Клинические аспекты неинвазивного гемодинамического мониторинга

Прочитайте:

Клиническое применение неин-вазивных технологий на основе им-педансометрических методов контроля и оценки параметров ЦГД подтвердило их высокую информативность, надежность и простоту в эксплуатации; наметились новые направления их использования в анестезиологии, ИТ критических состояний и общереанимационной практике.

Гемодинамический мониторинг инфузионной терапии. Проведение любой инфузионной терапии сопряжено с определенной гидродинамической (водной) нагрузкой на сердечно-сосудистую систему, оценить которую при отсутствии специального оснащения не всегда просто. В общеклинических ситуациях данный контроль осуществляется, как правило, по клиническим признакам, а также по динамике АД, ЧСС и ЦВД (при условии, что катетеризирована центральная вена). Разработанные импедансометрические аппаратно-компьютерные комплексы позволяют клиницистам в режиме реального времени получать качественную информацию о таких параметрах ЦГД, как CB, СИ, ОПСС, ДНЛЖ, ЦОК и др. Это особенно важно у пациентов с осложненным кардиологическим анамнезом (ИБС, артериальная гипертензия), у больных пожилого и старческого возраста, имеющих возрастные патофизиологические изменения сердечно-сосудистой системы, а также хирургических больных, получающих инфузионную терапию в объеме 40—50 млДкгсут и более.

К сожалению, при проведении инфузионно-трансфузионной терапии нередки случаи методических нарушений, когда не соблюдаются рекомендации по скорости и объему введения отдельных инфузионных сред, не учитываются вышеуказанные индивидуальные особенности пациентов, не контролируются ЦВД и другие показатели, что создает реальную угрозу ятрогенных сердечно-сосудистых и дыхательных осложнений.

Импедансометрический контроль позволяет своевременно корригировать инфузионную терапию и предотвращать развитие отека легких у большинства больных [Ватазин А.В. и др. 1998].

Важнейшими параметрами ЦГД, определяемыми методом тетрапо-лярной реографии по Кубичеку, наряду с показателями CB, СИ, ОПСС, ИМРЛЖ и т.д. являются ДНЛЖ и базовый импеданс грудной клетки (БИ).

Изменение величины БИ в основном зависит от кровенаполнения сосудистой системы легких, т.е. от количества крови, поступающей в систему малого круга кровообращения; величина ДНЛЖ определяется интенсивностью оттока крови из левого сердца и ее возвратом с периферии [Реушкин В.H. и др. 2000].

В современных реографах показатель ДНЛЖ автоматически рассчитывается компьютером по дифференцированной реограмме по следующей формуле:

ДНЛЖ = 26,76АДВ/А + 11,47,

где А — амплитуда систолической волны, АДВ — амплитуда диастоли-ческой волны [Сидоренко Г.И. и др. 1994]. Нормальные значения ДНЛЖ находятся в диапазоне 12— 18 мм рт.ст. Полагают, что ДНЛЖ выше 18 мм рт.ст. на фоне снижения СИ является неблагоприятным прогностическим фактором и указывает на несоответствие волеми-ческой нагрузки сократительной способности миокарда. Как правило, ДНЛЖ и ЦВД часто имеют однонаправленные изменения. Так, снижение ЦВД (<6 см вод.ст.) сопровождается одновременным снижением и ДНЛЖ. Это свидетельствует о недостаточности венозного возврата и требует увеличения инфузионной терапии. Наоборот, высокое ДНЛЖ (и ЦВД) диктует необходимость снижения объема и темпа инфузии. На этом фоне часто требуется инотропная поддержка.

Величина базового грудного импеданса у взрослого человека находится в пределах 20—30 Ом. Для клинициста важно знать не столько абсолютные значения БИ, сколько их динамику. Выраженное снижение этого показателя на фоне инфузионной терапии свидетельствует о задержке жидкости в легких. Это следует учитывать при проведении инфузионной терапии. В качестве примера можно привести динамику БИ, СИ и ИМРЛЖ у больного К. 34 лет в послеоперационном периоде на фоне плановой инфузионной терапии (табл. 17.1).

Можно полагать, что проведение инфузионной терапии в объеме 2000 мл привело к увеличению кровенаполнения в легких и, по-видимому, к снижению основных гемодинамических показателей.

Таблица 17.1. Динамика БИ в послеоперационном периоде на фоне инфузионной терапии (у больного К. 34 лет)

Большие перспективы ИТ тяжелых и критических состояний связаны с разработкой и клиническим внедрением метода интегральной биоимпедансной спектроскопии (двухчастотной биоимпедансомет-рии), позволяющей неинвазивно определять объемы жидкостных секторов всего организма: внутриклеточного, внутрисосудистого и интерстициального. В настоящее время на таком принципе работает анализатор водных секторов организма «ABC-Ol Медасс» (Россия). В совокупности с динамическим контролем ЦГД оценка водных секторов организма формирует новое направление — гемогидродинамический мониторинг.

Мониторирование инотропной поддержки. Инотропная поддержка является неотъемлемой частью современной ИТ тяжелых и критических состояний, когда миокард без поддержки извне не способен поддерживать на должном уровне величину перфузионного давления. Как правило, выбор лекарственного препарата, его начальной и поддерживающей дозы осуществляется на основе клинической картины. При невозможности осуществления инвазивного контроля за ЦГД на фоне инфузий, например допамина или добутамина, неинвазивный импедансный метод контроля за гемодинамикой позволяет своевременно и наглядно оценить эффективность проводимой терапии, оптимизировать скорость введения инотропных средств. В табл. 17.2 приведены показатели, которые отражают изменения параметров ЦВД на фоне капельного введения допамина со скоростью 3 мкгДкгмин у больного С. 73 лет во время экстренного оперативного вмешательства по поводу острой кишечной непроходимости.

Таблица 17.2. Мониторирование ЦГД на фоне капельной инфузий допамина во время экстренного оперативного вмешательства

Применение неинвазивного мониторинга ЦГ в анестезиологии. В настоящее время разработан и утвержден перечень минимального мониторинга, обязательного для выполнения при любом виде общей анестезии [Лихванцев В.В. и др. 1998]:

• электрокардиографический контроль с регистрацией ЧСС;

• пульсоксиметрия;

• измерение АД неинвазивным методом;

• термометрия;

• капнография с определением содержания CO2 в конце выдоха (EyCO2 );

• определение содержания кислорода во вдыхаемом воздухе (FiO2 );

• контроль частоты дыхания.

Перечень минимального неинвазивного мониторинга может быть расширен с помощью новых высокоинформативных разработок, дающих непрерывную картину физиологических показателей в режиме реального времени. Такими возможностями, без сомнения, обладают биоимпедансные методы оценки ЦВД.

Предоперационный период. При подготовке хирургических больных к операции и наркозу предусматривается комплексная оценка исходного функционального состояния сердечно-сосудистой системы.

Биоимпедансный метод позволяет:

• оценить параметры ЦГД у больных в состоянии физиологического покоя (в положении лежа на спине);

• исследовать параметры ЦВД у больных на фоне проведения функциональных нагрузочных тестов, например активных ортостатических проб.

Рутинное исследование ЦВД у хирургических больных в предоперационном периоде предопределяет основную тактику анестезиолога по подготовке к операции и наркозу, оптимизирует выбор метода анестезиологического обеспечения на основе данных гемодинамики и исходного типа регуляции кровообращения (нормокинетического, гиперкинетического, гипокинетического и др.). Это особенно важно у пациентов с отягощенным сердечно-сосудистым анамнезом (ИБС, артериальная гипертензия). Такие больные составляют группу повышенного операционно-анестезиологического риска. Как показали наши исследования, только 52 % хирургических больных с сопутствующими артериальной гипертензией и ИБС направляют в клинику для плановых абдоминальных операций на фоне нормокинетического типа регуляции кровообращения (табл. 17.3). Планомерная кардиотоническая, гипотензивная и психоэмоциональная подготовка с учетом результатов ежедневного контроля ЦГД позволяет существенно улучшить (нормализовать) общий гемодинамический фон у больных перед операцией и наркозом.

Таблица 17.3. Исходный тип ЦГД и результаты предоперационной подготовки у хирургических больных перед плановыми оперативными вмешательствами