Отеки

По книге: "Дифференциальный диагноз внутренних болезней". Виноградов А. В. Москва: Медицина, 1980 г.

Со времени Клода Бернара различают две среды обитания человека — внешнюю и внутреннюю. Последняя состоит из жидкостей (жидких составных частей организма), объем, состав и расположение которых относятся к числу физиологических констант организма. Жидкость составляет приблизительно 2/3 массы тела человека. Около 70% ее располагается в клетках и около 30% — внеклеточно; между ними происходит постоянный обмен электролитами и продуктами обмена веществ: аминокислотами, витаминами, жирными кислотами, углеводами, белками.

Внеклеточная жидкость разделяется на кровяную плазму, которая транспортирует продукты обмена веществ к местам их потребления и выделения, и жидкость, расположенную в межклеточных пространствах. Эта интерстициальная жидкость представляет собой транссудат кровяной плазмы. Через нее продукты обмена веществ поступают из крови в клетки и доставляются из клеток к выделительным органам.

Избыточное скопление жидкости в интерстициальном пространстве приводит к образованию отеков. Принято различать отеки общие и местные. Первые развиваются при заболеваниях сердца, почек, печени, желудочно-кишечного тракта, вторые — при заболеваниях вен, лимфатических сосудов, при аллергическом воспалении.

Жидкость при общих отеках распределяется в соответствии с законами тяжести. Отеки у больных с сердечной недостаточностью, находящихся в ортостатическом или полусидячем положении, раньше всего появляются на нижних конечностях, в пояснично-крестцовой области. Если больной может свободно лежать, в горизонтальном положении, отеки появляются прежде всего на лице и руках, как это нетрудно видеть у детей, страдающих острым гломерулонефритом.

Накопление жидкости в организме объясняется уменьшением ее экскреции почками, которая регулируется внутрипочечпыми и внепочечными факторами. Образование и распределение интерстициальной жидкости могут быть нарушены также и под влиянием механизмов, которые проявляют свою активность главным образом на уровне капилляров. Зависимость образования отеков от высоты венозного давления легко наблюдать на больных митральным стенозом и левожелудочковой недостаточностью, отеки у которых образуются в первую очередь в малом круге кровообращения.

Гидростатическое давление крови в отдельных органах неодинаково. Например, среднее давление крови в легочных капиллярах обычно не превышает 10 мм рт. ст. а в капиллярах почечного клубочка составляет приблизительно 75 мм рт. ст. Даже в одном и том же органе, например в нижних конечностях, капиллярное давление резко изменяется в зависимости от положения человека. Среднее капиллярное давление в стопе у человека среднего роста в положении стоя повышается до 110 мм рт. ст. Этим и объясняется появление к вечеру пастозности стоп у лиц, проводящих рабочий день в вертикальном положении. Утренняя припухлость под глазами объясняется сочетанным действием очень низкого внутритканевого давления в этих областях с временным повышением капиллярного давления, вызванного длительным ночным пребыванием больного в горизонтальном положении.

Образование отеков наблюдается также и при понижении коллоидно-осмотического давления кровяной плазмы ниже 20 мм рт. ст. Поскольку коллоидно-осмотическое давление создается главным образом альбуминами, то пониженное содержание их в крови часто сопровождается образованием отеков, которые относятся к группе гипопротеинемических отеков (приложение).

Содержание белков в кровяной плазме может понизиться либо «следствие замедления скорости их синтеза, либо вследствие увеличения их потерь из организма. Скорость синтеза альбуминов и некоторых классов глобулинов определяется функциональным «состоянием печени. Содержание протеинов в кровяной плазме зависит также и от диеты. Недостаточное содержание белка в диете является главной причиной гипопротеинемии при алиментарной дистрофии, квашиоркоре. Гипопротеинемия является одним из последствий синдрома недостаточности всасывания, который часто развивается при болезнях желудочно-кишечного тракта. К гипопротеинемии ведут и повышенные потери белка с мочой, стулом, рвотными массами, с асцитической и плевральной жидкостью.

Отложение мукополисахаридов в коже и подкожной клетчатке дистальных отделов верхних и нижних конечностей при микседеме иногда принимается за проявление сердечной недостаточности. В отличие от сердечной недостаточности кожа на тыльной поверхности кистей и стоп больного микседемой оказывается не истонченной, а грубой и плотной. Надавливание на нее не сопровождается образованием ямки. Только при одновременном существовании микседемы и сердечной недостаточности ямка может образоваться даже после умеренного давления на кожу. Диагноз микседемы в подобных случаях подтверждается существованием других ее признаков и результатами пробной терапии тереоидином. Назначение тереоидина при микседеме сопровождается умеренным диурезом. Выявление отеков еще ничего не говорит ни о причине их происхождения, ни о прогнозе и методах терапии. Сравнительно нетрудно диагностировать местные отеки. Клинические методы исследования позволяют в большинстве случаев выявить и причину их возникновения. Механизмы образования общих отеков недостаточно изучены и не могут быть положены в основу их дифференциального диагноза. Приводимая ниже система дифференциального диагноза отеков основана на выявлении их традиционной связи с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, почек, печени, желудочно-кишечного тракта. Отеки при этих заболеваниях развиваются под влиянием одновременно нескольких механизмов. Правильная оценка роли ведущего механизма имеет решающее значение для прогноза и методов терапии.

Терапевт чаще всего сталкивается с отеками, вызванными заболеваниями сердца, которые в отечественной литературе принято обозначать термином «сердечная недостаточность» НБ или III степени. Значительно реже врач наблюдает отеки, в основе которых лежит поражение почек (нефротический синдром) и печени. В последние годы привлекают к себе внимание отеки при болезнях желудочно-кишечного тракта. Гипопротеинемия является самым постоянным признаком этих отеков; она же постоянно встречается при отеках у больных, страдающих от недостаточного содержания белка в диете.