Синдромы и заболевания сердечно-сосудистой системы, требующие неотложной помощи (использование сублингвальных форм нитратов )

Использование сублингвальных форм нитратов имеет дифференциально-диагностическое значение: если после их троекратного применения приступ не купируется, продолжаясь более 10—20 мин, диагноз стенокардии должен быть подвергнут сомнению. Следует учитывать, что причинами обращения больного за экстренной помощью при стенокардии может служить либо приступ, возникший при физической нагрузке и не купировавшийся в покое, либо длительный приступ стенокардии покоя. Как правило, в обоих случаях больной уже предпринимал безуспешные попытки купирования приступа с помощью сублингвального приема нитроглицерина. Если учесть время, прошедшее с начала приступа до решения больного обратиться за помощью, и время, необходимое для вызова бригады СМП и ее приезда или для самостоятельного обращения больного в лечебное учреждение, то к моменту начала оказания помощи продолжительность приступа обычно существенно превышает «безопасный» для миокарда период.

Для проведения дифференциальной диагностики во время ожидания эффекта сублингвальных форм нитратов проводят электрокардиографию. Отсутствие изменений ЭКГ при длительности приступа 20—30 мин позволяет с большой долей вероятности исключить коронарный характер приступа. При выявлении каких бы то ни было изменений ЭКГ, которые можно трактовать как результат ишемии, в условиях оказания скорой помощи «затянувшийся» приступ стенокардии должен рассматриваться как развивающийся инфаркт миокарда, а неэффективность препаратов первого ряда является абсолютным показанием к немедленному применению наркотических анальгетиков, аспирина; по показаниям внутривенно вводят гепарин, нитраты. -адреноблокаторы (см. гл. 4, разд. «Инфаркт миокарда»).

При различных вариантах нестабильной стенокардии, которые следует расценивать как предынфарктные состояния, лечебная тактика не отличается от таковой при остром инфаркте миокарда и включает терапию нитратами, при их неэффективности применя-ют наркотические анальгетики, а также по показаниям назначают ?-адреноблокаторы (исключая стенокардию Принцметала), гепарин, аспирин.

Больная А. 63 лет, в течение 2 нед отмечает давящие боли в левой половине грудной клетки, возникающие чаще при ходьбе и длящиеся 15—20 мин. К врачам не обращалась, после особенно интенсивного болевого приступа вызвала бригаду СМП. Врач СМП очаговых изменений на ЭКГ не выявил, диагностировал впервые возникшую стенокардию. Боль купирована через 10 мин применением изо-сорбида динитрата (изокет-спрей) и инъекции анальгина внутримышечно, внутривенно введен гепарин, больная госпитализирована.

В данном случае действия врача были адекватными ситуации, но применение анальгина излишне - лучше было бы дать больной разжевать 250 мг аспирина.

Неотложная терапия вазоспастической стенокардии. Если ведущим фактором является коронарный спазм (вариантная стенокардия или рефлекторная стенокардия, например, при вдыхании холодного воздуха), то возможно использование антагонистов кальция, прежде всего нифедипина (коринфар, кордафлекс). 1-2 таблетки препарата (10—20 мг) следует разжевать с последующим рассасыванием под языком образовавшейся кашицы. Любые сомнения в ва-зоспастическом генезе стенокардии (рефлекторной или вариантной) следует считать противопоказанием к применению нифедипина. Другие противопоказания и побочные эффекты нифедипина см. в гл. 4, разд. «Гипертонический криз».

Часто встречающиеся ошибки терапии. Широко распространенное применение анальгина с антигистаминными препаратами ошибочно, поскольку такая комбинация дает лишь умеренный аналь-гетический и седативный эффект и не способна существенно снизить нагрузку на миокард. Результатом такой терапии оказываются неоправданная потеря времени, затягивание ишемии и увеличение угрозы развития некрозов миокарда. Неоправданна и ок-сигенотерапия, поскольку ингаляции кислорода не могут увеличить его доставку в миокард при коронарной недостаточности. Исключение составляют случаи сочетания коронарной недостаточности с сердечной и дыхательной недостаточностью, а также развивающийся инфаркт миокарда, когда циркуляторные или респираторные нарушения снижают оксигенирующую функцию легких, а увеличение напряжения кислорода во вдыхаемом воздухе повышает артериальную оксигенацию. Излишне применение при стенокардии панангина, не оказывающего клинически значимого влияния ни на коронарный кровоток, ни на потребность миокарда в кислороде.

Статья предоставлена клиникой регенерации "Jeunesse" ринопластика и пластическая хирургия