УВЕЛИЧЕНИЕ И УМЕНЬШЕНИЕ МАССЫ ТЕЛА

Даниель У. Фостер (Daniel U. Foster)

Общие положения

У здоровых людей масса тела стабильна, поскольку поступление энергии в организм уравновешивается с расходом энергии посредством координированной деятельности центров «голода» и «насыщения», предположительно локализованных в гипоталамусе. Конкретные сигналы, регулирующие взаимодействие этих двух центров, неизвестны; регуляция, возможно, является многофакторной, и, как полагают, действуют как кратко-, так и долгосрочные контролирующие механизмы. Каковы бы ни были эти механизмы, но система в норме эффективно действует на протяжении периодов от нескольких месяцев до нескольких лет.

Увеличение или уменьшение массы тканей определяется чистой разницей между поступлением энергии в организм и ее расходованием. Поступление энергии определяется наличием и привлекательностью пищевых продуктов, а также эмоциональными и физическими факторами. Основная часть расхода энергии обусловлена основным обменом веществ и физической активностью. Основной обмен веществ определяется как общая потребность в энергии в том случае, когда человек находится в положении лежа на спине и не совершает никаких движений, за исключением спокойного дыхания, т. е. то количество энергии, которое требуется для поддержания структурной и функциональной целостности организма в отсутствие физической активности. В норме около половины общего суточного поступления энергии поглощается основными процессами обмена ве ществ. Деятельные лица затрачивают около 40% поступившей энергии на физическую активность; спортсмены могут.утилизировать 50% или более получаемой энергии на выполнение физических упражнений. Лица, ведущие сидячий образ жизни вследствие привычек, из-за болезни или ожирения, используют гораздо меньше энергии в форме физической активности. У лиц без ожирения, ведущих активный образ жизни, 10% поступившей энергии реализуется в виде тепла, связанного с абсорбцией пищи; такой процесс называется пищевым термогенезом. Эта доля энергии, ранее относимая на счет специфических динамических действий, обычно считается отдельным компонентом энергетических затрат. Тепло, генерируемое во время и после физических упражнений, и то тепло, которое высвобождается для поддержания температуры тела (регуляторный термогенез), включают соответственно в энергетические затраты на физическую активность и основной обмен веществ.

Таблица 35-1. Процентный состав средней ежедневной потери массы тела у 13 молодых мужчин во время ограниченного поступления энергии в течение 24 дней

Увеличение массы тела

Хотя ожирение является одной из важных проблем здравоохранения (см. гл. 317), его диагностика обычно не представляет сложности. Страдающие ожирением лица часто отрицают, что они переедают, но истинную ситуацию можно оценить или посредством подсчета фактического поступления пищи в организм и определения ее калорийной ценности по стандартным таблицам, или путем опроса семьи и друзей больного.

Независимо от анамнеза причиной ожирения в большинстве случаев является избыточное поступление энергии в организм с пищей. Патологические причины ожирения редки. У взрослого человека синдром Кушинга может привести к приобретенному ожирению больного, ранее не страдавшего ожирением, но обычно предполагать этот диагноз заставляют картина распределения жировой ткани в теле больного и клиническая картина. При дифференциальной диагностике ожирения часто рассматривают и другие эндокринные заболевания, такие как гипотиреоз, гипогонадизм и инсулинсекретирующие опухоли. Однако эти состояния несложно отдифференцировать. Врожденные заболевания, которые вызывают ожирение, такие как синдром Прадера—Вилли, синдром Лоренса—Муна—Бидля и синдром Альстрема, легко распознаются и проявляются в ранние сроки жизни. В редких случаях заболевание, затрагивающее гипоталамус (в частности, краниофарингиома), может вызвать приобретенное ожирение. Однако не показано всестороннее рассмотрение возможного участия центральной нервной системы в развитии ожирения, если отсутствуют вызывающие подозрение симптомы (головная боль, нарушения зрения, рвота или эндокринные изменения).

Уменьшение массы тела

Уменьшение массы тела в отсутствие преднамеренного ограничения диеты является более серьезной проблемой, чем прибавка массы тела, поскольку в этом случае существует большая вероятность наличия органического заболевания. К числу механизмов, обусловливающих потерю массы тела, относятся снижение аппетита, ускоренный обмен веществ и потеря поступивших с пищей энергетических веществ с мочой или калом. Эти механизмы могут действовать как по отдельности, так и в сочетании друг с другом. Здесь не будут перечисляться все заболевания, способные вызвать потерю массы тела, но из числа обследованных при проведении одного проспективного исследования у 26% не было идентифицировано каких-либо органических или психических заболеваний, на счет которых можно было бы отнести уменьшение массы тела. Любое серьезное заболевание с выраженными симптомами может вызвать потерю массы тела, если оно будет протекать без лечения; обычным механизмом этой потери является анорексия, обусловленная или прямыми патофизиологическими последствиями бесконтрольно протекающего заболевания (например, застой крови в печени и в пищеварительном тракте при правожелудочковой сердечной недостаточности), или недомоганием и депрессией. Приведенные ниже примеры выбраны для специального рассмотрения потому, что потеря массы тела может быть одним из первых признаков этих заболеваний.

Сахарный диабет. Потеря массы тела в начальном периоде развития сахарного диабета происходит главным образом из-за выделения из организма больного жидкости, которое обусловлено осмотическим диурезом, вызванным гипергликемией. Впоследствии происходит потеря массы тела при инсулинзависимой форме заболевания в результате потери поступившей с пищей энергии (как следствия гликозурии) и гормональных нарушений, характерных для этого заболевания. Недостаток инсулина и избыток глюкагона приводят к нарушению синтеза белков и жиров и одновременно вызывают ускорение протеолиза и липолиза, так что обмен веществ приобретает характер катаболизма. Потеря массы тела при диабете часто сопровождается повышенным потреблением пищи.

Эндокринные заболевания. Хотя потеря массы тела не является неизбежной (в действительности редко можно встретить больного с тиреотоксикозом, у которого происходит прибавка массы тела), но это обычно имеет место при гипертиреозе. Как правило, наблюдается повышенный аппетит и увеличивается объем потребляемой пищи, причем больные часто предпочитают пищевые продукты с большим содержанием углеводов. Энергозатраты при этом огромны, главным образом, из-за повышения скорости обмена веществ, но определенную роль в этом играет и увеличение двигательной активности. Молекулярный механизм, посредством которого при тиреотоксикозе происходит потеря массы тела, не установлен, но полагают, что гормон щитовидной железы увеличивает активность натрий-калиевой аденозинтрифосфатазы (АТФаза) во многих тканях, а это заставляет предположить, что эффективность поступившей с пищей энергии обесценивается из-за бесполезного цикла синтеза аденозинтрифосфата (АТФ) и потери части энергии в виде тепла.

При «апатичном» гипертиреозе потеря массы тела и слабость могут быть преобладающими симптомами, сочетаясь с небольшой степенью нервозности или другими симптомами. Другой причиной уменьшения массы тела, обусловленной повышенной интенсивностью обмена веществ, является феохромоцитома, индуцирующим фактором при которой служит высвобождение катехоламинов. Гипофизарная кахексия и недостаточность надпочечников также могут быть связаны с потерей массы тела, главным образом в результате снижения аппетита, вторичного по отношению к недостаточности кортизола.

Заболевания желудочно-кишечного тракта. Явная или скрытая стеаторея, обусловленная спру, хроническим панкреатитом или муковисцидозом, может вызвать истощение, несмотря на значительное увеличение количества потребляемой пищи. При дифференциальной диагностике следует иметь в виду хроническую диарею, обусловленную воспалительным заболеванием кишечника (со свищами или без них) или наличием паразитов, заболевания пищевода, сопровождающиеся рефлюксом или рвотой, и даже обычную пептическую язву. Механизмом потери массы тела при заболевании пищеварительного тракта обычно служит или потребление сниженного количества пищи, или нарушение процесса всасывания, хотя воспаление и само по себе, вероятно, играет какую-то роль в потере массы тела при язвенном колите и региональном энтерите.

Инфекция. У больных с необъяснимой потерей массы тела всегда следует учитывать возможность скрытой инфекции. Важное место в списке подозреваемых причин должны занимать такие инфекционные заболевания, как туберкулез, грибковые заболевания, амебный абсцесс и подострый бактериальный эндокардит. Механизм потерн массы тела при инфекционном заболевании, вероятно, включает в себя как анорексию, так и вызванное воспалением ускорение клеточного метаболизма. Глюкагон может играть какую-то роль в развитии отрицательного азотного баланса и истощения тканей при воспалении, но развитие катаболического состояния, вероятно, также требует и изменения концентраций других гормонов.

Злокачественные заболевания. Скрытое злокачественное заболевание, вероятно, является самой частой причиной уменьшения массы тела в условиях отсутствия выраженных признаков и симптомов заболевания. При проведении исследований, направленных на выявление злокачественного процесса, особое внимание должно быть уделено пищеварительному тракту, поджелудочной железе и печени. Необходимо также рассмотреть вероятность наличия у больного таких заболеваний, как лимфома и лейкоз. Хотя скрытое, ничем, за исключением потери массы тела, не выявляющее себя злокачественное заболевание может развиться в любом органе, наиболее часто оно локализуется в пищеварительном тракте. Механизмы потери массы тела при раке различны, и часто их бывает несколько. Например, хотя анорексия почти всегда имеет место при раке поджелудочной железы, преобладающую роль при этом, по-видимому, будет играть синдром пониженного всасывания, причем введение ферментов поджелудочной железы часто приводит к увеличению массы тела при этом заболевании. При других злокачественных заболеваниях, в частности при лимфомах и лейкозах, механизм потери массы тела, по-видимому, будет заключаться в повышении обмена веществ, сопровождающемся потерей полученной с пищей энергии.

Психические заболевания. Классическим примером психического заболевания, связанного с выраженной потерей массы тела, является нервно-психическая анорексия (см. гл. 73). Конверсионные истерические расстройства, шизофрения и депрессия также могут вызвать потерю массы тела, обусловленную сниженным потреблением пищи. Несмотря на то что необходимо исключить наличие у больного органического заболевания, вызывающего как анорексию, так и депрессию, психическую природу нарушений обычно бывает легко распознать.

Заболевания почек. Одним из.самых ранних проявлений уремии является анорексия. Поэтому все больные, страдающие необъяснимой потерей массы тела, должны пройти тесты, направленные на проверку функции почек.

Заключение

Уменьшение массы тела представляет собой диагностическую проблему чаще, чем прибавка массы тела, и чаще является признаком тяжелого органического заболевания. Если потеря массы тела сочетается с увеличенным потреблением пищи, то ее причиной могут быть диабет, тиреотоксикоз или синдром пониженного всасывания; реже потерю массы тела при повышенном потреблении пищи вызывают лейкозы, лимфомы или феохромоцитома. Если потребление пищи остается в норме или снижено, то более распространенными причинами снижения массы тела в этом случае являются злокачественные заболевания, инфекционные заболевания, заболевания почек, психические синдромы или эндокринная недостаточность