Меланома кожи

Подавляющее большинство меланом кожи — злокачественные опухоли. Злокачественная меланома кожи отличается выраженным инфильтрирующим ростом, распространением клеточных элементов опухоли по кожным и подкожным лимфатическим путям и метастазированием в ближайшие лимфатические узлы и отдаленные органы.

Злокачественная М. кожи развивается либо на месте длительно существующего или врожденного пигментного пятна (см. Naevus), либо на неизмененной коже. Клиническими признаками озлокачествления пигментного пятна (невуса) являются: усиление или ослабление пигментации; увеличение размера пятна, возвышение его над уровнем кожи; появление в его пределах отдельных разрастаний, трещин и кровоточивости, воспалительных явлений и очагов изъязвления; синевато-багровый венчик в основании растущей опухоли и синеватые радиарные тяжи опухолевой инфильтрации; регионарное и отдаленное метастазирование. Иногда метастазы клинически выявляются без видимых признаков злокачественного перерождения невуса.

Рис. 3. Меланома кожи

В большинстве случаев злокачественная меланома кожи имеет вид экзофитной опухоли, довольно быстро растущей, с неравномерным по интенсивности пигментным окрашиванием различных оттенков — коричневого, темно-багрового, черного (цветн. рис. 3), с изъязвленной поверхностью и темным отделяемым, содержащим опухолевые пигментные клетки, обнаруживаемые при цитологическом исследовании. Опухоль может быть эластичной или плотной, но чаще неравномерна по консистенции. При быстром росте первичной опухоли и сопутствующем воспалительном процессе больные испытывают чувство напряжения, зуд, жжение, иногда болезненность. В дальнейшем по соседству с первичной опухолью появляются мелкие внутрикожные темные плотные узелки.

Быстрый рост метастазов в регионарных лимфатических узлах иногда сопровождается болезненными ощущениями. Пораженные метастазами лимфатические узлы имеют эластическую консистенцию и долгое время сохраняют подвижность в связи с наличием капсулы.

В последующем капсула сильно истончается и при неосторожной пальпации или оперативном вмешательстве легко разрывается и тогда ее содержимое — темная кашицеобразная масса — имплантируется в окружающие ткани, что резко отягощает течение заболевания. Отдаленные гематогенные метастазы злокачественной меланомы кожи обнаруживаются в любых участках тела без определенной закономерности.

При проведении дифференциального диагноза нужно принимать во внимание следующее: 1) невус при травмировании может кровоточить, но какие-либо другие перечисленные выше признаки злокачественного перерождения не выявляются; 2) описана так называемая юношеская меланома, редко озлокачествляющаяся; 3) голубой невус не имеет склонности к быстрому росту; 4) ограниченный меланоз Дюбрейля может озлокачествляться; 5) пигментная базалиома плотна, медленно увеличивается, имеет вид плоского круглого или овального экзофитного образования с углублением в центре и небольшим содержанием пигмента в центральном участке, отсутствуют воспалительные явления, венчик и радиарные тяжи; 6) темную и коричневую окраску, помимо М. могут иметь и многие другие образования кожи: ангиофиброма, невоксантоэндотелиома, старческая бородавка, саркома Капоши (Капози) и др.

Диагностика меланомы кожи, особенно беспигментной, в начальной стадии заболевания бывает затруднительна. Биопсия при меланоме противопоказана, так как может вызвать бурную диссеминацию меланомы или злокачественное перерождение доброкачественной пигментной опухоли. Большую помощь в клинической диагностике оказывает цитологическое исследование отделяемого с поверхности изъязвленной опухоли, отпечатков с нее, а в отдельных случаях — пунктата из первичной или метастатической опухоли.

При отсутствии толстой корки на поверхности опухоли и при поверхностном расположении метастазов можно при помощи радиоизотопного метода исследования выяснить уровень накопления радиоактивного фосфора в опухоли кожи. В злокачественной меланоме концентрация этого препарата в 4—12 (до 20) раз больше, чем в нормальной коже. Метод может помочь установить границы невидимого (субклинического) распространения процесса, разработать наиболее эффективный план лечения (распределение полей облучения; объем оперативного вмешательства), а также в последующем правильно оценить результат лечения.

Биохимические и гистохимические методы диагностики злокачественной М. пока не получили широкого применения.

В отдельных сомнительных случаях при небольших размерах пигментного образования и отсутствии метастазов можно произвести с диагностической и одновременно лечебной целью широкое электрохирургическое иссечение опухоли с окружающими и подлежащими тканями. Если биопсия подтвердит диагноз злокачественной меланомы, назначается послеоперационная лучевая терапия.

Клиническая классификация меланом кожи, принятая в СССР. Стадия I: пигментная опухоль до 2 еж в диаметре, прорастающая только кожу, без регионарных метастазов. Стадия II: а) пигментные опухоли, экзофитные или плоские, изъязвляющиеся, более 2 см в диаметре, с инфильтрацией подкожной клетчатки, без увеличенных регионарных лимфатических узлов; б) такого же характера опухоли в I или IIа стадиях, но с увеличенными регионарными узлами, подозрительными на наличие в них метастазов. Стадия III: а) различной величины и формы пигментные опухоли, прорастающие клетчатку и апоневроз, ограниченно смещаемые, без метастазов; б) опухоли такого же характера, как в стадиях I, IIа, II6, IIIа, но с явными регионарными метастазами, одиночными, ограниченно подвижными или множественными, подвижными. Стадия IV: первичная опухоль любой величины, но с распространением по окружности в виде мелких пигментных образований. Множественные регионарные или отдаленные метастазы.

Лечение злокачественной меланомы кожи должно быть сообразовано в основном с локализацией опухоли и стадией заболевания. При локализации первичной опухоли на конечностях и туловище имеются возможности наиболее радикального лечения; эти возможности значительно ограничены при других локализациях опухоли (на лице, волосистой части головы и др.).

Несмотря на кажущуюся доступность для раннего клинического диагноза и легкость осуществления радикального лечения (лучевого и хирургического), эффективность терапии крайне низка из-за трудности установления границ распространения опухоли. Неблагоприятные исходы могут явиться также следствием ошибочной диагностики и неправильного лечения.

Ведущие онкологические институты Советского Союза приняли (1964 г.) метод комбинированного лечения злокачественной меланомы: низковольтная короткофокусная рентгенотерапия первичной опухоли, дробное облучение одного или нескольких полей по 300 р до суммарной дозы 6000—8000 р с последующим широким электрохирургическим иссечением. При невозможности широкой электроэксцизии суммарную дозу рентгенотерапии увеличивают до 12 000 р и более; ее применяют в два цикла с интервалом в 2—3 недели и уменьшают размер поля во время второго цикла.

При отсутствии пальпируемых узлов производят иссечение клетчатки в зонах регионарного метастазирования, иногда после предварительного их облучения. Если первичная опухоль расположена вблизи от зоны регионарного метастазирования (5—8 см), рекомендуется удаление одним блоком лимфатического аппарата, клетчатки как самой регионарной зоны метастазирования, так и клетчатки, расположенной в промежутке между этой зоной и опухолью, самой опухоли с подлежащими и окружающими тканями и широкого лоскута кожи над всем удаляемым блоком. Но и при таком радикальном вмешательстве диссеминация не исключена.

При подозрении на начальное метастазирование предпочтительно проведение предоперационного лучевого воздействия (гамма-терапии или рентгенотерапии). При метастазировании в регионарных зонах, принявшем явный, массированный характер, хирургическое вмешательство несет угрозу диссеминации. Только лучевое лечение (рентгенотерапия с решеткой до 12 000—16 000 р на поле или гамма-терапия до 6000 р) дает частичную, реже полную регрессию опухоли с последующим склерозом тканей и длительной приостановкой прогрессирования болезни. Разрабатывают и испытывают методы лечения меланом радиоактивными коллоидами (см. Радиоактивные препараты, коллоидные): введение их под основание опухоли, а также в лимфатические сосуды (см. Золото, радиоактивное).

В последнее время предложено дополнять комбинированное лечение злокачественной М. «защитной» химиотерапией для воздействия на скрытые очаги болезни. Изучают метод регионарной перфузии для борьбы с рецидивами М. на конечностях, а при рецидивах М. в области головы и шеи испытывают регионарную инфузию химических препаратов.