Клиническая картина коклюша, периоды заболевания, осложнения

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА КОКЛЮША

Инкубационный период в среднем составляет 7-14 дней (максимально - 3 недели).

Заболевание длится примерно 6 недель и делится на 3 стадии: продромальную (катаральную), пароксизмальную и стадию выздоровления .

После заражения начинается продромальный (катаральный). Продромальный период протекает с маловыраженными признаками нарушения общего состояния. Температура либо нормальная, либо субфебрильная. Основным симптомом болезни является обычный кашель, имеющий навязчивый характер и нарастающий на 2-3-й неделе. Иногда кашлю сопутствует нерезко выраженный насморк. Длительность продромального периода зависит от тяжести коклюша, он тем короче, чем тяжелее протекает заболевание. У детей первого года жизни с более тяжёлым течением болезни этот период укорачивается до 3-5 дней, а у детей старшего возраста может затянуться до 14 дней.

Начиная с третьей недели начинается пароксизмальный период (период спазматического кашля). в течение которого наблюдается типичный спастический кашель. Сначала следует серия из 5-15 быстрых кашлевых толчков, потом вдох со своеобразным "петушиным" свистом, обусловленным прохождением воздуха через спастически суженную голосовую щель, затем снова быстрый кашель и свистящий мучительный вдох, именуемый репризом. Во время приступа кашля лицо больного краснеет или даже синеет; язык высовывается до отказа, возможна травматизация его уздечки о край нижник резцов; иногда возникают кровоизлияния под слизистую оболочку конъюнкитивы глаза. Приступ заканчивается рвотой и выделением густой вязкой слизи. Приступ кашля наблюдается чаще в вечерние часы и ночью.

После нескольких нормальный вдохов может начаться новый пароксизм. Во время пароксизмов выделяется обильное количество вязкой слизистой стекловидной мокроты (обычно грудные и маленькие дети ее проглатывают, но иногда отмечается ее отделение в виде больших пузырей через ноздри). Характерна рвота, возникающая в конце приступа.

После приступа ребенок утомлен. В тяжелых случаях ухудшается общее состояние.

Количество приступов увеличивается на протяжении заболевания. У некоторых детей приступы не часты, у других бывают до 50 в сутки.

Легкие и стертые формы заболевания встречаются у ранее вакцинированных детей и взрослых, заболевающих повторно.

При преобладании в настоящее время лёгком течении коклюша приступы кашля, как правило, не бывают мучительными. Они менее продолжительны, сопровождаются меньшим числом репризов, реже заканчиваются рвотой. Частота приступов кашля также зависит от тяжести коклюша. При лёгкой форме заболевания их число не превышает 10-15 в сутки, при коклюше средней тяжести доходит до 16-25, а при тяжёлом коклюше приступы кашля могут возникать 4-6 раз в течение одного часа. Одной из особенностей приступов кашля у детей первого года является отсутствие репризов.

Наряду с характерным кашлем одним из симптомов судорожного периода является расстройство ритма дыхания. При нетяжёлом коклюше наблюдаются кратковременные периоды снижения глубины дыхания, следующие за приступом и выявляющиеся обычно только при регистрации дыхания с помощью пневмографа. Однако при тяжёлом течении болезни на высоте приступа кашля может возникнуть полная остановка дыхания (апноэ), грозящая смертью, если вовремя не будет оказана помощь. У грудных детей не бывает типичных приступов коклюша. Вместо этого у них после нескольких кашлевых толчков может наступить кратковременная остановка дыхания (апноэ), которая может быть опасной для жизни. При современном течении коклюша остановки дыхания отмечаются преимущественно у детей первого полугодия жизни, их частота может достигать 20-40 раз в сутки.

В такой же зависимости от тяжести коклюша находится и выраженность расстройства кровообращения. При лёгком коклюше наблюдается лишь отёчность век, усиливающаяся во время приступа кашля. С усилением тяжести коклюша одутловатость лица и его цианотичный оттенок сохраняются и вне приступов кашля, а в наиболее тяжёлых случаях наблюдаются пастозность кожи туловища, отёки кистей и стоп, стойкий выраженный цианоз. В связи с венозным застоем и повышением проницаемости сосудов могут возникнуть геморрагические проявления в виде кровоизлияний в склеры, носовых кровотечений, примеси крови в мокроте и петехий (точечных кровоизлияний) на коже.

В лёгких при неосложнённом коклюше часто обнаруживаются эмфизема и явления умеренного бронхита с сухими и незвучными влажными хрипами.

Постоянными симптомами коклюша являются изменения нервной возбудимости, связанные с вовлечением в патологический процесс центральной нервной системы. При коклюше умеренной тяжести они проявляются либо беспокойством и раздражительностью, либо вялостью и безучастностью, нередко утомляемостью и расстройством сна. При более тяжёлых формах могут наблюдаться тремор (дрожание) конечностей, подёргивания в области мимических мышц, а в наиболее тяжёлых случаях - общие судороги и потеря сознания.

К числу клинических симптомов коклюша относятся изменения со стороны периферической крови: лейкоцитоз при нормальной или даже сниженной СОЭ. Длительность течения коклюша находится лишь в относительной зависимости от тяжести заболевания. Даже при лёгком коклюше приступы кашля могут сохраняться в течение 4-5 недель и возобновляться при появлении новой инфекции, чаще респираторного характера.

Стадия выздоровления начинается с четвертой недели; пароксизмы становятся не такими частыми и тяжелыми, реже заканчиваются рвотой, пациент лучше себя чувствует и лучше выглядит. Средняя продолжительность заболевания - около 7 недель (от 3 недель до 3 месяцев). Пароксизмальный кашель может появляться вновь в течение нескольких месяцев; как правило, его провоцирует ОРВИ.

Осложнения. В настоящее время наибольшую тревогу вызывает коклюш у детей первого полугодия жизни, у которых уровень тяжести болезни снизился недостаточно: среди детей первых 3 месяцев жизни тяжёлые формы коклюша наблюдаются в 1/3 случаев и полностью отсутствуют лёгкие формы.Опасность для жизни у грудных детей связана как с тяжёлым течением самого коклюша, так и с более частым возникновением осложнений.

Особенно тяжело, со значительной летальностью, коклюш протекает у детей первых месяцев жизни; у грудных детей часто наблюдаются приступы апноэ, пневмония, ателектазы (25%), судороги (3%), энцефалопатия (1%).

Опасным является поражение легких (бронхопневмония), особенно в грудном возрасте (вероятность 15%).

У детей в возрасте 4-6 месяцев тяжёлые формы встречаются реже, но и лёгкие формы наблюдаются лишь в виде исключения. К числу факторов, неблагоприятно влияющих на течение коклюша, особенно у детей раннего возраста, относится наслоение других, главным образом острых респираторных заболеваний. Особенно неблагоприятно влияние гриппа. Присоединение острых респираторных заболеваний увеличивает частоту бронхолегочных осложнений (бронхиты и пневмонии). Бронхиты, даже имеющие распространённый характер, в подавляющем большинстве случаев являются проявлением самой коклюшной инфекции. Распространённому бронхиту сопутствует выраженная дыхательная недостаточность.

Также серьезным осложнением является энцефалопатия, невоспалительное изменение головного мозга, которое вследствие возникновения судорог может привести к смерти или оставить после себя стойкие повреждения, глухоту или эпилептические приступы.

Смертность высока в развивающихся странах. В развитых странах смертность от коклюша и его осложнений достигает 0.04%.