Эмфизема легких

Вторичная эмфизема легких

Вторичная эмфизема легких может быть очаговой или диффузной. Выделяют следующие формы очаговой эмфиземы: околорубцовая (перифокальная), младенческая (долевая), парасептальная (межуточная) и односторонняя эмфизема легкого или доли.

Околорубцовая эмфизема легких  — возникает вокруг очагов перенесенных пневмоний, туберкулеза, саркоидоза. Основное значение в развитии очаговой эмфиземы легких играет региональный бронхит. Околорубцовая эмфизема легких обычно локализуется в области верхушек легких.

Младенческая долевая эмфизема  — это эмфизематозное изменение одной доли легкого у детей раннего возраста, обычно вследствие ателектаза в других долях. Чаще поражается верхняя доля левого легкого и средняя доля правого. Младенческая долевая эмфизема проявляется выраженной одышкой.

Синдром Маклеода (односторонняя эмфизема)  — обычно развивается после перенесенного в детстве одностороннего бронхиолита или бронхита.

Парасептальная эмфизема  — это очаг эмфиматозно измененной легочной ткани, прилежащей к уплотненной соединительнотканной перегородке или плевре. Обычно развивается вследствие очагового бронхита или бронхиолита. Клинически проявляется образованием булл и спонтанным пневмотораксом.

Значительно большее значение имеет вторичная диффузная эмфизема легких . Основной причиной ее развития является хронический бронхит.

Известно, что сужение мелких бронхов и повышение бронхиального сопротивления происходит как во время вдоха, так и при выдохе. Кроме того, при выдохе положительное внутригрудное давление создает дополнительную компрессию и без того плохо проходимых бронхов и вызывает задержку инспирированного воздуха в альвеолах и повышение в них давления, что, естественно, приводит к постепенному развитию эмфиземы легких. Существенное значение имеет также распространение воспалительного процесса с мелких бронхов на респираторные бронхиолы и альвеолы.

Локальная обструкция мелких бронхов ведет к перерастяжению небольших участков легочной ткани и образованию тонкостенных полостей — булл, расположенных субплеврально. При множественных буллах легочная ткань сдавливается, что еще больше усугубляет вторичные обструктивные нарушения газообмена. Разрыв буллы приводит к спонтанному пневмотораксу.

При вторичной диффузной эмфиземе наблюдается редукция капиллярной сети легких, развивается прекапиллярная легочная гипертензия. В свою очередь, легочная гипертензия способствует фиброзированию функционирующих мелких артерий.

Клиническая картина

1. Основная жалоба больных — одышка. В начале заболевания она возникает только при значительной физической нагрузке, затем по мере прогрессирования эмфиземы приобретает постоянный характер. При развитии бронхиальной обструкции одышка ста новится экспираторной.

Одышка при первичной эмфиземе легких отличается от одышки при вторичной эмфиземе. При первичной эмфиземе легких меняется характер дыхания: вдох становится глубоким, а выдох длительным, через сомкнутые губы. Больные стремятся повысить во время выдоха давление в воздушных путях, поэтому на выдохе несколько прикрывают рот и раздувают щеки, что уменьшает экспираторный коллапс мелких бронхов. Такой тип дыхания напоминает пыхтение.

2. Кашель является характерным симптомом прежде всего хронического обструктивного бронхита. Естественно, он продолжает беспокоить больного и тогда, когда хронический обструктивный бронхит осложняется эмфиземой легких. Кашель носит надсадный малопродуктивный характер. В начале развития первичной диффузной эмфиземы кашель не беспокоит больных. Но, как было указано выше, по мере прогрессирования первичной эмфиземы легких развивается хронический бронхит и появляется кашель.

3. Окраска кожи и видимых слизистых оболочек, выраженность цианоза. У больных первичной эмфиземой легких нарушение вентиляционно-перфузионного соотношения  выражено не так значительно, как при вторичной эмфиземе; в покое артериальная гипоксемия не отмечается. У больных развивается гипервентиляция, что способствует артериализации крови. В связи с этим у больных первичной эмфиземой легких гиперкапния продолжительное время отсутствует, кожа и видимые слизистые оболочки скорее розовые, чем цианотичные. Больных с первичной эмфиземой легких называют «розовыми пыхтелыциками». Однако по мере истощения резервных возможностей системы дыхания наступает альвеолярная гиповентиляция с артериальной гипоксемией и гиперкапнией, может появиться выраженный цианоз.

Для больных вторичной эмфиземой легких (как осложнения хронического бронхита) весьма характерен диффузный цианоз. Сначала он отмечается в дистальных отделах конечностей, затем по мере прогрессирования заболевания и развития гиперкапнии и гипоксемии распространяется на лицо и слизистые оболочки.

При выраженной гиперкапнии у больных вторичной эмфиземой появляется голубоватый оттенок языка («вересковый» язык).

4. Потеря массы тела. У больных эмфиземой легких отмечается значительная потеря массы тела. Больные худые, субтильные, могут вообще выглядеть кахектичными и смущаются раздеваться для врачебного осмотра. Выраженное похудание, вероятно, связано с большими энергетическими затратами для осуществления напряженной работы дыхательных мышц.

5. Участие вспомогательной дыхательной мускулатуры в акте дыхания. При осмотре больных можно видеть гиперфункционирование вспомогательных дыхательных мышц, мышц брюшного пресса, верхнего плечевого пояса и шеи. Оценка работы вспомогательной дыхательной мускулатуры производится в положении лежа и сидя. По мере прогрессирования эмфиземы легких наступает утомление дыхательной мускулатуры, больные не могут лежать (горизонтальное положение вызывает напряженную работу диафрагмы) и предпочитают спать сидя.

6. Осмотр грудной клетки. При осмотре больных выявляется «классическая эмфизематозная грудь». Грудная клетка приобретает бочкообразную форму; ребра принимают горизонтальное положение, подвижность их ограничена; межреберные промежутки расширены; эпигастральный угол тупой; плечевой пояс приподнимается и шея кажется укороченной; надключичные области выбухают.

7. Перкуссия и аускулътация легких. Перкуторными признаками эмфиземы легких являются опущение нижней границы легких, ограничение или полное отсутствие подвижности нижнего легочного края, расширение полей Кернига, уменьшение границ сердечной тупости (гипервоздушные легкие прикрывают область сердца); коробочный перкуторный звук над легкими.

Характерным аускультативным признаком эмфиземы легких является резкое ослабление везикулярного дыхания («ватное дыхание»). Появление хрипов не является характерным для эмфиземы легких и указывает на наличие хронического бронхита.

8. Состояние сердечно-сосудистой системы. Характерна склонность к артериальной гипотензии, вследствие этого возникают головокружения и обморочные состояния при вставании с постели. Обмороки могут возникать во время кашля в связи с повышением внутригрудного давления и нарушением венозного возврата крови к сердцу. Пульс у больных нередко пониженного наполнения, ритмичный, нарушения сердечного ритма наблюдаются редко. Границы сердца определяются с трудом, кажутся уменьшенными. Тоны сердца резко приглушены, лучше выслушиваются в эпигастральной области. При развитии легочной гипертензии выслушивается акцент II тона на легочной артерии. Формирование хронического легочного сердца особенно характерно для хронического обструктивного бронхита. У больных первичной эмфиземой легких хроническое легочное сердце развивается значительно позже (обычно уже в терминальной стадии). Клиническая картина хронического легочного сердца описана в «Легочная гипертензия».