Осложнения инфаркта миокарда

Три группы:

  1. Нарушение ритма и проводимости.
  2. Нарушение насосной функции сердца (острая лево-, правожелудочковая недостаточность, аневризма, расширение зоны инфаркта).
  3. Другие осложнения: эпистенокардический перикардит, тромбоэмболии, ранняя постинфарктная стенокардия, синдром Дреслера.

Осложнений инфаркта по времени:

  • ранние (в первый часы) - нарушение ритма и проводимости, внезапная остановка сердца, ОСН (ОЛЖН, кардиогенный шок - 25% больных с ИМ), разрывы сердца (1-3%), дисфункция сосчковых мышц, эпистенокардитический перикардит.
  • поздние (после 2-х недель) - синдром Дреслера, пристеночный эндокрадит, ХНК, нейротрофические нарушения.

Также могут быть изменения со стороны ЖКТ, изменение психического статуса (депрессии, психозы), аневризма сердца, тромбоэмболические осложнения.

Нарушение ритма и проводимости - в 60% случаев (по данным Холтер).

Причины аритмий на фоне ИМ - нарушение коронарного кровообращения, волнение, страх, появление эктопических очагов на фоне катехолемии.

Последствия аритмий в плане гемодинамики - снижение ударного объёма сердца, усиление СН если она имелась у больного, снижение АД вплоть до аритмического шока.

Виды аритмий (спутники инфарка):

  • экстрасистолы
  • пароксизмальная желудочковая тахикардия (ПЖТ) - 70%
  • фибрилляция предсердий - 8-20%
  • фибрилляция желудочков - 6%.

Они могут сочетаться, сменять друг друга.

Принципы лечения и профилактики аритмий на фоне ИМ:

  • профилактика фибрилляций - Б-АБ, лидокаин
  • постоянный мониторинг ЭКГ (мониторы - минимум 3 дня)
  • выявление гипокалиемии, гипомагнезии, ацидоза
  • малые дозы антиаритмиков по строгим показаниям
  • СГ и эуфиллин - только по строгим показаниям
  • электроимпульсное лечение по жизненным показаниям

С точки зрения прогноза аритмии делят на:

- прогностическинеопасные - синусовая тахи- или брадикардия, миграция водителя ритма

- прогностическинеблагоприятные (ЧСС меньше 40 или больше 140) - частые экстрасистолы, СБ, СТ, блокады 1-2 ст.

- тяжёлые аритмии (ЧСС меньше 40 или больше 140) - наджелудочковая пароксизмальная тахикардия, отказ син. узла, полная АВ-блокада

- аритмии, опасные для жизни - ПЖТ, фибрилляция желудочков, асистолия желудочков. Требуют электроимпульсной терапии.

Предсердная экстрасистола. Связана с тем, что повышается давление в левом предсердии.

ПЖТ - до 1/3 больных с ИМ. Купирование:

  • у гемодинамич. больных вводят лидокаин, при его неэффективности - новокаинамид (они снизят ЧСС и улучшат гемодинамику)
  • при неэффективности фарм. лечения - ЭИЛ
  • нельзя использовать верапамил (может спровоцировать фибрилляцию желудочков)
  • при сниженном магнии - солянокислая магнезия, кормагнезин.

Фибрилляция желудочков. В 90% случаев она возникает в первые двое суток. Это основная причина остановки сердца при ИМ. Характеризуется резким снижением АД, потерей сознания. Выделяют первичную (раннюю) и вторичную (позднюю) фибрилляцию желудочков. Лечение - многократная дефибрилляция, адреналин 0,5-1 мг в 10 мл физ. р-ра. Профилактика - лидокаин.

Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия.

Если ЧСС больше 180/мин, то прогноз плохой (резко повышается потребность миокарда в кислороде). Купирование - верапамил - 5-10 мг в/в болюсно за 1-3 мин. Если через 7 мин отсустствует эффект - то повторить дозу. Следующий препарат - новокаинамид.

Брадиаритмии - атропин 0,4-0,6 мг каждые 6 мин (до 2 мг), эуфиллин, наружная чрескожная электростимуляция, если нет условий - вазопрессоры (дофамин, адреналин).

Разрывы ЛЖ - развивается гемоперикард с последующей тампонадой сердца. При остром - смерть. При медленном развитии - снижение АД, электромеханическая диссоциация (сердце сокращается, но кровь поступае в перикард).

Разрывы межжелудочковой перегородки - характеризуется систолическим шумом. Диагноз ставиться с помощью ЭХО.

Разрывы сосочковых мышц - могут быть полными и неполными. Быстро развивается отёк лёгких. Большая часть кови идёт не в аорту, а в ЛП. Проводят протезирование клапанов.

Аневризма сердца - обычно на фоне переднего трансмурального инфаркта. У больных появляется ОСН, частые нарушения ритма, тромбоэмболии. На лучвой артерии - малый пульс. Акцент 2 тона на легочной артерии (из-за легочной гипертензии), ритм галопа. В V2-V3 - кривая, напоминающая ИМ. Диагноз ставится по Эхо. Лечение - операция (летальность - 50%).

Тромбоэндокардит. Длится нессколько месяцев. Специфических симптомов нет (потливость, повышение СОЭ, лейкоцитоз). Достоверные признаки - эмболии. Лечение - индометацин по 200 мг/день, антикоагулянты.

Перикардит - характеризуется трением перикарда, тупой давящей болью.

Постинфарктный синдром Дреслера - перикардит, плеврит, пневмония. Лечение - гормоны (пневмония резистентна к АБ, так как это аутоиммунное поражение).

Виды шока:

  • рефлекторный (болевой коллапс)
  • аритмогенный
  • истинный кардиогенный шок (при поражение больше 40% миокарда) - АД меньше 80 мм рт. ст.

Оказание помощи - обезболивание, тромболизис, коррекция аритмий, применение вазопрессоров (дофамин в/в капельно со скоростью 5-10 мг; НА - 2-4 мг в 400 мл 5% глюкозы), коррекция гиповолемии.