Боли в поясничной области (пояснице)

Боль в поясничной области — очень распространённое нарушение: почти 80% людей испытывают в течение своей жизни эпизоды болей в поясничной области, нарушающие их трудоспособность. Это основная жалоба у 5–7% мужчин и 4–6% женщин трудоспособного возраста, обращающихся к врачам общей практики.

• Для успешного лечения важно тщательно собрать анамнез и провести клиническое обследование больного.

• Необходимо адекватное купирование болевых проявлений.

• Больному рекомендуют избегать постельного режима.

• Следует посоветовать больному продолжать обычную деятельность, насколько это позволяют болевые проявления. Необходимо на ранней стадии выявить редкие, но тяжёлые заболевания, сопровождающиеся болью в поясничной области. Также необходимо выявить симптомы ишиалгического синдрома.

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

Заболевания, сопровождающиеся болями в области спины, можно разделить на три категории в зависимости от данных анамнеза и клинического обследования.

1. Потенциально тяжёлые или специфические заболевания (опухоли, инфекционные заболевания, переломы, синдром конского хвоста, анкилозирующий спондилоартрит) — табл. ниже. Боль в пояснице может быть обусловлена метастазами, кроме того, отражённые боли в пояснице могут быть и при опухолях внутренних органов.

2. Ишиалгический синдром: симптоматика в нижних конечностях характерна для поражения корешков спинного мозга. Наиболее распространённая причина острого ишиалгического синдрома — грыжа межпозвонкового диска. Прогноз обычно хороший и в оперативном лечении необходимости нет. Восстановление, по крайней мере удовлетворительное, наблюдают приблизительно у 50% больных в течение 6 нед и у 90% — в течение 90 дней.

3. Неопределённые (неспецифические) боли в поясничной области: симптоматика преимущественно в пояснице и не сопровождается проявлениями, характерными для тяжёлых заболеваний или поражения корешков спинного мозга.

Неспецифическую боль в поясничной области можно разделить на три категории в зависимости от продолжительности болевых проявлений, нарушающих трудоспособность.

• Острая боль в поясничной области (продолжительность менее 6 нед).

• Подострая боль в поясничной области (от 6 до 12 нед).

• Хроническая боль в поясничной области (более 12 нед). ДИАГНОЗ

Анамнез

Цели сбора анамнеза:

• поиск клинических проявлений, подозрительных на тяжёлое заболевание С;

• выявление симптомов поражения корешков спинного мозга;

• оценка выраженности болевых проявлений, степени неудобств и нарушения функциональных возможностей, образа жизни и ожиданий больного.

Данные анамнеза систематизируют следующим образом.

• Эпизоды болей в поясничной области в прошлом.

• Боль в поясничной области в настоящее время: возникновение, характер и выраженность симптоматики, иррадиация болей в нижнюю конечность, степень нарушения повседневной активности, исследования, лечение и его эффективность.

• Прочие заболевания: скелетно@мышечные заболевания, сахарный диабет (СД), атеросклероз сосудов нижних конечностей, болезни мочеполовой системы, травмы и оперативные вмешательства.

Аллергия. Принимаемые в настоящее время лекарственные средства (ЛС).

• Семейное положение, образование, профессиональная деятельность и отдых.

• Образ жизни (занятия физическими упражнениями, курение, употребление алкоголя, диета).

Физикальное обследование

При проведении физикального обследования особое внимание необходимо уделить оценке симптомов компрессии корешков спинного мозга и состояния функциональных возможностей. При обследовании больного необходимо раздеть.

1. Осмотр позвоночника: сглаженность поясничного лордоза или сколиоз из-за острой боли.

2. Пальпация структур позвоночника и по ходу седалищного нерва: односторонняя болезненность ягодиц и бёдер часто развивается при острой компрессии корешков спинного мозга, формирующих седалищный нерв.

3. Функциональное состояние оценивают по подвижности поясничного отдела позвоночника. При дальнейшем наблюдении важно оценивать подвижность поясничного отдела позвоночника в динамике.

• Для оценки подвижности достаточно хорошо подходит проба Шобера. Больной стоит, его ноги находятся на расстоянии 15 см друг от друга. На его спину наносят три метки: первую по средней линии на середине расстояния между верхними задними подвздошными остями, вторую — на 10 см выше первой, третью — на 5 см ниже первой (таким образом, расстояние между второй и третьей метками составляет 15 см). Больному предлагают нагнуться вперёд, не сгибая при этом ноги в коленных суставах. Расстояние между второй и третьей метками должно увеличится на 6–7 см (при полном наклоне вперёд расстояние между ними должно составлять 21–22 см).

• Оценка наклонов в стороны: наносят метку на бедре стоящего вертикально больного соответственно месту нахождения кончиков пальцев его руки. Затем больному предлагают максимально наклониться в сторону (не отклоняясь при этом вперёд или назад) и наносят вторую метку (также соответственно кончикам пальцев его руки). Оценивают наклоны в обе стороны. У здорового человека расстояние между двумя метками составляет приблизительно 20 см. Различные расстояния справа и слева характерны для боли в пояснице.

• Ограничение наклонов назад наблюдают у больных с компрессией поясничных корешков и при стенозе позвоночного канала на поясничном уровне.

• При длительных болях в поясничной области следует оценить силу мышц живота, спины и нижних конечностей.

4. Оценка признаков компрессии корешков спинного мозга.

• Симптом Ласега (тест поднимания выпрямленной ноги) — довольно чувствительный метод подтверждения компрессии корешков S1 и L5 B.

- Симптом считают положительным, если при его проведении возникает боль в поясничной области, иррадиирующая в нижнюю конечность. Боль только в поясничной области или чувство напряжения позади коленного сустава не расценивают как положительный симптом.

- При компрессии корешка спинного мозга пассивное тыльное сгибание стопы усиливает выраженность болей, иррадиирующих в нижнюю конечность.

- Перекрёстный симптом Ласега: усиление иррадиирующих болей при подъёме контралатеральной нижней конечности. Характерен для компрессии корешков спинного мозга.

• Сила мышц нижних конечностей.

- Сила мышц, разгибающих большой палец ноги (L5).

- Ходьба на пятках (L5 корешок) или на пальцах стопы (S1).

• Сухожильные рефлексы.

- Коленный (L4).

- Ахиллов (S1).

• У больных с патологическими проявлениями в нижних конечностях необходимо исследовать тактильную чувствительность на внутренней поверхности коленного сустава (L4), внутренней (L5), верхней (L5) и наружной (S1) поверхности ступни.

• При снижении силы мышц в обеих нижних конечностях (парапарез), повышении сухожильных рефлексов и положительном симптоме Бабински больного необходимо направить к неврологу или нейрохирургу. Парапарез — показание к немедленному направлению к специалисту.

• Исследование тонуса наружного сфинктера заднего прохода и тактильной чувствительности в области промежности необходимо при подозрении на синдром конского хвоста (показание к немедленному направлению к специалисту). 5. Другие исследования проводят согласно данным анамнеза.

• У больных в возрасте старше 50 лет с симптомами перемежающейся хромоты необходимо провести пальпацию артерий на нижних конечностях.

• Ограничение движений в грудной клетке, а также ротации и наклонов в стороны в позвоночнике — ранние проявления анкилозирующего спондилоартритаC. Лабораторно-инструментальное обсле, дование. См. табл..

Таблица Наиболее распространённые тяжёлые или специфические заболевания, сопровождающиеся болями в поясничной области