Эритремия

Эритремия (истинная полицитемия, болезнь Вакеза) характеризуется тотальной гиперплазией клеточных элементов костного мозга, особенно эритроцитарного роста. Болеют мужчины и женщины среднего возраста, преимущественно около 60 лет.

Этиология и патогенез эритремии

Этиологический фактор неясен. В настоящее время существуют убедительные доказательства принадлежности всех клеток миелоидных линий при эритремии к одному опухолевому клону. В отличие от вторичных эритроцитозов, которые возникают под влиянием гипоксии и при некоторых опухолях, уровень эритропоэтина в сыворотке крови у больных эритремией снижен. Характерно образование эритроцитарных колоний в культуре костного мозга, происходящее без добавления эритропоэтина. Это свидетельствует, что эритропоэз при эритремии не регулируется обычными механизмами.

Специфические хромосомные нарушения отсутствуют, однако наблюдаются трисомия 8 и 9, транслокация хромосомы 1 и делеция длинного плеча хромосомы 20. Проявления болезни связаны с увеличением массы эритроцитов и объема циркулирующей крови (плетора) и обусловленным ими повышением вязкости крови. Следствием внутрисосудистого повышения вязкости и гиперклеточности крови является высокий риск инсультов, инфаркта миокарда и тромбоэмболий.

Клиника эритремии

Больные жалуются на головную боль, головокружение, чувство распирания головы, звон в ушах, нарушение зрения (двоение и пятна в глазах), обмороки и иногда судороги. Часто больных беспокоит кожный зуд, усиливающиися во время купания, иногда наблюдается крапивница. Типична красно-цианотическая окраска лица, особенно кончиков ушей, щек, губ. Сосуды склер обычно инъецированы. У 45 % больных отмечаются боли в области сердца, артериальная гипертензия. Характерен тромбогеморрагический синдром, который наблюдается более чем у 35 % больных. Отмечается эритромелалгия - острые жгучие боли в кончиках пальцев, которые временно облегчаются приемом ацетилсалициловой кислоты. Часто развиваются кровотечения - носовые и из пептических язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Склонность к частым кровотечениям объясняется растяжением сосудов из-за увеличения объема крови и нарушений функций тромбоцитов.

В поздней стадии обычно пальпируется селезенка, причем она может быть большой, обусловливая ощущение переполнения и боли в левом верхнем квадранте живота вследствие растяжения капсулы и развития инфарктов селезенки. Однако степень спленомегалии при эритремии в целом меньше, чем при хроническом миелолейкозе и сублейкемическом миелозе. Большинство больных умирают от сосудистых осложнений, у 15-20 % больных в процессе болезни развиваются фиброз костного мозга, значительная спленомегалия, анемия и тромбоцитопения, коррелирующие со степенью увеличения селезенки.

Лабораторные данные при эритремии

Отмечается повышение концентрации гемоглобина (обычно в пределах 180-220 г/л) и числа эритроцитов (6,0-8,0- 109/л, иногда больше), сопровождающееся нарастанием гематокритного числа (соотношение между эритроцитами и плазмой меняется в пользу эритроцитов), повышением вязкости крови и уменьшением СОЭ, вплоть до полного прекращения оседания. Число лейкоцитов обычно увеличивается до 9,0- 15,0- 109/л, в отдельных случаях (главным образом при наличии миелоидной метаплазии селезенки) лейкоцитоз может достигать высокого уровня. Лейкоцитарная формула часто характеризуется нейтрофилезом и палочкоядерным сдвигом, увеличением абсолютного числа базофилов. Количество тромбоцитов также увеличивается, в некоторых случаях весьма значительно (1000- 109/л). При исследовании функции тромбоцитов выявляются нарушение адгезии и реакции освобождения АДФ.

Эритремия, сопровождающаяся высоким тромбоцитозом, протекает более тяжело, чаще отмечаются осложнения.

Стернальная пункция не дает полного представления об интенсивности кроветворения, поскольку пунктат оказывается сильно разведенным периферической кровью. Более ценным оказывается метод трепанобиопсии кости, позволяющий выявить типичное для этого заболевания уменьшение жировой ткани, гиперплазию всех трех ростков (панмиелоз), значительное увеличение размера мегакариоцитов и повышенную отшнуровку пластинок. На поздних стадиях заболевания развивается вторичный миелофиброз или как результат опухолевой прогрессии - острый миелолейкоз и эритромиелоз. Множественные очаги внекостномозгового миелоидного кроветворения обнаруживают в селезенке и печени.

Как и при других миелопролиферативных заболеваниях, отмечаются повышение уровня цианокобаламина в сыворотке крови и увеличение цианокобаламинсвязывающей способности сыворотки. Активность щелочной фосфатазы лейкоцитов повышена более чем в 80 % случаев. Могут наблюдаться гиперурикемия и гиперурикозурия с образованием уратных камней. При выраженной гепатомегалии изменены функциональные печеночные пробы, повышен уровень щелочной фосфатазы в сыворотке крови.

Диагноз и дифференциальный диагноз эритремии

Эритремия может быть заподозрена у полнокровного больного с панцитозом и спленомегалией без признаков хронических заболеваний легких и сердца. Истинную (абсолютную) полицитемию, характеризующуюся увеличением массы циркулирующих эритроцитов, необходимо отличать от относительного эритроцитоза вследствие снижения объема плазмы при дегидратации, стрессах, у гиперстеничных тучных мужчин с артериальной гипертензией (синдром Гайсбека), курильщиков, для чего определяют общую эритроцитарную массу с помощью меченных 51 Сr аутологичных эритроцитов. Дифференциальную диагностику необходимо проводить с вторичными абсолютными эритроцитозами, в том числе при тканевой гипоксии (хронические обструктивные заболевания легких, врожденные пороки сердца, пиквиккский синдром, некоторые другие), гемоглобинопатиях и опухолях (рак паренхимы почки, печеночно-клеточный рак, миксома правого предсердия). Вторичные эритроцитозы (полицитемии) в отличие от эритремии связаны с повышением продукции эритропоэтина. Для них нехарактерно увеличение селезенки, числа лейкоцитов и тромбоцитов, абсолютного числа базофилов. Для выявления причины вторичного эритроцитоза проводят исследование насыщения гемоглобина кислородом (гипоксические формы), внутривенную урографию, восходящую пиелографию, ультразвуковое исследование печени и почек (паранеопластические эритроцитозы), электрофоретическое исследование гемоглобина (гемоглобинопатии). Определяют также уровень в сыворотке крови и экскрецию с мочой эритропоэтина биологическим и радиоиммунным методами: у больных с вторичными эритроцитозами экскреция эритропоэтина повышена или нормальная, в то время как у больных эритремией она либо снижена, либо эритропоэтин в моче не определяется. Диагноз подтверждают с помощью исследования эритроцитарных колоний в культуре костного мозга: у больных с вторичными эритроцитозами рост колоний отмечается только после добавления эритропоэтина, в то время как у больных эритремией наблюдается спонтанный рост колоний эритроцитов. Эритремию приходится дифференцировать с другими миелопролиферативными заболеваниями.