Патогенез нарушений липидного обмена

Патогенез гиперлипемии, гиперхолестеринемии, гиперлипопротеидемии, изменений фракционного состава липопротеидов сыворотки крови и липолитической активности остается неясным. Данные литературы по этому вопросу противоречивы. На наличие определенной связи между нарушениями белкового и липидного обменов при болезнях почек указывают ряд зарубежных и отечественных авторов. Зависимость между гиперхолестеринемией и низким содержанием белка в крови больных с нефротическим синдромом Epstein (1917), Baxter et. al. (1957). H. А. Ратнер и др. (1963), А. Я. Ярошевский (1971), Markiewick (1966) связывали гиперхолестеринемию и гиперлипидемию при хроническом нефрите с нефротическим синдромом со снижением содержания белка сыворотки крови. Markiewick (1966) у больных хроническим нефритом с нефротическим синдромом установил, что увеличение уровня β-липопротеидов крови коррелирует с нарастанием гипопротеинемии и гипоальбуминемии.

При изучении связи между показателями липидного обмена и содержанием белка сыворотки крови у больных с различными вариантами хронического диффузного гломерулонефрита установлены высокие коэффициенты корреляции между уровнем холестерина, p-липопротеидов сыворотки крови, увеличением фракций β-липопротеидов и уменьшением α-липопротеидов, с одной стороны, и нарастающей гипопротеинемией — с другой (А. А. Стороженко, 1974). Это подтверждает положение о том, что ряд изменений в липидном обмене при хроническом нефрите можно объяснить имеющей место при этом гипопротеинемией. Но гипопротеинемия не является единственным фактором, ответственным за развитие изменений в липидном обмене при нефропатиях.

Нуждается в уточнении и предположение о том, что гиперхолестеринемия у больных с нефропатиями является компенсаторной реакцией в ответ на развивающуюся гипопротеинемию. По-видимому, правильнее говорить о компенсаторной гипер-пре-β- и β-липопротеидемии. Гиперхолестеринемия же является следствием нарушения обмена липопротеидов. Для подтверждения этого предположения мы проверили коррелятивную связь между некоторыми показателями липидного обмена при различных формах хронического нефрита. Оказалось, что имеется достоверная корреляция между содержанием холестерина и количеством p-липопротеидов сыворотки крови; содержанием холестерина и изменением фракций пре-β-, β-липопротеидов и α-липопротеидов на липидограммах сыворотки крови. Таким образом, предположение о том, что гиперхолестеринемия может быть следствием превращения α-липопротеидов в пре-β- и β-липопротеиды с освобождением при этом холестерина, подтверждается высоким коэффициентом корреляции.

Однако зависимость между гиперлипемией и гипопротеинемией признается не всеми авторами. Squire (1955), а также Heyman и др. (1956) полагали, что в патогенезе гиперлипемии главная роль принадлежит недостаточному использованию и расщеплению липидов. Некоторые авторы связывали повышение содержания холестерина при нефропатиях с нарушением функции печени (Н. Д. Стражеско, 1932). Но Б. И. Шулутко (1972), изучая биоптаты печени больных с заболеваниями почек, показал, что изменения в печени при этом весьма незначительны и свидетельствуют о функциональной полноценности гепатоцита. Высокая функциональная активность печени сохраняется даже у больных с выраженными явлениями почечной недостаточности.

Некоторые исследователи связывают увеличение β-липопротеидов при хроническом нефрите с нефротическим синдромом с повышением концентрации холестерина сыворотки крови (М. П. Матвеев и др. 1969), однако данные Д. Б. Цыкина (1972) не подтверждают данного предположения. Об отсутствии соответствия содержания p-липопротеидов с концентрацией холестерина в сыворотке крови говорят и результаты исследований Mitchell и др. (1966).

В литературе обсуждается вопрос о нарушении специальной функции почек при нефротическом синдроме, обеспечивающей расщепление липидов ферментами почечной ткани. Frey (1951) писал, что почки являются органом, участвующим в липидном обмене, а гиперхолестеринемия развивается вследствие поражения канальцев так же, как повышение остаточного азота является результатом поражения клубочков.

В патогенезе гиперлипемии определенную роль может играть недостаточная активность фактора просветления (липопротеидная липаза). Однако данные об активности липопротеидной липазы при заболеваниях почек малочисленны и противоречивы. Известно, что субстратом липопротеидной липазы являются два класса липопротеидов: хиломикроны и p-липопротеиды низкой плотности (Graham, 1951).

Nikkila (1953), Franken (1955), Fischer (1959) указывали на изменение электрофоретической подвижности белков плазмы крови после реакции просветления, что позволило высказать предположение о возможности трансформации β-липопротеидов в α-липопротеиды.

Korn (1959) считает, что липопротеидная липаза участвует в метаболизме липидов на клеточном уровне и транспорте липидов из крови в межклеточную жидкость и клетки. В настоящее время известно, что липопротеидная липаза является единственным ферментом, катализирующим расщепление, а в некоторых тканях, возможно, и синтез липопротеидов (Ф. Л. Лейтес, 1965).

Определенную роль в механизме нарушения липидного обмена при нефропатиях играет и гепарин. Гепарин при внутривенном введении активирует липопротеидную липазу, вызывает снижение количества липопротеидов низкой плотности и просветление сыворотки крови; он снижает содержание высокоплотных липопротеидов, концентрацию нейтральных жиров и уровень холестерина. Высокий уровень гепарина при нефротическом синдроме можно в известной мере рассматривать как компенсаторный в ответ на гиперлипидемию. Braunsteiner обратил внимание на то, что повышение уровня липидов при нефрозе сопровождается увеличением содержания базофилов в крови, базофилию он рассматривает как компенсаторный процесс, связанный с повышенной потребностью в гепарине для активаций липопротеидной липазы.

Таким образом, при нефропатиях изменяются и показатели липолитической активности (липопротеидная липаза И гепарин), но до сих пор остается неясной их роль в интимных процессах нарушения липидного обмена у почечных больных.

Для многих почечных заболеваний характерно не только нарушение липидного обмена, но и возникновение липидурии, механизмы развития которой остаются во многом неясными. Липиды могут проникать в мочу при распаде почечного эпителия, в результате хилурии и перехода лимфы в мочевые пути (Н. Я. Червяковский, 1940). Chaptal и др. (1955) считают, что липиды полностью реабсорбируются в канальцах, вызывают их ожирение и попадают в мочу только с отторгнутым эпителием. Установлен параллелизм между протеинурией и липидурией, а поскольку липопротеиды в своей основе содержат протеин, то высказано предположение об одинаковом характере патогенеза протеинурии и липидурии при заболеваниях почек (Bing, Stamp, 1935).

В настоящее время существуют различные представления о происхождении протеинурии, при этом придают значение увеличению проницаемости клубочков, уменьшению реабсорбции белка в канальцах, изменению свойств белка с более легкой его фильтрацией, секреции белка эпителием канальцев, примеси белка к моче из лимфы (Lowgren, 1955).

По мнению большинства авторов (Е. М. Тареев, 1958; М. С. Вовси, 1960; erg, 1955; Reubi, 1955, и др.), решающее значение в генезе протеинурии принадлежит повышению проницаемости клубочкового фильтра, главным образом мембраны клубочков, для плазменных белков и липопротеидов. Существенная роль в механизме выделения белка с мочой отводится канальцевому фактору, в частности, нарушению процесса реабсорбции в проксимальных отделах канальцев (В. В. Серов, 1968; Freeman и др. 1957). Не исключается и возможность появления белка в моче вследствие секреции его патологически измененным канальцевым эпителием.

Остается не совсем ясной причина развития липопротеидурии при некоторых формах нефропатии: хроническом нефрите с нефротическим синдромом, амилоидозе почек, терминальной стадии хронического нефрита. По-видимому, это определяется особенностью поражения клубочковой мембраны при этих нефропатиях, при котором мембрана начинает пропускать и крупномолекулярные липопротеидные комплексы. Поэтому определение липопротеидов в моче может рассматриваться одним из показателей степени поражения клубочковой мембраны.