Лечение пароксизмальной формы фибрилляции предсердий ПФФП

--PAGE_BREAK--Побочные  действия:

1.Вазоконстрикция, повышение ОПСС, увеличение ДАД на 5-20 мм Ну.

2.Отрицательное  инотропное  действие  ,  возникновение  либо нарастание  симптомов

ХСН  у  больных   с  дисфункцией  ЛЖ.

3.Холинолитическое действие- сухость во  рту , нарушения  зрительной  аккомодации,

Запоры,  острая  задержка  мочи.

4.Замедление  АВ-  проводимости.

Редкие осложнения — острый психоз, холестатическая желтуха,  гипогликемия.

Относительные  противопоказания:

1.Синусовая  брадикардия,   включая   СССУ.

2.Нарушение  внутрижелудочковой  и  АВ- проводимости.

3.Выраженная  сердечная недостаточноть .

В соответствии с рекомендациями Американской Ассоциации Кардиологов и Европейского Кардиологического Общества / 2001 / препараты 1. С. класса  /этацизин, пропафенон / являются первой линией средств лечения ФП  при отсутствии  органического поражения сердца .   R.N.Forogos считает, что у этой группы больных указанные препараты  имеют наиболее благоприятный баланс между эффективностью и безопасностью.

Этацизин.

Угнетает процесс восстановления быстрых натриевых каналов  мембраны кардиомиоцитов, частично тормозит медленный входящий кальциевый ток.Удлиняет интервал P-R, расширяет комплекс QRS в зависимости от дозы.Не изменяет интервал QT, исходное АД. Быстро всасывается  из   ЖКТ, определяется  в  крови   через  30-60 минут, достигает  максимальной концентрации  через 3  часа.Прием этацизина однократно  в  дозе  100 мг восстанавливает синусовый ритм при ФП у большинства пациентов. Препарат  не  влияет  на  ЧСС   даже  у  больных   с  выраженной  брадикардией  /кроме СССУ/. Не рекомендуется применять при С-А  блокаде, А-В блокаде  2-3 степени,  блокаде ножек  пучка  Гиса,   ХСН   ( при  ФВ  менее  40 % ), нарушениях  функции  печени   и  почек. Этацизин  сочетается с кордароном, дигоксином  и  БАБ.  Глютаминовая  кислота  нивелирует   кардиодепрессивное действие   этацизина.

Пропафенон / ритмонорм  /.

По результатам плацебо-контролируемых исследований   пропафенон при внутривенном введении восстанавливают синусовый ритм в течение нескольких часов приблизительно у 81% пациентов  (  Nacarelli GV, Dorian P, Hohnloser SH. et al. )

Однократный прием   300-600 мг  ритмонорма    внутрь  может  использоваться  для  прекращения   устойчивой  ФП    вне  стационара /

таблетка  в  кармане.   /.

В стационаре  вводится   в/венно капельно в дозе 1-2  мг  / на кг  массы тела в 5%  растворе  глюкозы в течение  30-60   мин.  Предварительно  необходимо принять БАБ или  недигидроперидиновый АК для предотвращения   быстрого проведения   через   АВ-соединение    , появление   трепетания   предсердий  с высокой частотой  ритма  желудочков.

Класс  11  ААП.

БАБ обладают  довольно  умеренной   антиаритмической   активностью .Так ,  эффективность  обзидана   составляет   до  8 %   /  И.П. Замотаев  ,  1985г. /  Чаще  происходит   замедление   числа  желудочковых   сокращений  за  счет  угнетения

АВ-проводимости   ,  что и  используют  на  практике.

Класс 111. Кордарон    /амиодарон  / .

Кордарон известен уже более 20 лет. Доминирующим электрофизиологическим эффектом, определяющим   его  принадлежность к III классу, является увеличение длительности потенциала действия за счет замедления реполяризации, что достигается блокадой калиевых каналов во 2-ю и 3-ю фазы трансмембранного потенциала действия /.Salerno DM./ . Амиодарон демонстрирует умеренно выраженные свойства блокатора натриевых каналов, т.е. эффекты I класса.  Препарата обладает неселективной -блокирующей активностью, причем  этот эффект  в значительной степени опосредован влиянием на синтез гормонов щитовидной железы. Наряду с этим амиодарон обладает и a-блокирующей активностью. Поскольку кальциевые каналы очень чувствительны к симпатическим влияниям на сердце, через -блокирующие эффекты препараты реализуют свое кальций-блокирующее или верапамилподобное действие, которое у амиодарона реализуется напрямую. Как -блокатор т препарат угнетает 4-ю фазу трансмембранного потенциала действия (фазу спонтанной диастолической деполяризации), что приводит к снижению частоты синусового ритма. На ЭКГ эффекты препарата   проявляются удлинением интервала P–Q при отсутствии изменений со стороны комплекса QRS и, что самое главное, существенным удлинением интервала Q–T.   Последнее, с одной стороны, служит показателем насыщения препаратам, с другой стороны, в определенной степени является мерилом безопасности   его применения. Таково многообразие электрофизиологических эффектов амиодарона.

Применение кордарона считается обоснованной тактикой фармакологической  кардиоверсии  ФП .-  уровень  доказательности   А. Выгодно  отличается   от  большинства  других     ААП   возможностью  применения  у  больных   синдромом   ВПВ  и  при  ХСН   за  исключением   кардиомегалии.   Кордарон  является  препаратом  выбора   при лечении  ФП   у  больных , имеющих  органическое  поражение  сердца   /   Сметнев  А.С  1990,  Zipes  D.P.  2000  /    Вначале  вводится  в/вено в дозе  5-7 мг/на кг массы тела  ,  в  течение  30-60  мин. Затем  повторяют  введение 1,2-  1,8   г/сутки    или  назначают  перорально    в  несколько  приемов   до  достижения   суммарной   дозы  10  гр.    Дальнейшая  поддерживающая   доза   200-400   г/сутки.  Возможно  кратковременное  снижении  АД  — и  только   при  очень  быстром  в/в   введении – за  счет  снижения  ОПСС  , что  сопровождается некоторым учащением ЧСС и увеличением   сердечного  выброса .

В  стационаре  возможны  другие  схемы:   начальная  доза   1,2- 1,8  г/сутки в несколькоприемов до суммарной  дозы 10 гр. Затем  поддерживающая  доза 200-400 г/ сутки.  Кардиоверсия   обычно  происходит   в  первые  несколько  дней  лечения.

Амбулаторно назначается   600-800  г/ сутки   до  10  гр.  насыщения .Затем   поддерживающая  доза  200-400  г/ сутки.

С  увеличением  длительности  приступа  действие  кордарона  снижается. Важно ,  то  что препарат  эффективен  при  ФП  ,  рефрактерной   к  лечению  другими  ААП  /Шамов И.А. 89 /.   Аритмогенный  эффект   меньше, чем  у  других   ААП  -примерно 1-5 % больных. На  ЭКГ   возможно   удлинение  инт.   QT , появление  желудочковых  тахиаритмий   ,  в  том  числе  типа .   пируэт.

Взаимодействие кордарона с другими  лекарствами:

а/ БАБ, АКК- гипотензия, брадикардия,

б/ лидокаин- брадикардия,

в/ дизопирамид-  риск новых аритмий,

г/ фентанил-  гипотензия,  брадикардия,  уменьшение  СВ,

д/  рифампицин-  снижение  концентрации  кордарона…

Класс1У  /верапамил , дилтиазем  /

Верапамил у больных ФП в отсутствие дополнительных путей  проведения применяется для  уменьшения  ЧСС /  класс    рекомендаций  1 / .

Купирующий  эффект , как  правило  ,  умеренный  -  до  20 %  случаев .  Противопоказан при  ВПВ  ,  т.к.  в  этой  ситуации  увеличивает  частоту сокращений   желудочков до 300 в 1 мин. вплоть до фибрилляции  желудочков .

Вводится  в  дозе   0,075-0,15  мг /на  кг  массы  тела  в  течение  2  мин. начало действия через  3-5  мин.

Таблица   2. Средние дозы  ААП  при  в/венном  введении.

Кол-во                      Средняя                                                                                Скорость

Препарат                                                                    разовая                                введения-

Мг в 1 амп                  доза                                        минут

_____________________________________________________________________________

Новокаинамид                1000                                      1000-1500                                         20-50

Пропафенон              50                    1,5-2 мг

На 1 кг массы                                                                  10-20

тела

Изоптин                                 5                                5-10                                                      1-3

Кордарон                   150                       5-7 мг  /на  кг

Массы тела                                                 30-60

Если ПФФП возникла   до 48 часов,  либо   впервые, либо повторно   и сопровождается   выраженной тахикардией,  умеренным   нарушением  ЦГД,  субъективно плохо переносится пациентом  — антиаритмическое средство вводятся парентерально. При неэффективности ОДНОГО антиаритмического препарата медикаментозная терапия на догоспитальном этапе прекращается

Противопоказания к восстановлению синусового ритма на догоспитальном этапе:

•Длительность ФП  более двух дней.

•Доказанная дилатация левого предсердия (передне-задний размер 4,5 см по ЭхоКГ).

•Наличие тромбов в предсердиях или тромбоэмболические осложнений в анамнезе.

•Развитие пароксизма на фоне острого коронарного синдрома (при наличии стабильной гемодинамики).

•Развитие пароксизма на фоне выраженных электролитных нарушений.

•Декомпенсация тиреотоксикоза.

Показания   для  госпитализации.

а/  впервые зарегистрированная  ФП.

б/ затянувшийся пароксизм,

в/отсутствие эффекта от медикаментозной терапии,

г/ пароксизм с высокой частотой желудочковых сокращений и развитием осложнений аритмии,

д/ частые рецидивы   ФП  (для подбора антиаритмической терапии)…

Больным  ПФФП свыше  48 часов при хорошей переносимости, без нарушения ЦГД на три  недели назначается варфарин.Раз в неделю контролируется  МНО, в диапазоне 2,0-3,0. Следует учитывать, что по при значениях МНО меньше 2 эффективность профилактики ишемического инсульта снижается. С помощью БАБ контролируется ЧСС. После отрицательного ответа  чрезпищеводного  ЭХОКГ  исследования ушка ЛП назначается пероральная  кардиоверсия.

Рекомендации по фармакологической или электрической кардиоверсии ФП  (ACC/AHA/ESC )

Класс I

1.                Немедленно выполнить электрическую кардиоверсию у пациентов с пароксизмальной ФП и частым желудочковым ритмом, тем, кто имеет доказанный на ЭКГ острый ИМ или гипотонию с симптомами, стенокардию или ХНК, если ФП не отвечает быстро на фармакологические меры. (Уровень доказательств: C)

2.                Провести кардиоверсию у пациентов без гемодинамической неустойчивости, когда симптомы ФП недопустимы. (Уровень доказательств: C)

Класс IIa

1.                Фармакологическая или электрическая кардиоверсия, чтобы ускорить самопроизвольное восстановление синусового ритма у пациентов с впервые выявленным эпизодом ФП. (Уровень доказательств: C)

2.                Электрическая кардиоверсия у пациентов с упорствующей ФП, если ранний рецидив маловероятен. (Уровень доказательств: C)

3.                Повторная кардиоверсия после профилактической терапии у пациентов, которые вновь срываются на ФП без антиаритмического лечения после успешной кардиоверсии. (Уровень доказательств: C)

Класс IIb

1.                Фармакологическая кардиоверсия до синусового ритма у пациентов с упорствующей ФП. (Уровень доказательств: C)

2.                Назначение вне стационара фармакологических препаратов для кардиоверсии впервые выявленной, пароксизмальной или упорствующей ФП у пациентов без сердечного заболевания, или когда безопасность препарата у этого пациента была проверена. (Уровень доказательств: C)

Класс III

1.                Электрическая кардиоверсия у пациентов со спонтанным чередованием ФП и синусового ритма в течение коротких периодов времени. (Уровень доказательств: C)

2.                Повторная кардиоверсия у пациентов с короткими периодами синусового ритма, которые вновь срываются на ФП, несмотря на многократные процедуры кардиоверсии и профилактическую антиаритмическую терапию. (Уровень доказательств: C)

Итак, при пароксизмальной форме  ФП   следует считать чрезвычайно важным быстрое — в пределах 1-2 сут — купирование первого в жизни больного приступа  ФП, особенно при тяжелой патологии миокарда.

Не следует останавливаться перед быстрым применением у таких больных электроимпульсной терапии (ЭИТ), не тратя время на длительные попытки медикаментозного восстановления ритма, чреватые нарастанием угрозы остро возникшего внутрисердечного тромбоза (и последующих тромбоэмболий, в том числе и «нормализационных»). При ТП с частым желудочковым ритмом (при проведении 2:1, тем более 1:1) наиболее оправдана также немедленная кардиоверсия.

Таблица 3. Рекомендации по фармакологической кардиоверсии при ФП, длящейся менее 7 суток . Эффективность    ААП.

Препарат*

Способ назначения

Класс рекомендации

Уровень доказанности

Агенты с доказанной эффективностью