Астматическое состояние, неотложная помощь при астматическом состоянии

Бронхоспастический синдром любого происхождения может перейти в астматическое состояние, хотя чаще всего оно встречается при бронхиальной астме.

Астматическое состояние характеризуется более или менее тяжелым экспираторным удушьем, которое не удается купировать обычными бронхолитическими препаратами в течение суток.

Общее состояние больного тяжелое, положение вынужденное, как при тяжелом приступе бронхиальной астмы. Кожа цианотична. Данные перкуссии и аускультации легких аналогичны таковым при тяжелом астматическом приступе: коробочный перкуторный звук, дыхание жесткое с удлиненным, выдохом, сопровождается массой сухих свистящих и жужжащих хрипов. Подвижность легочных краев и диафрагмы резко ограничена. В наиболее тяжелых случаях в связи с нарастающей обтурацией бронхиального дерева вязкой слизью дыхательные шумы могут не выслушиваться ("немое легкое", "молчащая" грудная клетка). Длительное нарушение альвеолярной вентиляции вызывает нарастающую гипоксию, затем, гиперкапнию и респираторный ацидоз. Последний может привести к развитию ацидотической комы.

В течении астматического статуса П.Н. Юренев с соавторами выделяют 3 стадии, характеризующиеся определенными симптомами.

Одновременно появляются симптомы нарушения состояния сердечнососудистой системы: тахикардия без тяжелых аритмий, нередко преходящая артериальная гипертензия. Из-за эмфиземы легких границы сердца определяются с трудом. Тоны сердца глухие, может быть систолический шум над верхушкой, небольшой акцент 2-го тона над легочной артерией. Могут быть симптомы недостаточности правых отделов сердца: набухание шейных вен, застойное увеличение печени с положительным симптомом печеночно-яремного рефлюкса (набухание яремных вен при надавливании на печень), отеки, начинающиеся с нижних конечностей. На ЭКГ характерные признаки перегрузки правых отделов сердца.

Все это симптомы в основном подострого легочного сердца, хотя возможно и более острое развитие легочно-сердечной недостаточности (острое легочное сердце), как при тромбоэмболии легочной артерии и ее ветвей.

При астматическом состоянии показана неотложная госпитализация в терапевтическое (еще лучше в пульмонологическое) или реанимационное отделение. Если состояние больного не очень тяжелое, вначале внутривенно капельно вводят 10 мл 2,4% эуфиллина, 1 мл 5 % раствора эфедрина гидрохлорида и 1 мл 0,06 % раствора коргликона в 500 мл 5 % раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида (при обезвоживании количество жидкости можно увеличить до 1,5- 2 л). При отсутствии эффекта через 30-40 мин вводят внутривенно кортикостероидные гормоны, вначале (если больной не получал гормоны) 1 мл (0,03 г 3 % раствора) преднизолона гидрохлорида. В тяжелых случаях можно ввести парентерально до 0,15-0,18 г преднизолона в сутки.

Независимо от тяжести состояния необходимо сразу назначить препараты, разжижающие мокроту и способствующие откашливанию (внутрь инфуз из травы термопсиса, корня ипекакуаны 0,6:180, корня алтея 6,0:180; калия и натрия йодид в 5 % растворе внутрь по столовой ложке 3 раза и более в день или внутривенно по 5-10 мл 10 % раствора; ингаляции раствора 0,005-0,01 г трипсина в 2-5 мл изотонического раствора натрия хлорида или 2-4 % раствора натрия гидрокарбоната); антибактериальную терапию (если она показана) и психотропные средства (мепротан или мепробамат в таблетках по 0,2-0,4 г; триоксазин в таблетках по 0,3 г; хлордиазепоксид или элениум в драже по 0,005- 0,01-0,025 г; диазепам или седуксен в таблетках по 0,005 г или внутривенно и внутримышечно по 1-2 мл 0,5 % раствора). При ацидозе показано внутривенное капельное введение 100 мл и более 5 % раствора натрия гидрокарбоната. Необходимо также вдыхать увлажненный кислород.

Дополнительно при лечении астматического состояния, как и обострения бронхиальной астмы, вводят нативную плазму и альбумин, которые связывают циркулирующие в крови химические медиаторы.

При отсутствии эффекта приступают к механическому дренажу бронхиального дерева с помощью катетера, введенного через нос, интубациоиной трубки или бронхоскопа. Перед началом отсасывания слизи с помощью отсоса полезно ввести эндотрахеально для ее разжижения 0,05 г кристаллического трипсина, растворенного в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида. Эффективен лаваж бронхиального дерева - промывание бронхов большими количествами теплого изотонического раствора натрия хлорида или раствора антисептиков с одновременным отсасыванием промывных вод. При этой манипуляции последовательно промывают все долевые бронхи. Если состояние не улучшается, показаны реанимационные мероприятия.

Прежде всего, необходима кислородная терапия при помощи ингалятора или наркозного аппарата. Уменьшить спазм бронхов можно с помощью наркоза фторотаном или закисью азота с кислородом. По мере восстановления бронхиальной проходимости концентрацию паров фторотана уменьшают и введение прекращают. При коматозном состоянии или угрозе его развития следует немедленно приступить к искусственному аппаратному дыханию в режиме перемежающегося положительного давления.

Показано также систематическое введение в вену натрия оксибутирата, оказывающего седативное миорелаксантное действие, в комбинации с антнгистаминными и анальгезирующими средствами. При необходимости применяют миорелаксанты (дитилин или листенон и др.). Все время проводят лаваж бронхов. Применяют также медикаментозные средства бронхолитического действия - адреномиметические, антигистаминные, спазмолитические, холинолитические, глюкокортикоидные и т. п. Необходимы также коррекция водно-электролитного и кислотно-основного состояния, парентеральное питание.

В зависимости от стадии астматического состояния рекомендуются следующие мероприятия.

При астматическом состоянии I стадии: кровопускание 200-300 мл, затем введение 200 мл 2 % раствора натрия гидрокарбоната и до 2 л 5 % раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида, а также 10 мл 10% раствора натрия йодида и 10 мл 2,4% раствора эуфиллина внутривенно. Сразу же вливают внутривенно 1 мл 3 % раствора (0,03 г) преднизолона (или 1 мл 0,4 % раствора дексаметазона), а затем в той же дозе каждые 3 ч. При гиперкапнии парентерально вводят 2-4 мл кордиамина.

При астматическом состоянии II стадии мероприятия те же, но первоначальную и последующую дозы преднизолона через каждые 60- 90 мин увеличивают до 0,06-0,12 г. Общую дозу преднизолона в ряда случаев доводят до 0,3-0,4 г.

Если в течение 1-l,5 ч состояние больного не улучшается и появляется аускультативная картина "немого" легкого (возможный переход астматического состояния в III стадию), приступают с помощью анестезиолога и реаниматора к искусственной вентиляции легких с активным разжижением и последующим отсасыванием мокроты, проводят другие реанимационные мероприятия.

При астматическом состоянии III стадии больного сразу же переводят на управляемую аппаратную вентиляцию легких, вводят внутривенно 0,1-0,15 г преднизолона, проводят все описанные выше реанимационные мероприятия.

Проф. А.И. Грицюк

«Астматическое состояние, неотложная помощь при астматическом состоянии» – раздел Неотложные состояния