§ 73. Показания и противопоказания к проведению мануальной терапии.

Как при любом методе лечения и для мануальной терапии существуют показания к применению и противопоказания. При остеохондрозе и грыже межпозвоночного диска, как ни при каких других заболеваниях, широко применяется мануальная терапия. Врачебная практика убеждает, что эффективность лечения остеохондрозов увеличивается в 2 раза при параллельном применении в одном сеансе сначала точечного массажа, потом иглотерапии, а после того, как мышцы и связки будут релаксированы (расслаблены), рекомендовано применять мануальную терапию (остеопатию).

1. Абсолютные показания для проведения мануальной терапии. Показаниями к применению мануальной медицины являются заболевания, связанные с вертеброгенным фактором, и функциональная блокада, то есть ограничение подвижности суставов неорганического (функционального) происхождения и пределах нормальной физиологической функции суставов.

1) дегенеративно-дистрофические поражения позвоночника (остеохондроз, деформирующий спондилоартроз и др.) с развитием функциональных блоков в позвоночных двигательных сегментах;

2) спондилогенные (дискогенные) ирритативно-рефлекторные синдромы с локальной болью (дискалгия) на уровне позвонков шейных (цервикалгия), грудных (торакалгия) и поясничных (люмбалгия);

3) спондилогенные ирритативно-рефлекторные мышечно-дистонические синдромы (передней лестничной мышцы, мышц грудной стенки, грушевидной мышцы и др.);

4) спондилогенные ирритативно-вегетативно-трофические синдромы (плечелопаточный периартроз, подвздошно-крестцовый артроз, коксартроз, и др.);

5) спондилогенные ирритативно-рефлекторно-сосудистые синдромы на верхних и нижних конечностях (с явлениями акропарестезий, термическими парестезиями, синдромом «беспокойных ног», псевдоартериит и др.);

6) люмбаго;

7) миофасциальные боли с наличием триггерных зон.

Чтобы избежать врачу судебно-юридических «неприятностей», каждый мануальный терапевт должен хорошо знать правила по применению данного метода лечения.

1) Важно обратить внимание на следующее правило: при радикулитах мануальная терапия абсолютно не эффективна, а при остеохондрозах и грыжах межпозвоночного хряща является самым эффективным методом из всех существующих. Действительно, если у пациента радикулит, и воспалены корешки нервов, выходящих из спинного мозга, то невозможно вылечить эту патологию, воздействуя мануальной терапией, то есть – воздействуя методом чрезмерного смещения позвонков и растяжением здоровых тканей межпозвоночного диска. Однако, нужно помнить, что в 13% случаев встречается ситуация, когда пациент одновременно болен и остеохондрозом, и радикулитом.

2) Необходимо обязательно отметить, что существует одно универсальное противопоказание к проведению лечения мануальной терапией: нельзя проводить лечение остеохондроза этим методом при наличии сильного воспаления и отека мягких тканей межпозвоночного сустава (фиброзного кольца, межпозвоночного диска). При наличии сильного воспаления диска – надо сначала снять воспалительный процесс, а потом проводить мануальное лечение.

3) Противопоказанием для применения мануальной терапии является наличие опухоли позвоночника, злокачественные новообразования любой локализации (лёгких, печени, кожи и т. д.).

4) Врождённые заболевания позвоночника и спинного мозга: ювенильный остеохондроз, сколиоз выше третьей степени; выраженная нестабильность позвоночного двигательного сегмента (III—IV стадии) с явлениями спондолистеза, врождённый дефект позвонков spina bifida.

5) Дисковые миелопатии возникают вследствие медленного увеличения остеофитов (шипов), вырастающих от верхней и нижней «площадке» тела позвонков, соединяющихся с верхним и нижнем диском. Если возникает преимущественно заднее направление роста «костных шипов» от тел позвонков, то есть – рост шипов в сторону спинного мозга, то возникает хроническая компрессия поперечника спинного мозга, сопровождающаяся полной или частичной окклюзией (сжатием) артерий, снабжающих кровью нервные ткани спинного мозга. Длительная ишемия участков спинного мозга ведёт к деструкции нервных тканей и к прекращению функции проведения биотоков от мышц конечностей к головному мозгу и назад. Возникают стойкие парезы, которые невозможно излечить мануальной терапией.

6) Острые и подострые воспалительные заболевания спинного мозга и его оболочек (миелит – воспаление поперечника спинного мозга вирусной или микробной этиологии, гнойный эпидурит – воспаление твёрдой мозговой оболочки, окружающей ЦНС, арахноидит – воспаление паутинной оболочки, обволакивающей ЦНС и т.п.); острые нарушения спинномозгового кровообращения (спинальные инсульты, дискогенная, посттравматическая, атеросклеротическая, токсическая миелопатия). Например, миелит, также как и остеохондроз, начинается с клинического симптома в области позвоночника. Могут возникнуть также вторичные миелиты, возникающие как осложнение кори, тифа, дизентерии, скарлатины, травматические миелиты вследствие травмы позвоночника и спинного мозга и инфицирования гематомы. Отличительными клиническими признаки миелита (в отличии от остеохондроза) являются высокая температура (39 º по Цельсию), озноб, и что очень характерно – с каждым днём всё ярче проявляется парезы и параличи, сначала вялые, а потом спастические параплегии (парезы обоих ног или обоих рук), медленное ухудшение всех видов чувствительности кожи конечностей, расстройство функциональной деятельности тазовых органов: задержка, а потом недержание мочи, запор с последующими профузными поносами. При гнойном эпидурите также возникают боли в позвоночнике, но появляется высокая температура, симптомы компрессии гнойником поперечника спинного мозга с последующими гиперестезиями, парезами и параличами.

7) Полиартриты третьей-четвертой степени мелких суставов, в том числе и рёберно-позвоночных суставов; свежие травматические поражения позвоночника.

8) Острые и хронические инфекционные заболевания позвонков, которые вначале проявляются такими же болями, как и остеохондроз, например, остеомиелит позвоночника, туберкулезный спондилит, анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева),  рентгенографическое обследование является решающим фактором в диагностике этих заболеваний.

9) Заболевания внутренних органов, требующие срочного оперативного или терапевтического вмешательства: пенетрирующие язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, острые нарушения мозгового и венечного кровообращения (инсульты, инфаркты, эмболии артериальные окклюзии), туберкулёз лёгких, острые вирусные и микробные инфекции (грипп, менингит, энцефалит), психические заболевания (шизофрения, маниакально-депрессивный синдром, старческий маразм) и др. Очень редко боли в пояснице (и в животе одновременно) вызывает атеросклероз почечных артерий.

10) К абсолютным противопоказаниям для применения мануальной терапии для лечения остеохондрозов являются свежие травмы позвоночника с повреждением мягких тканей (мышц, связок, межпозвоночных дисков) и с переломом каких-то частей позвонка (тела, дужек, поперечных отростков, остистых отростков). Из собственного опыта могу сказать, что некоторые пациенты предпочитают скрывать травмы, если они получены в состоянии сильного алкогольного опьянения, если они не хотят начинать неприятный разговор о  семейных скандалах или по другим причинам. Применение врачём-мануалистом вытяжения и давления на разорванные связки и осколки костей может вызвать болевой шок и смещение острых фрагментов костей, что приводит к печальным последствиям. Однако вправление вывихов и подвывихов позвонков осуществляют травматологи под наркозом (местным или общем) сразу после получения травмы, а способы вправления вывихов фактически относятся к методам мануальной терапии. Ручное сопоставление отломков костей, которые осуществляют травматологи под наркозом сразу после получения травмы, также относятся к методам мануальной терапии.

Относительным противопоказанием для применения мануальной терапии – это поздние травмы позвоночника с давностью повреждений более 3 месяцев. Очень часто при сборе анамнеза пациент просто забывает о травме, полученной более трёх месяцев тому назад, так как считает её полностью зажившей, а следовательно, по его мнению травма не имеет большого значения для предстоящего лечебного процесса. Часто оно так и есть.  Но иногда при воздействии мануалиста на неокрепшие связки в зоне бывшего их разрыва возникает острая боль, а нежная костная мозоль может дать трещину и сместиться. Вот почему при физическом воздействии врача – мануалиста на пациента, получившего в недавнем прошлом травму, процедура должна проводиться с очень большой осторожностью. Более того, некоторые переломы костей позвоночника могут произойти не по причине травмы, а из-за сильного напряжения крупной мышцы. Например, очень редко, но у спортсменов и у физически развитых мужчин возникают переломы остистых и поперечных отростков позвонка по причине чрезмерного мышечного сокращения при тяжёлой физической работе. Пациенты не обращаются к травматологу за лечением, так как расценивают переломы остистых и поперечных отростков позвонка как боль в мышцах из-за физической нагрузки, а рентгенологи определяют у них более серьёзную патологию. С жалобами на боли в спине такие пациенты могут обратиться к мануальному терапевту или иглотерапевту. При поверхностном обследовании доктор мануальный терапевт или иглотерапевт может ошибочно поставить диагноз «люмбаго, остеохондроз, радикулит» и начать лечение. Чтобы избежать грубых ошибок, врачи данных специальностей должны не жалеть времени на сбор анамнеза и при возникновении сомнения направлять больного на рентгенограмму соответствующего участка позвоночника.

2. Относительные показания:

1) выраженный болевой синдром (выше III степени);

2)  спондилогенный корешковый синдром с симптомами выпадения функции (парез, гипорефлексия, анестезия поверхности кожи на конечностях и т.п.);

3) выраженные спондилогенные нейродистрофические синдромы («плечо—кисть» и др.);

4) выраженный спондилогенный заднешейный симпатический синдром («шейная мигрень), цервико-краниалгия и др.;

5) висцерально-рефлекторные мышечные и болевые синдромы, особенно сопровождающиеся функциональными блоками позвоночных сегментов.