Недоношенные дети

Недоношенным считается новорожденный, родившийся между 28-й и 38-й недолями внутриутробного развития с массой от 1000 до 2500 г, длиной тела от 35 до 45 см и имгп признаки морфологической и функциональной незрелости.

Рождение плода в срок до 28 недель, независимо оттого, проявлял он признаки жизни или не проявлял, считается выкидышем, а новорожденный с массой тела при рождении меньше 1000 г (от 500 до 999 г) плодом. Понятие "плод" сохраняется до 7-го дня жизни, после чего, независимо ст массы тела новорожденный становится ребенком. Классификация недоношенных

Разделяют четыре степени недоношенных детей в зависимости от срока гестации и массы тела при рождении:

I степень соответствует 35-37 неделям и массе тела от 2001 до 2500 г;

II степень соответствует 34-32 неделям и массе тела от 1501 до 2000 г;

III степень соответствует 30-29 неделям и массе тела от 1001 до 1500 г;

IV степень соответствует 28 и ниже неделям и массе тела от 1000 г и менее.

Дети с массой тела при рождении меньше 1500 г считаются глубоко недоношенными.

Выделяют три основные группы причин, оказывающих влияние на частоту недоношенно­сти:

1) Социально - экономические и демографические (доход семьи и жилищные условия, питание беременной, характер труда женщины, образование, характер медицинского обслу­живания, брачное состояние матери и др.);

2) Социально - биологические (возраст родителей, порядковый номер беременности, интервал между родами, исход предыдущей беременности, многоплодная беременность, се­зонные влияния и др.);

3) Клинические - инфекционные и неинфекционные заболевания матери, токсикозы бе­ременности, травмы матки во время абортов, изосерологическая несовместимость крови матери и плода, аномалии развития женских половых органов, ньйроэндокринная патология матери, хромосомные аномалии ребенка, курение, алкоголизм матери, прием некоторых лекарственных средств.

Характеристика недоношенных детей

Д. Морфологические признаки недоношенного новорожденного:

1) непропорциональное телосложение; нижние конечности и шея короткие;

2) высота головы составляет у недоношенного 1/3 длины тела, тогда как у доношенного она равна лишь 1/4 ;

3) преобладание мозгового черепа над лицевым:

4) мягкие, податливые кости черепа, швы и малый родничок открыты после исчезнове­ния родовой конфигурации;

5) недостаточная вогнутость и мягкость ушной раковины, недоразвитие ее хряща;

6) на коже спины, в области плеч, на лбу, щеках и бедрах - обильное лануго (зародыше-пушок); толстый слой сыровидной смазки; кожа тонкая, отчетливо выражена эритема

Дыхание характеризуется лабильностью, меньшей глубиной и более поверхностным характером дыхательных движе ний, неравномерностью глубины, удлинением отдельных выдохов и вдохов, появлением рее пираторных пауз. У здоровых недоношенных во время сна или покоя возможно дыхание тип;

Биота (правильные чередования периодов апноэ ", периодом дыхательных движений при мерно одинаковой глубины), типа

Чейн-Стокса (периодическое дыхание с паузами и постепенным увеличением, з затем снижением амплитуды дыхательных движений), для глубоконе-доношенных характерны судорожные дыхательные движения. Частота дыхания подвержена значительным колебаниям и составляет 36-82 в 1 мин, причем она коррелируег со степень». недоношенности: большая частота дыхания наблюдается у детей с меньшей массой тела, частота сердечных сокращений в периоде новорожденности с пределах 140-160 уд." ров в мин; артериальное давление более низкое в первые дни (75/20 мм рт.ст.), затом он;.' несколько повышается (85/40 мм рт.ст.);

Cимптом Финкельшгейна: в положении на боку .наблюдается разлитая окраска кожг нижняя половина - розового цвета, верхняя - белая). Этот симптом обусловлен незрелос­тью гипоталамуса, который осуществляет контроль за состоянием тонуса капилляров кожи. Слюноотделение снижено. Объем желудочного сока почти з 3 раза меньше чем доношенных сверстников, рН желудочного сока составляет 4,4-6,6, уровень свободной соля -ной кислоты 0,3; фермэнтовыделительная функция кишечника отличается более низкой активность.-. по лактпзе, энтерокиназе, щелочной фосфатазе и др.; эндокринные железы хотя, к моменту рождения, структуочо дифференцированы, од­нако функциональные возможности ограничены; ретикуло-эндотелиальная система, выполняющая ведущую роль, в процессах иммуногенеза, морфологически и функционально развита недостаточно, суточный диурез у недоношенных колеблется от 50 до 130 мм, частота мочеиспусканий составляет 8-13 раз в сутки, объем каждого мочеиспускании от 1,5 до 15 мл;

Периоду новорожденности свойственны такие функциональные особенности. Очень низкий объем клубочксвой фильтрации (33,5 мл/мнн на 1,73 м2), пониженная канальцевг-. реабсорбция воды (95,9 - 96,4%).

В. Особенности метаболической адаптации недоношенных новорожденных детей

1. Водный обмен у недоношенных отличается значительной лабильностью и напряжег ностью. Это проявляется частым возникновением отеков и склонностью к обезеожив;, нию.

2. Электролитный обмен неустойчив. Содержание эго в сыворотке крови у здоровье-недоношенных равняется 3,4-6,5 ммоль/л. Уровень кали»! в крови выше 7 ммоль/л рас сматривается как гиперкалиемия и может отмечаться при значительной постнатально. асфиксии и гипоксии, надпочечникозой недостаточности, метзболичоско'-.;' ацидозе, же­манных переливаниях крови. Гиперкалиемию подтверждают высоким, острым '-убцо;.' т расширением комплекса ОРЗ и снижением зубца Р на ЭКГ. Калий в сыворогке- кровг ниже 3 ммоль/л рассматривается как гипокалиемия. Она возникает часго при обильны рвотах, дисфункциях кишечника, длигельной коргикостероидотерапии и др. а проявляв. ся вялостью, мышечной гипотонией, вздутием живота, рвотой, уплощением и расширени ем зубца Т и удлинением интервала ОТ на ЭКГ.

Натрий в сыворотке крови у здоровых новорожденных составляет 140-154 ммоль// Равновесие патрия нарушайся (гипорнатриемия) при внутричерепной родовой травме, гипертонической догидр.и.щии и др. снижение содержания натрия. Хлор в крови в среднем колеблется ог 94,6 до 107,3 ммоль/л. Причины возможной

гипо- и гипорхпоргмии ю жо, чю и при колебаниях натрия.

Кальций в крови ранен 2,4-2,7 ммоль/л, магний в пределах 0,89-0,96 ммоль/л. И. уровни также лш ко подвергаются колебаниям при разной патологии недонош." ных.

3. Кислотно-основное состояние. Средняя величина рН после рождения недоношеннь составляет 7,25. Нормализация рН происходит лишь к 12 часу жизни. Отклонения рг менее 7.25 (ацидоз) часты и обусловлены прогрессирующей дыхательной недостаточностью и др.

4. Азотистый гомеостаз у новорожденного определяется величиной достасхи нищгпою белка, направлением обмена белка и экскреторной функцией почек, 3 первые дни, к.»1д,1 новорожденный еще не получает достаточно белка, у него прзобладает белковый к,и,1 болизм, в крови повышаются азотистые продукты особенно у глубоко недоношенных.

5. Гликемия и липидный гомеостаз. В первые 3-4 дня жизни у недоношенного низкий уровень сахара (1,1-1,6 ммоль/л). Гипогликемия усугубляет состояние ацидозе, и мета­болизм мозга, является причиной возникновения неврологических нарушений, а также и связи с недостатком углеводов нарушается окисление жирных кислот и в крови накап­ливаются кетоновые тела, нарастает метаболический ацидоз.

6. Гипербилирубинемия возникает за счет повышения непрямого билирубина в крови при усиленном гемолизе эритроцитов, так и временной незрелости энзиматических си­стем печени (недостатка глюкуронилтрансферазы).

7. Терморегуляция. У недоношенных имеется незрелость терморегулирующих структур ЦНС вследствие чего ребенок может страдать не только от охлаждения, но и от перегре­вания.

8. Иммунитет и реактивность недоношенных характеризуются незрелостью и лабильно­стью. Особенно низкие показатели иммунитета отмечаются у глубоко недоношенных, у детей с отягощенным анамнезом и у больных с тяжелыми поражениями ЦНС.

Организация ухода и лечения недоношенных детей.

Предусмотрена двухэтапная система выхаживания: 1-й этап - это специализированный родильный дом по приему родов до срока и развернутое на его базе кувезное отделение; II-й этап - специализированная больница или отделение по лечению и выхаживанию недоно­шенных детей, переведенных из родильных домов.

На 1-м этапе: недоношенного ребенка оценивают по шкале Апгар в конце первой минуты (это определяет характер реанимационного пособия) Затем оценка повторяется через 10-15 мин и через 2 часа. По окончанию пособия и туалета в родильном зале ребенок перево­дится в отделение новорожденных.

Родовая смазка удаляется с помощью стерильного вазелинового или подсолнечного масла. Профилактика гонобленореи включает двукратное закапывание в глаза (сразу после рождения и через 2 часа) 30% раствором натрия сульфацила, в половую щель при рождении - однократно 2% раствором нитрата серебра.

Гигиеническая ванна (температура 37˚С) проводится голько недоношенным 1-й степени при их удовлетворительном состоянии в момент рождения. На пуповинмый остаток накла­дывается скобка Роговина при 1-11 степени недоношенности; глубоко недоношенным детям и детям от матерей с резус-отрицательной принадлежностью крови применяется лигатур?.

В палате недоношенных детей создаются следующие принципы работы: комфортные условия ухода, профилактика инфицирования, грудное вскармливание, коррекция нарушен­ного го?^еостаза. Избыточные теплопотери предупреждают использованием согретого бе­лья и стола, на котором производится осмотр ребенка и манипуляции, поддержанием темпе­ратуры воздуха в палате (24-25°С) и пребыванием недоношенных в закрытых и открытых кувезах (кроватка-грелка); в закрытых - поддерживается относительная влажность (90-95%) и концентрация кислорода в пределах 25-28%: а открытых - создается зона теплого воздуха, температура в окружении ребенка 28-29°С (постепенно она снижается до температуры воз­духа в палате 24-25˚С).

Перевод недоношенного в обычную кроватку производится при мас­се тела 1800-1900 г. Палаты заполняются циклически, т. е. каждая в течение не более 2 дней. Ежедневно производится влажная уборка, проветривание и облучение бактерицидными лам­пами. Перевод недоношенных детей на второй этап выхаживания определяется возрастом в днях, массой тела, клиническим состоянием и осуществляется не ранее 3-го дня жизни.

Выписке домой подлежат только здоровые недоношенные дети с массой тела при рож­дении 2000 г.

Вскармливание недоношенного ребенкадолжно быть индивидуализировано, после­довательно без форсирования его и с учетом возраста, массы тела и состояния ребенка

Первое кормление. Первое кормление зависит от срока гесгации, массы тела. общего сосгояння. Детей с гестационным возрастом более 34-х недель и массой более 2000 грамм

Субарахноидальные и внутрижелудочковые кровоизлияния. СДР и выраженный синдром угнетения ЦНС. Катетеризация пупочных сосудов или крупных вен. Искусственная вентиляция легких методом интубации. Заменные переливания крови.

Роды вне лечебного учреждения, отягощенный анамнез (относительные показания). На втором этапе антибиотики назначаются (в отделениях для недоношенных) при:

наличии у ребенка очага инфекции;

При подозрении на инфекционную патологию:

- стерто протекающей инфекции не исключенной клинически;

- длительном применении кортикостероидов.

Применяют, главным образом, малотоксичные, полусинтетические пенициллины, облада­ющие широким спектром действия, а также можно использовать линкомицин, бензилпени-циллин, цепорин, цефатрексил, клафоран.

Курс лечения антибиотиками - 5-7 дней. В случае необходимости, производят смену антибиотика. При тяжелой инфекции показана комбинация двух антибиотиков. Параллельно назначают: этимизол (поддерживает активность дыхательного центра и снимает депрессию дыхания); дополнительную витаминотерапию и предупреждают развитие дисбактериоза назначением бифидумбактерина по 3 дозы 2-3 раза в день.