Брадиаритмии

2. Синдром слабости синусового узла (СССУ).

3. Атриовентрикулярные блокады.

Синусовая брадикардия

Понижение ритма менее 60 в минуту. Причины:

А. Конституциональная особенность.

В. Гипотиреоз.

Г. Повышение внутричерепного давления.

Д. Прием медикаментов: бета-адреноблокаторы, сердечные гликозиды, антагонисты Са.

Е. Вирусы: сепсис, гепатит, брюшной тиф.

Ж. Гиперкальциемия, гиперкалиемия.

З. Метаболический алкалоз.

И. Обтурационная желтуха.

К. Гипотермия.

Синусовая аритмия, дыхательная

Функция синусового узла находится под преимущественным влиянием блуждающего нерва, и активность его меняется в зависимости от фаз дыхания: на вдохе - учащение, на выдохе - урежение (рефлекс Бейера-Геринга). Дыхательная аритмия особенно выражена у детей и подростков. С возрастом она уменьшается и почти исчезает. Выраженность ее у лиц старше 40 лет может свидетельствовать о вегетативной дисфункции или о первичном поражении синусового узла (рис.26).

Не дыхательная синусовая аритмия

Дыхательная аритмия исчезает при задержке дыхания. Если же она не исчезает и каждому комплексу QRS предшествует нормальный зубец Р, то она являестся недыхательной синусовой аритмией (НСА). НСА свидетельствует о вегетативной дисфункции с усилением влияния вагуса. Она может наблюдаться у здоровых людей и больных с поражением сердца.

Рис 26. На первой ЭКГ – синусовая брадикардия. На второй – синусовая тахикардия с дыхательной аритмией.

Синдром слабости синусового узла (СССУ)

В основе СССУ лежит снижение автоматической активности синусового узла или нарушение проведения волны возбуждения к предсердиям. СССУ бывает первичной и вторичной. Первичная СССУ развивается у больных с органическим поражением сердца: ИБС, кардиосклероз, кардиомиопатия.

при токсическом воздействии лекарств: бета–адреноблокаторы, сердечные гликозиды и др. Вторичная СССУ имеет другое название – вегетативная дисфункция синусового узла. Она наблюдается чаще у молодых лиц. Эта дисфункция конституционально обусловлена ваготонией и сопровождается часто гипотонией и брадикардией.

Первичная и вторичная СССУ бывают тесно связаны между собой. Если СССУ развивается у лиц старше 50 лет, то часто бывают указания на вегетативные нарушения в молодые годы. При СССУ на ЭКГ наблюдается брадикардия менее 50, признаки синоатриальной блокады с выпадением отдельных QRS (Рис.27,27а,27б-28). Появляются также миграция ритма и замещающие атриовентрикулярные ритмы. На фоне этого могут появляться приступы наджелудочковой тахикардии, или же пароксизмы мерцательной аритмии (синдром бради-тахи). Может также появляться постэкстрасистолическое угнетение синусового узла.

В начальной стадии СССУ больных может ничего не беспокоить. С прогрессированием СССУ появляются слабость, головокружение, предсинкопальный, синкопальный синдром. В крайних случаях – синдром Морганьи-Адамса-Стокса (потеря сознания с эпилептиформными судорогами). Для дифференцирования СССУ и вегетативной дисфункции СССУ используются следующие пробы:

1. Проба с физической нагрузкой: при первичной СССУ прирост ЧСС менее 20 %, при ВДСУ более 20%.

2. Проба с атропином. При в/в введении 1 мл 0,1 % у пациентов с первичной СССУ нарастание ЧСС менее 10 ударов.

3. Чрезпищеводная электрическая стимуляция. При постепенном доведении ЧСС до 150 ее прекращают. Время восстановления функции синусового узла не должно быть больше 1, 5 секунд у лиц с ВДСУ. Увеличение его свидетельствует в пользу СССУ (Рис.30).

Рис. 27. На верхней ЭКГ – СССУ с синуаурикулярной блокадой: выпадение комплекса QRS. На второй ЭКГ – выскальзывающий комплекс QRS из А-В узла при СССУ.

Рис. 27а.

На третей ЭКГ – выскальзывание с QRS из желудочков.

Рис. 27б. На первой - третей ЭКГ – атриовентрикулярный ритм при СССУ.

На четвертой ЭКГ – идиовентрикулярный ритм

Холтеровское мониторирование незаменимо в диагностике СССУ и ВДСУ. При нем можно наблюдать периоды брадикардии менее 35 в ночное время, замещающие ритмы, выскальзывания, паузы более 3 сек. отсутствие адекватной реакции на физическую нагрузку, слабую реакцию на атропин, короткие пароксизмы мерцательной аритмии с паузами после прекращения более 1,5 секунд.