Динамика дисперсии интервала Q-Т при проведении велоэргометрии в оценке тяжести функционального состояния и прогноза у больных ишемической болезнью сердца

И. Пшеничников  Т. Шипилова  П. Лаане  Ю. Кайк  Э. Солодкая  

Дисперсия интервала Q-Т (QTD) — разность между наибольшим и наименьшим значениями интервала Q-Т, измеренными в 12 стандартных отведениях, — отражает локальные различия времени реполяризации желудочков. Цель работы состояла в сравнении динамики QТD при велоэргометрии с коронарографической находкой, а также оценке по данным нагрузочной электрокардиографии прогностического значения QТD у больных ишемической болезнью сердца со стабильной стенокардией.

Динамика QТD была оценена у 68 больных ишемической болезнью сердца со стабильной стенокардией. Пациенты наблюдались в течение 5 лет и были разделены на 3 группы: кардиальные события — 20 больных, стабильное течение заболевания — 30 больных, улучшение или клиническая ремиссия — 18 больных. Средние по группам величины корригированной дисперсии интервала Q-T (QTсD) до нагрузки были статистически сопоставимыми. На высоте нагрузки максимальные средние величины QTcD регистрировались в группе кардиальных событий. Величина прироста QTcD≥20 мс была оценена как прогностически неблагоприятная.

В сравнении с таким известным прогностически неблагоприятным показателем велоэргометрии, как смещение сегмента ST на 2 мм и более, а также с коронарографическими предвестниками неблагоприятного прогноза чувствительность показателя прироста QTcD≥20 мс была выше — 75% против 40 и 60% соответственно. Обнаружение у больного комбинации прироста ОТсD≥20 мс и смещения сегмента ST на 2 мм и более повышало специфичность и положительную прогностическую значимость велоэргометрической пробы до 93,8 и 66,7% соответственно.

Таким образом, динамика QTD, по данным велоэргометрии, может быть использована как простой, эффективный и недорогостоящий дополнительный инструмент для комплексной оценки клинического состояния и прогноза больного ишемической болезнью сердца со стабильной стенокардией.

Дисперсия интервала Q-Т (QTD) — разность между наибольшим и наименьшим значениями интервала Q-Т, измеренными в 12 стандартных отведениях, — отражает локальные различия времени реполяризации желудочков [1-3]. Увеличение продолжительности QTD наблюдается при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы, в том числе у больных ИБС.

В последние 3-4 года появились сообщения о возможности использования показателя QTD при проведении нагрузочной электрокардиографии с целью повышения чувствительности и специфичности пробы в случае подозрения на ИБС [4-9], а также для оценки тяжести поражения коронарных артерий (КА) у больного ИБС [10-13]. Последние исследования немногочисленны и противоречивы.

Цель работы — сравнить динамику QTD при нагрузке с другими клинико-инструментальными характеристиками, в том числе с коронарографической находкой, а также оценить по данным нагрузочной электрокардиографии прогностическое значение QTD у больных ИБС со стабильной стенокардией.

Материал и методы

Динамика QTD, по данным велоэргометрии (ВЭМ), была оценена у 68 больных ИБС со стабильной стенокардией I-IV функционального класса (61 мужчина и 7 женщин в возрасте 34-67 лет, в среднем 54,3±8,2 года), поступивших в стационар Института кардиологии Эстонии с 1990 по 1994 г. и прошедших нагрузочную электрокардиографию и коронарную ангиографию. Больные с мерцательной аритмией, блокадами ножек пучка Гиса, пологим зубцом Т на ЭКГ в исследование не включались.

ВЭМ выполнялась по рекомендованной Кардиологическим научным центром РАМН методике с непрерывной ступенчато-возраставшей нагрузкой (ступень нагрузки 25-50 Вт, длительность 3 мин) до достижения порогового (нараставшая боль и/или ишемическое смещение сегмента ST на 1 мм и более) либо субмаксимального (85% от максимальной ЧСС) уровня.

ЭКГ регистрировалась одновременно в 12 стандартных отведениях при скорости записи 50 мм/с. Показатель QTD был оценен непосредственно до нагрузки и сразу (через 5-10 с) после ее прекращения. В каждом возможном отведении (но не менее 9) интервал Q-Т и предшествующий ему интервал R-R измерялись в трех последовательных циклах с расчетом средних значений.

Продолжительность интервала Q-Т определялась временем от начала комплекса QRS до конца зубца Т — пересечением им изоэлектрической линии Т-Р. При наличии зубца U концом зубца Т считалась точка надира между Т и U. Коррекция интервала Q-Т с учетом ЧСС проводилась при помощи формулы Bazett. Корригированная дисперсия интервала Q-Т (QTcD) в миллисекундах определялась как разница между максимальным и минимальным среди отведений интервалом Q-Т.

Коронарография выполнялась по методике M. Judkins. Все больные имели стенозы более 50% просвета КА. Выделяли следующие степени поражения КА: стеноз менее 50%, стеноз от 50 до 89% просвета сосудов, субокклюзия (90-99%) и окклюзия. Прогностическую степень риска для каждого больного (высокая, средняя или низкая) определяли по клинико-коронарографической классификации, подробно изложенной в предыдущих публикациях [14, 15].

Пациенты наблюдались в стационаре или амбулаторно с интервалами 12-18 мес минимально в течение 5 лет. Согласно вариантам течения заболевания, больные были разделены на 3 группы:

1-я группа — кардиальные события: внезапная смерть, фатальный или нефатальный инфаркт миокарда, экстренная операция аортокоронарного шунтирования или ангиопластика (20 больных);

2-я группа — стабильное течение: состояние больного значительно не изменилось либо отмечалось чередование несущественных обострений и улучшений (30 больных);

3-я группа — улучшение или клиническая ремиссия: исчезновение либо значительное смягчение синдрома стенокардии (18 больных).

При статистической обработке применяли стандартные методы вычисления средних величин и стандартных отклонений (М±δ), достоверность различий оценивали с помощью критерия t Стьюдента.

Результаты исследования

Средний по группам возраст больных, продолжительность ИБС, функциональный класс стенокардии, а также средние величины показателей продолжительности ВЭМ, прироста ЧСС в ответ на нагрузку, глубины смещения сегмента ST, количества отведений ЭКГ с достоверной ишемической реакцией сегмента ST представлены в табл. 1 ((Таблица 1. Распределение средних величин клинико-инструментальных показателей по группам течения ИБС (M±d))

Средняя пороговая нагрузка в 1-3-й группах составляла 50 Вт 1 мин, 75 Вт 30 с и 100 Вт 1 мин соответственно. Достоверную ишемическую реакцию ЭКГ имели 75% больных 1-й группы, 66,7% — 2-й группы и 16,7% больных 3-й группы. В остальных случаях проба была прекращена в связи с развитием прогрессирующей стенокардии напряжения, желудочковых нарушений ритма, снижением АД в ответ на продолжавшуюся нагрузку, достижением субмаксимальной ЧСС.

Средняя величина прироста QTcD на фоне нагрузки (ΔQTcD) зависела от наличия и глубины ишемии на пике ВЭМ-пробы. Из 68 больных ИБС у пациентов без стенокардии и ишемической реакции ЭКГ (31%) средняя величина ΔQTcD составляла 1,3±12,1 мс. У больных со стенокардией, но без достоверного смещения сегмента ST (13%) прирост QTcD равнялся 12,0±22,6 мс. Больные со смещением сегмента ST, достигавшим 1 мм (32%), имели прирост QTcD 22,1±16,1 мс. У больных с отклонением сегмента ST на 1,5 мм и более (24%) средняя величина ΔQTcD составляла 45,6±43,0 мс.

Кроме того, средняя величина ΔQTcD зависела от распространенности ишемии, составляя 21,7±23,3 мс при наличии достоверного отклонения сегмента ST в 1-3 отведениях ЭКГ и 42,3±43,1 мс при ишемической реакции более чем в 3 отведениях ЭКГ.

В 1-й группе больные с поражением КА высокой степени риска составляли 60%, средней степени риска — 35%, низкой степени риска — 5%. Во 2-й группе поражения КА высокой степени риска были выявлены у 23,3%, средней степени риска — у 66,7%, низкой степени риска — у 10% пациентов. В 3-й группе были 22,2% больных средней и 77,8% — низкой степени коронарографического риска; поражений КА высокой степени риска в этой группе не было зарегистрировано.

У больных с поражением КА высокой, средней и низкой степени риска средние величины QTcD до нагрузки не различались, составляя 53,7±23,7, 54,8±30,4 и 41,3±17,9 мс соответственно. Средние величины ΔQTcD — 39,7±37,9, 13,7±24,9 и 4,2±17,1 мс — соответственно среди больных высокой, средней и низкой степени коронарографического риска достоверно различались между собой.

Согласно данным коронарографии и с учетом средних величин ΔQTcD по группам течения заболевания, величина ΔQTcD≥20 мс была оценена как прогностически неблагоприятная. Значения ΔQTcD≥20 мс в 1, 2 и 3-й группах были выявлены в 75, 33,3 и 11,1% случаев соответственно.

Данные о чувствительности, специфичности и положительной прогностической значимости показателя ΔQTcD≥20 мс в отношении неблагоприятного прогноза представлены в табл. 3 ((Таблица 3. Чувствительность, специфичность и положительная прогностическая значимость показателей ВЭМ и коронарографии в отношении неблагоприятного прогноза у больных ИБС).

В последние годы появились сообщения о возможности использования QTD в ходе нагрузочной ЭКГ для улучшения верификации диагноза ИБС, а также выявления новых стенозов КА после инфаркта миокарда и рестенозов после ангиопластики [4-9]. Так, M. Ulgen и coaвт. [4] рассчитали величину QTcD на высоте нагрузки у 113 прошедших коронарографию пациентов с правильно-положительной, ложноотрицательной, правильно-отрицательной и ложноположительной реакцией сегмента ST.

При величине QTcD на пике нагрузки 70 мс и более чувствительность теста в отношении наличия ИБС составила 74%. При сочетании значений депрессии сегмента ST на 1 мм и более с ΔQTcD≥70 мс специфичность нагрузочной пробы равнялась 96%. Y. Koide и соавт. [5], обследовав 273 прошедших коронарографию пациентов с наличием и отсутствием ИБС, установили, что величина QTD на высоте нагрузки является одним из независимых предсказателей наличия или отсутствия значимых стенозов КА. При QTc≥60 мс чувствительность и специфичность пробы составили 76 и 86% соответственно.

Применение этого показателя в сочетании с другими электрокардиографическими маркерами ишемии позволяло повысить чувствительность и специфичность теста до 84 и 90% соответственно, M. Grygier и соавт. [9] обнаружили, что значимое удлинение QTD во время нагрузочной пробы у больных ИБС через 6 мес после ангиопластики свидетельствует о рестенозе КА. В то же время, по мнению L. Tomkiewicz-Pajak и соавт. [6], динамика QTcD при нагрузке у женщин с ИБС значимо отличается от таковой у здоровых лиц, но соответствует изменениям QTcD у женщин с синдромом Х.

У больных ИБС динамику показателя QTD при проведении нагрузочной пробы сопоставляли с коронарографической находкой. По мнению одних авторов [10, 11], величина и динамика показателя QTcD при нагрузке не зависит от распространенности стенозов (числа пораженных КА) и локализации поражения, а скорее зависит от его тяжести (степени сужения просвета КА).

Другие исследователи [12] нашли, что средние величины QTD на пике нагрузки у больных ИБС с поражением двух-трех КА значимо отличались от средних величин QTD у здоровых обследованных. Те же показатели у больных с поражением одной КА были сопоставимы как с данными больных со стенозами двух-трех КА, так и со средними величинами QTD у здоровых лиц.

По нашим данным, величина ΔQTcD зависит не строго от количества пораженных КА, а в большей степени от таких находок, как степень стеноза КА, его локализация и протяженность, степень развития коллатералей и их полноценность, т.е. от факторов, на основе которых изменения КА были определены как повреждение высокой, средней или низкой степени риска.

Субокклюзия передней межжелудочковой артерии проксимальнее отхождения 1-й диагональной артерии, отнесенная нами к поражению КА высокой степени риска, в сравнении со стенозами трех КА в дистальных отделах, часто сопровождалась более значительным удлинением QTcD.

Мы не нашли работ, в которых сравнивалась бы динамика QTD при нагрузочной электрокардиографии с прогнозом больного ИБС.

Динамика QTD, по данным велоэргометрии, может быть использована как простой, эффективный и недорогостоящий дополнительный инструмент для комплексной оценки клинического состояния и прогноза больного ИБС со стабильной стенокардией.

Значительное (на 20 мс и более) удлинение QTcD при проведении нагрузочной ЭКГ может ассоциироваться с неблагоприятным течением заболевания.

1. Пархоменко А.Н. Шумаков А.В. Иркин О.И. Анализ дисперсии и вариабельности интервала Q-Т ЭКГ: возможности практического применения. Кардиология 2001;7:89-93.

2. Никитин Ю.П. Кузнецов А.А. Дисперсия интервала Q-Т. Кардиология 1998;5:58-63.

3. Пархоменко А.Н. Шумаков А.В. Иркин О.И. Интервал Q-Т ЭКГ: значение его дисперсии в качестве маркера аритмогенеза. Кардиология 2001;4:83-86.

4. Unges M.S. Karadede A. Alan S. et al. Contribution of the peak QT dispersion to the accuracy of an exercises test during the evaluation of coronary artery disease. Acta Cardol 2000;55:335-339.

5. Koide Y. Yotsukura M. Yoshino H. Ishikawa K. A new coronary artery disease index of treadmill exercise electrocardiograms based on the step-up diagnostic method. Аm J Cardiol 2001;87:142-147.

6. Tomkiewicz-Pajak L. Olszowska M. Przewlocki T. et al. Changes in QT dispersion during the exercise test in women with syndrome X. Przegl Lek 2001;58:117-119.

7. Altunkeser B.B. Ozdemir K. Ozdil H. et al. Value of the corrected QT interval dispersion obtained exercise electrocardiography in determining remote vessel disease in patients with healed Q-wave myocardial infarction. Ann Noninvas Electrocardiol 2002;7:228-233.

8. Aytemir K. Atalar E. Acyi Т. et al. Effect of spontaneous myocardial ischaemia on QT-dispersion in patients with coronary artery disease. Eur Heart J 2000; 21 (Abstr: Suppl): 520.

9. Grygier M. Lesiak M. Podzerek Т. et al. QT interval dispersion as a new marker of restenosis after percutaneous transluminal coronary angioplasty. Eur Heart J 2003;24(Abstr:Suppl):684.

10. QT dispersion in single coronary artery disease: is there a relation between QT dispersion and diseased coronary artery or lesion localization? Angiology 2001;52:43-51.

11. Zoghy M. Gurgun C. Ozerkan F. et al. The effect of exercise on P-wave and QT dispersion in coronary artery disease: an angiographic correlation. Eur Heart J 2000;21(Abstr: Suppl): 200.

12. Widniska-Szuszkowska B. Gajek J. Zyiko D. Dispersion of QT interval during physical exercise in patients with coronary artery disease. Eur Heart J 2000;21(Abstr:Suppl): 201.

13. Vassiliadis I. Chalkos P.S. Papademetriou A.I. Influence of exercise stress test on QT dispersion in patients with coronary artery disease: anew diagnostic approach. Eur Heart J 2000;21(Abstr:Suppl): 330.

14. Пшеничников И. Шипилова Т. Удрас А. Лане П. Бессимптомная ишемия миокарда у больных ишемической болезнью сердца в оценке тяжести заболевания. Тер арх 1994; 9: 21-24.

15. Шипилова Т. Пшеничников И. Лане П. Удрас А. О связи бессимптомной ишемии миокарда у больных ишемической болезнью сердца с состоянием коронарных артерий. Кардиология 1994; 8: 5-8.

Свежие, актуальные статьи и рекомендации по ФД —   http://fdpro.justclick.ru/. Получайте журнал ежемесячно БЕСПЛАТНО сразу на Ваш e-mail!