксола (Амбробене, Лазолван, Амброгексал и др.). Они обладают выраженным муколитическим эффектом, не усиливают бронхообструкцию, практически не вызывают аллергических реакций. Препараты амброксола при респираторной инфекции детям первых трех лет жизни назначают по 7,5 мг 2—3 раза в сутки в виде сиропа, раствора и/или ингаляционно.

При БОС легкой и средней степени тяжести у детей первых трех лет жизни в качестве муколитика можно использовать ацетилцистеии (АЦЦ, Флуимуцин), особенно в первые дни респираторной инфекции, т.к. препарат обладает и антиоксидантным действием. В раннем возрасте назначают по 50—100 мг З раза в сутки. У детей раннего возраста ацетилцистеин не усиливает бронхоспазм, в то время как в более старшем возрасте увеличение бронхоспазма отмечают почти в трети случаев.

Детям с навязчивым малопродуктивным кашлем, отсутствием мокроты целесообразно назначение отхаркивающих лекарственных средств: щелочного питья, фитопрепаратов и др. Фитопрепараты детям с аллергией надо назначать с осторожностью. Можно рекомендовать сироп подорожника, отвар мать-и-мачехи. Возможно сочетание отхаркивающих и муколитических лекарственных средств.

Всем пациентам с БОС исключаются противокашлевые препараты. Назначение комбинированных препаратов, содержащих эфедрин (Бронхолитин, Солутан), целесообразно только в редких случаях гиперпродукции обильного жидкого бронхиального секрета, т.к. эфедрин обладает выраженным «подсушивающим» эффектом. При выраженной секреции можно также рекомендовать препараты на основе карбоцистеина, обладающие мукорегуляторным действием (Бронкатар, Мукодин, Мукопронт).

Бронхолитическая терапия

В качестве бронхолитической терапии у детей раннего возраста с бронхиальной обструкцией инфекционного генеза используют β2 -агонисты короткого действия, антихолинергические препараты, теофиллины короткого действия и их сочетание. Предпочтение следует отдать ингаляционным формам введения препаратов.

β2 -агонисты короткого действия (сальбутамол, тербуталин, фенотерол) являются препаратами выбора для уменьшения острой бронхообструкции. При ингаляционном применении они дают быстрый (через 5—10 минут) бронходилятирующий эффект. Назначать их следует 3—4 раза в сутки. Препараты этой группы высокоселективны, следовательно, имеют минимальные побочные эффекты. Однако при длительном бесконтрольном применениие β2 -агонистов короткого действия возможно усиление бронхиальной гиперреактивности и снижении чувствительности β2 -адренорецепторов к препарату. Разовая доза сальбутамола (вентолина) ингалируемого через спейсер или аэрочамбер, составляет 100—200 мкг (1—2 дозы), при использовании небулайзера разовая доза может быть значительно выше и составляет 2,5 мг (небулы по 2,5 мл 0,1% раствора). При тяжелом течении торпидного к лечению БОС в качестве «терапии скорой помощи» допускается проведение трех ингаляций β2 -агониста короткого действия в течение 1 часа с интервалом в 20 минут.

Антихолинергические препараты блокируют мускариновые М3 -рецепторы для ацетилхолина. Бронходилатирующий эффект ингаляционной формы ипратропиума бромида (атровент) развивается через 15—20 минут после ингаляции. Через спейсер однократно ингалируют 2 дозы (40 мкг) препарата, через небулайзер — 8—20 капель (100—250 мкг) 3—4 раза в сутки. Антихолинэргические препараты в случаях БОС, возникших на фоне респираторной инфекции, несколько более эффективны, чем β2 -агонисты короткого действия. Однако переносимость атровента у маленьких детей несколько хуже, чем сальбутамола.

Физиологической особенностью детей раннего возраста является наличие относительно небольшого количества β2 -адренорецепторов, с возрастом отмечается увеличение их числа и повышение чувствительности к действию медиаторов. Чувствительность М-холинорецепторов, как правило, достаточно высока с первых месяцев жизни. Эти наблюдения послужили предпосылкой для создания комбинированных препаратов.

Наиболее часто в комплексной терапии БОС у детей раннего возраста в настоящее время используется комбинированный препарат Беродуал, сочетающий 2 механизма действия: стимуляцию β2 -адренорецепторов и блокаду М-холинорецепторов. Беродуал содержит ипратропиум бромид и фенотерол, действие которых в этой комбинации синергично. Наилучшим способом доставки препарата является небулайзер, разовая доза у детей до 5 лет в среднем составляет 1 капля/кг массы 3—4 раза в сутки. В камере небулайзера препарат разбавляют 2—3 мл физиологического раствора.

Теофиллины короткого действия (эуфиллин), обладая бронхолитической и в определенной мере противовоспалительной, активностью, имеет большое количество побочных эффектов. Основным серьезным обстоятельством, ограничивающим использование эуфиллина, является его небольшая «терапевтическая широта» (близость терапевтической и токсической концентраций), что требует обязательного его определения в плазме крови. Оптимальная концентрация эуфиллина в плазме составляете 8—15 мг/л. Возрастание концентрации до 16—20 мг/л сопровождается более выраженным бронхолитическим эффектом, но одновременно чревато большим количеством нежелательных эффектов со стороны пищеварительной системы (тошнота, рвота, диарея), сердечно-сосудистой системы (риск развития аритмии), ЦНС (бессонница, тремор рук, возбуждение, судороги) и метаболическими нарушениями. У больных, принимающих антибиотики макролиды, фторхинолоны или переносящих респираторную инфекцию, наблюдается замедление клиренса эуфиллина, что может вызвать развитие осложнений даже при стандартном дозировании препарата. Европейским респираторным обществом рекомендуется использование препаратов теофиллина только при мониторировании его сывороточной концентрации, которая не коррелирует с введенной дозой препарата.

В настоящее время эуфиллин принято относить к препаратам второй очереди и назначать при недостаточной эффективности β2 -агонистов короткого действия и М-холинолитиков. Детям раннего возраста назначают эуфиллин в микстуре из расчета 5—10 мг/кг в сутки, разделенной на 4 приема. При тяжелой бронхообструкции эуфиллин назначают в/в капельно (в физрастворе или р-ре глюкозы) в суточной дозе до 16— 18 мг/кг разделеной на 4 введения.

Противовоспалительные препараты

В последние годы в качестве неспецифического противовоспалительного средства при заболеваниях органов дыхания у детей успешно применяется фенспирид (Эреспал) (4мг/кг). Противовоспалительный механизм действия Эреспала обусловлен блокированием Н1-гистаминовых и α-адренергических рецепторов, уменьшением образования лейкотриенов и других медиаторов воспаления, подавлением миграции эффекторных воспалительных клеток и клеточных рецепторов. Наилучший терапевтический эффект отмечен при раннем назначении препарата.

Тяжелое течение бронхиальной обструкции у детей с ОРИ требует назначения топических или системных кортикостероидов (КС). Назначение современных ингаляционных КС (ИКС) является высокоэффективным и безопасным методом терапии БОС тяжелого течения. У детей с 6-месячного возраста и старше наилучшим является ингаляционное введение Пульмикорта (через небулайзер) в суточной дозе 0,25—1 мг (объем ингалируемого раствора доводят до 2—4 мл, добавляя физиологический раствор). Препарат можно назначать 1 раз в сутки. На высоте тяжелого приступа БОС у детей первых лет жизни более эффективны ингаляции препарата 2 раза в сутки. У больных, ранее не получавших ИКС, целесообразно начать с дозы 0,25 мг через каждые 12 ч, а на 2—3-й день при хорошем терапевтическом эффекте перейти на 0,25 мг 1 раз в сутки. Целесообразно назначать ИКС через 15—20 мин после ингаляции бронхолитика. Продолжительность терапии ИКС определяется характером заболевания, длительностью и тяжестью течения БОС, эффектом от проводимой терапии. При остром обструктивном бронхите с тяжелой бронхиальной обструкцией необходимость в терапии ИКС обычно составляет 5—7 дней.

Антигистаминные препараты

Применение антигистаминных препаратов у детей с респираторной инфекцией оправдано, если ОРИ сопровождается появлением или усилением любых аллергических проявлений, а также у детей с сопутствующими аллергическими заболеваниями в стадию ремиссии.

Наиболее часто используют антигистаминные препараты - блокаторы Н1 -гистаминовых рецепторов. У детей младше 6 месяцев допустимо назначение только первого поколения этих препаратов: фенистил (3—10 кап. 3р./сутки), супрастин (6,25 мг ( 1 /4 табл) 2р./сут). Однако применение этой группы препаратов у детей раннего возраста с БОС ограничено, т.к. воздействуя на М-холинирецепторы, они обладают выраженным «подсушивающим» действием, что не оправдано при наличии густого и вязкого бронхиального секрета. У детей старше 6 месяцев возможно назначение препаратов второго поколения, не влияющих на вязкость мокроты, что более предпочтительно при наличии бронхообструкции. С 6-месячного возраста разрешено применение только цетиризина (зиртек) по 0,25 мг/кг 1 — 2 р./сут. С 2-х лет можно назначать лоратадин (кларитин), дезлоратадин (эриус).

Антигистаминные препараты мембраностабилизируюищего механизма действия (кетотифен, задитен) обладают профилактическим действием на развитие бронхоспазма, однако эффект этот выражен очень незначительно. В настоящее время эти препараты рекомендуются детям с рецидивами БОС только при наличии у них атопического дерматита или другого аллергического заболевания.