Дыхательная недостаточность

Дыхательная недостаточность (ДН)— патологическое состояние организма, при котором не обеспечивается поддержание нормального газового  состава крови, или оно достигается за счет напряжения компенсаторных механизмов внешнего дыхания.

Диагностическим критерием выраженной считается снижение парциального давления кислорода < 60 мм рт. ст. и/или повышение парциального давления углекислого газа в артериальной крови > 45 мм рт. ст.

Эпидемиология

Обобщенные данные об эпидемиологии дыхательной недостаточности практически отсутствуют. По приблизительным оценкам в промышленно развитых странах, число пациентов с хронической дыхательной недостаточностью, требующих проведения кислородотерапии или длительная домашняя вентиляция легких (в основном пациенты с ХОБЛ. реже с легочными фиброзами, заболеваниями трудно клетки, дыхательных мышц и др.), составляет около 8—10 человек на 10 000 населения.

В течение жизни до 3—5 % пациентов с бронхиальной астмой переносят хотя бы одно тяжелое обострение (тяжесть обусловлена выраженностью острой дыхательной недостаточности), которое при отсутствии адекватной помощи может закончиться смертельным исходом.

Доля внебольничных пневмоний. требующих госпитализации больных в отделения интенсивной терапии вследствие дыхательной недостаточности, колеблется от 3 до 10 % от общего числа пневмоний .

Заболеваемость респираторным дистресс-синдромом взрослых (острым респираторным дистресс-синдромом взрослых) в зависимости от региона колеблется от 1,5 до 13,5 случаев на 100 000 человек в год. Среди всех пациентов отделений интенсивной терапии, у которых проводится ИВЛ, 16—-18% отвечают критериям респираторного дистресс-синдрома взрослых.

СХЕМА ПОЭТАПНОГО ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ

Клинические признаки и симптомы

Симптомы гипоксемии:

  1. цианоз
  2. тахикардия
  3. умеренная артериальная гипотония
  4. нарушения памяти
  5. потеря сознания

Признаки хронической гипоксемии:

  1. полицитемия
  2.     легочная артериальная гипертензия

Признаки гиперкапнии:

  1. Гемодинамические эффекты:
  2. тахикардия
  3. повышение сердечного выброса
  4. системная вазодилатация
  5. Эффекты со стороны ЦНС:
  6. хлопающий тремор
  7. бессонница
  8. частые пробуждения ночью и сонливость в дневное время
  9. утренние головные боли
  10. тошнота
  11. При быстром повышении РaCo2 возможно развитие гиперкапнической комы

Признаки утомления и слабости дыхательной мускулатуры:

  1. изменение ЧД
  2. вовлечение в дыхание вспомогательных групп мышц
  3. В крайних случаях:
  4. парадоксальное дыхание

ДИАГНОЗ И РЕКОМЕНДУЕМЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование газового состава крови и кислотно-щелочного состояния

Оценка альвеоло-артериальной разницы парциального давления кислорода (возможна проба с ингаляцией 100% О2) Рентгенография легких

Исследование функции внешнего дыхания  (рестриктивные, обструктивные нарушения)

Оценка функции дыхательных мышц (максимальное инспираторное и экспираторное давление в полости рта)

Оценка активности дыхательного центра

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

  1. Этиотропное:
  2. при инфекциях — противомикробные  лекарственные средства
  3. при пневмотораксе и плеврите — дренирование плевральной полости
  4. при тромбоэмболии легочной артерии — тромболитическая терапия
  5. при механической обструкции дыхательных путей  — удаление инородного тела
  1. Поддержание проходимости дыхательных путей:
  2. бронхолитические, муколитические лекарственные средства, постуральный дренаж с массажем грудной клетки, метод кашлевой техники, эндотрахеальная интубация, трахеостомия
  1. Нормализация транспорта кислорода:
  2. кислородотерапия
  3. постоянное положительное давление в дыхательных путях или положительное давление в конце выдоха
  4. стимуляторы дыхания
  5. ингаляции оксида азота
  6. изменение положения тела
  7. оптимизация сердечного выброса и гематокрита
  1. Снижение нагрузки на аппарат дыхания:
  2. ИВЛ, неинвазивная вентиляция легких, длительная вентиляция легких в домашних условиях, ингаляция смеси гелия с кислородом

Классификация

Существует несколько классификаций дыхательной недостаточности.

  1. Патогенетическая классификация.

Различают две большие категории дыхательной недостаточности:

  1. паренхиматозная (гипоксемическая, легочная или ДН I типа);
  2. вентиляционная (гиперкапническая, "насосная" или ДН II типа)

Паренхиматозная дыхательная недостаточность характеризуется гипоксемией, трудно корригируемой кислородотерапией.

Наиболее частые причины паренхиматозной дыхательной недостаточности:

  1. пневмония ;
  2. респираторный дистресс-синдром взрослых;
  3. кардиогенный отек легких.

Основным проявлением вентиляционной дыхательной недостаточности является гиперкапния; гипоксемия также присутствует, но она обычно хорошо поддается терапии кислородом.

Вентиляционная дыхательная недостаточность может развиться вследствие:

  1. утомления/слабости дыхательных мышц;
  2. механического дефекта костно-мышечного каркаса грудной клетки;
  3. нарушений функции дыхательного центра.

Наиболее частые причины вентиляционной дыхательной недостаточности:

  1. ХОБЛ ;
  2. поражение дыхательных мышц;
  3. ожирение;
  4. кифосколиоз.
  1. По скорости развития выделяют:
  2. острую дыхательную недостаточность ;
  3. хроническую дыхательную недостаточность .

Для острой дыхательной недостаточности характерны следующие особенности:

  1. развивается в течение несколькольких дней, часов или даже минут;
  2. практически всегда сопровождается нарушениями гемодинамики;
  3. может представлять непосредственную угрозу для жизни пациента (требует проведения интенсивной терапии).

Острая дыхательная недостаточность может развиваться и у пациентов с уже существующей хронической дыхательной недостаточностью (обострение хронической дыхательной недостаточности, декомпенсация хронической дыхательной недостаточности).

Хроническая дыхательная недостаточность:

  1. развивается в течение нескольких месяцев — лет;
  2. начало может быть незаметным, постепенным, возможно развитие при неполном восстановлении после острой дыхательной недостаточности

Классификация дыхательной недостаточности по степени тяжести :