Причины косоглазия и нарушения зрения при неврологических заболеваниях. Девиация глазных яблок

Регуляцию горизонтального взора обеспечивают преимущественно лобные центры взора, причём каждый из них отвечает за отведение глаз в противоположную сторону. Таким образом, правый лобный центр взора обеспечивает отведение глазных яблок влево (волокна перекрещиваются в мосту и регулируют сокращение наружных мышц глаза через систему заднего продольного пучка). Оба центра горизонтального взора постоянно активны, уравновешивая друг друга, поэтому снижение активности одного из них приводит к девиации глазных яблок в горизонтальной плоскости.

Движение глазного яблока в горизонтальной плоскости обеспечивают медиальная (иннервируется III черепным нервом) и латеральная (иннервируется VI черепным нервом) прямые мышцы глаза. Входящие стимулы от коры и ядер VIII черепного нерва активируют парапонтинную ретикулярную формацию, которая заднего продольного пучка). Поражение ядра VI черепного нерва обусловливает парез горизонтального взора в ипсилатеральную сторону (пациент не может посмотреть в сторону очага поражения из-за пареза латеральной прямой мышцы).

Деструктивные очаги в полушарии или субкортикальном белом веществе приводят к отклонению глазных яблок в сторону поражения. Таким образом, при правостороннем поражении глаза отклонены вправо. Ирритация коркового центра взора (например, при эпилептическом приступе) сопровождается отклонением глаз в противоположную сторону. Деструктивные очаги в мосте мозга вызывают отклонение глаз в сторону, противоположную очагу. Таким образом, при левостороннем поражении глаза отклоняются вправо.

Девиацию глазных яблок при полушарных очагах (но не при очагах в мосту мозга) можно преодолена при активации мостовых рефлексов (например, при вызывании симптома глаз куклы).

- Слепота на один глаз связана с поражением сетчатки или ипсилатерального зрительного нерва. Зрительный нерв часто поражается при рассеянном склерозе (оптический неврит), что сопровождается снижением зрения на один глаз. Кроме того, возможно его опухолевое поражение (оптическая глиома), а также вторичная атрофия при длительном повышении внутричерепного давления. Возможны и сосудистые поражения зрительного нерва [при височном артериите, транзиторный амавроз (amaurosis fugax)].

- Двусторонняя височная гемианопсия — классический признак опухоли гипофиза, она развивается в результате давления на зрительный перекрест. Негомонимные дефекты поля зрения обычно подразумевают локализацию очага в области хиазмы. Следует помнить, что концентрическое сужение полей зрения (туннельное зрение) возможно при истерии.

- Гомонимная гемианопсия подразумевает ретрохиазмальные поражения, то есть поражения в области зрительного тракта, латерального коленчатого тела или отходящей от него зрительной лучистости. Чем ближе к латеральному коленчатому телу располагается очаг, тем меньших его размеров достаточно для развития гомонимной гемианопсии. Окклюзия задней мозговой артерии обычно вызывает гомонимную гемианопсию при сохранности макулярного зрения.

- Зрительная лучистость расходится из латерального коленчатого тела и проходит через височную и теменную долю, заканчиваясь в затылочной. Очаги в височной доле, вовлекающие зрительную лучистость, могут вызвать гомонимный верхнеквадрантный оптический дефект поля зрения. Аналогично очаги в теменной доле могут вызвать нижнеквадрантный гомонимный дефект поля зрения.

- Если учитывать большое количество анатомических образований, необходимых, чтобы обеспечить нормальное поле зрения, становится очевидно, что его оценка должна быть неотъемлемой частью любого неврологического обследования.

- Необходимо также исследование зрачковых реакций. Размеры зрачка регулируются как парасимпатическими (в составе глазодвигательного нерва), так и симпатическими волокнами. Поражение III черепного нерва вызывает расширение зрачка, поражение симпатических волокон — сужение. Афферентную часть зрачковой реакции на свет обеспечивает зрительный нерв посредством волокон, отходящих от ядра латерального коленчатого тела и идущих к ядрам III черепного нерва в претектальной области среднего мозга.

Синдром Бернара—Хорнера обусловлен поражением симпатических волокон, иннервирующих зрачок (а также ткани лица), и складывается из комбинации миоза, частичного птоза и ангидроза (нарушение симпатической иннервации потовых желез) половины лица на той же стороне. Симпатические волокна, иннервирующие зрачок, начинаются из гипоталамуса, проходят через ствол мозга и шейный отдел спинного мозга, корешки Т1 или Т2 (располагаясь недалеко от верхушки легкого) и участвуют в образовании симпатического сплетения сонной артерии, с ветвями которой (глазничная артерия) достигают глазницы.