Право врача и пациента выбирать друг друга

Статьи по теме

“Врач должен уважать право пациента на выбор врача… По желанию пациента, врач не должен препятствовать реализации его права на консультацию с другим врачом.

Врач имеет право отказаться от лечения больного, если уверен, что между ним и пациентом нет необходимого взаимного доверия, если чувствует себя недостаточно компетентным или не располагает необходимыми для проведения лечения возможностями”.

Кодекс врачебной этики Российской Федерации

Условия реализации права пациента на выбор врача

Как правило, заболев, человек обращается за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства, к врачу, обслуживающему соответствующий участок. Это связано с тем, что в настоящее время в России действует участково-территориальный принцип медицинского амбулаторно-поликлинического обслуживания населения.

Однако Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (далее – Основы) предоставляют пациенту более широкие возможности для реализации его права на получение медицинской помощи. Так, пациент может воспользоваться нормой, изложенной в п. 2 ст. 30 Основ, где говорится, что “пациент имеет право на выбор врача, в т. ч. врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования”.

Правовая культура граждан с каждым днем растет, и пациенты все чаще интересуются своими правами и активно их реализуют. Поэтому работникам ЛПУ нужно быть готовым к таким вопросам, как: может ли пациент перейти на медицинское обслуживание к другому врачу и имеет ли пациент право проконсультироваться у специалистов в другом ЛПУ.

Что необходимо предпринять врачу при возникновении таких вопросов у пациента, каковы условия для смены лечащего врача и какие при этом должны быть оформлены документы?

Необходимо учесть, что право выбора пациентом ЛПУ и врача не является безусловным и абсолютным. Для того чтобы избежать конфликтных ситуаций, необоснованных обвинений в неоказании медицинской помощи и необоснованных жалоб в вышестоящие органы, медицинскому учреждению целесообразно разъяснить пациентам суть и условия реализации их прав. Желательно заранее подготовить информацию по данному вопросу, в т. ч. какими документами закреплено право пациента на выбор ЛПУ и врача, где с ними можно ознакомиться, как осуществляется реализация этого права.

Как правило, порядок и условия реализации рассматриваемого права описаны в договорах обязательного и добровольного медицинского страхования, имеющихся в самом ЛПУ или страховой компании, с которой заключен договор страхования. Помимо этого, они закреплены в нормативно-правовых актах субъектов РФ, регламентирующих работу системы обязательного медицинского страхования.

Право выбора лечащего врача с учетом его согласия предоставляется на основании личного письменного заявления пациента на имя руководителя медицинской организации. Желательно, чтобы просьба была мотивирована. Примерный образец такого заявления может выглядеть следующим образом:

Образец

Главному врачу _________________________________________

(наименование лечебно-профилактического учреждения)

от ______________________________________________________

(Ф.И.О.)

Заявление

В соответствии с п. 2 ст. 30 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан пациент имеет право на выбор лечащего врача.

Руководствуясь вышеизложенным

ПРОШУ:

Предоставить мне возможность получать медицинскую помощь у врача ________________.

(Ф.И.О.)

От выбранного врача согласие получено / от выбранного врача согласие не получено / с соответствующей просьбой непосредственно к врачу не обращался.

Причина смены врача:

качеством оказанной медицинской помощи неудовлетворен;

при обращении к врачу в медицинской помощи было отказано;

выбранный врач пользуется большим доверием / у выбранного врача больше опыта / выбранный врач более квалифицирован и т. д.;

другая причина.

“___” ________________ 200__ г. Подпись ______________

Право на самостоятельный выбор лечащего врача ограничено существенной оговоркой: пациент имеет право обратиться за консультацией к другому врачу только с согласия последнего. Законодатель специально предусмотрел это ограничение, и причин этому несколько.

Во-первых, к более квалифицированному врачу может пожелать прикрепиться большее число пациентов, чем он в состоянии обслужить. Таким образом, из-за высокой загрузки врач не сможет уделить пациентам необходимое количество времени и эффективно выполнять свои обязанности, что, в свою очередь, приведет к снижению качества оказываемой медицинской помощи.

Во-вторых, представляется нецелесообразным прикрепление к врачу пациентов, проживающих на территории различных участков, значительно удаленных друг от друга. В этом случае потребуется значительно большее время на то, чтобы посетить пациентов на дому, что приведет к уменьшению времени непосредственной работы с больным. При этом также может пострадать качество оказываемой им помощи.

В-третьих, территориальный принцип медицинского обслуживания подразумевает распределение бюджетных финансовых средств пропорционально количеству населения, проживающему на обслуживаемой ЛПУ территории. Прикрепление пациентов, проживающих на одной территории, к разным ЛПУ может привести к дисбалансу финансирования медицинских учреждений.

Поэтому руководитель ЛПУ, рассмотрев заявление пациента с просьбой о смене лечащего врача, принимает решение, исходя из возможностей вверенного ему учреждения. Он вправе отказать в удовлетворении заявления, ссылаясь на нормы индивидуальной нагрузки врача, выбранного больным, на территориальный принцип прикрепления населения к ЛПУ, а также предложить возможные варианты решения конкретной проблемы.

Чтобы поменять ЛПУ, гражданину необходимо обратиться с заявлением в страховую организацию, с которой заключен договор обязательного медицинского страхования. Есть возможность выбрать и стационарное медицинское учреждение для госпитализации – это осуществляется по желанию пациента и на основании выданного лечащим врачом направления на плановое медицинское лечение1.

Цитируем документ

Во исполнение поручения п. 2 раздела III протокола заседания Президиума Совета при Президенте РФ от 28.04.06 № 6 по реализации приоритетных национальных проектов Минздравсоцразвития России напоминает, что в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 10.01.06 № 5 “О порядке и условиях оплаты услуг государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности и родов”, родовый сертификат позволяет женщине в полной мере реализовать свое право выбора учреждения здравоохранения, а также получить квалифицированную и качественную помощь в период беременности и родов.

Первая и неотложная медицинская помощь беременным женщинам, обратившимся в родильный дом (отделение), оказывается вне зависимости от их места жительства и ведомственной подчиненности учреждения здравоохранения. Госпитализация беременных женщин, страдающих экстрагенитальными заболеваниями и нуждающихся в обследовании и лечении в условиях стационара, осуществляется в отделения больниц по профилю патологии в соответствии с приказом Минздрава СССР от 09.01.86 № 55 “Об организации работы родильных домов (отделений)”.

В соответствии с приказом Минздрава России от 10.02.03 № 50 “О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях” женщине предоставляется право выбора врача по ее желанию. В целях оптимизации преемственности, рекомендуется наблюдение женщины во время беременности и после родов одним и тем же врачом.

Учитывая право женщины на выбор родильного дома, определяющим при этом является состояние здоровья женщины (наличие сопутствующей патологии) и будущего ребенка, тип и профилизация учреждения родовспоможения.

Письмо Минздравсоцразвития России от 26.05.06 № 2740-ВС “О возможности выбора родильного дома (отделения) и женской консультации”

Право врача выбрать пациента

В соответствии со ст. 58 Основ, в некоторых случаях лечащий врач может отказаться от наблюдения и лечения пациента только по согласованию с соответствующим должностным лицом (главным врачом, его заместителем по медицинской части, дежурным врачом ЛПУ). Под “согласованием” в данном случае понимается передача своих полномочий должностному лицу ЛПУ, которая осуществляется путем подачи докладной или служебной записок.

Указанное право врач может реализовать лишь при наличии следующих оснований:

  • при несоблюдении пациентом предписаний и правил внутреннего распорядка ЛПУ;
  • при отсутствии угрозы жизни и здоровью пациента и окружающих.

Что можно считать нарушением предписаний и правил внутреннего распорядка ЛПУ? К таковым относятся:

  • несоблюдение предписанного режима (стационарного, амбулаторного, домашнего, постельного, санаторного);
  • несвоевременная явка на прием к врачу;
  • алкогольное опьянение;
  • выход на работу без выписки врачом;
  • самовольный уход из ЛПУ;
  • выезд на лечение в другой административный район без согласования с лечащим врачом;
  • отказ или несвоевременная явка на медико-социальную экспертизу.

Понятие “угроза жизни и здоровью пациента и окружающих” раскрыто в приказе Минздравсоцразвития России от 01.11.04 № 179 “ Об утверждении порядка оказания скорой медицинской помощи”: “С остояния, представляющие непосредственную угрозу жизни, или требующие срочного медицинского вмешательства – это тяжелые состояния при несчастных случаях, травмах, отравлениях, роды, неотложные состояния в период беременности и другие состояния и заболевания, требующие срочного медицинского вмешательства”. Кроме того, заболевания, представляющие такую угрозу, перечислены в постановлении Правительства РФ от 01.12.04 № 715 “Об утверждении перечня социально значимых заболеваний и перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих”.

В Кодексе врачебной этики Российской Федерации, предписания которого носят рекомендательный характер, есть немаловажное для рассматриваемой темы замечание: “за исключением случаев неотложной помощи, когда врач обязан предпринимать меры, не усугубляющие состояние больного, врач имеет право отказаться от лечения больного, если уверен, что между ним и пациентом нет необходимого взаимного доверия, если чувствует себя недостаточно компетентным или не располагает необходимыми для проведения лечения возможностями. В этих и подобных случаях врач должен принять все меры к информированию об этом соответствующего органа здравоохранения и порекомендовать больному компетентного специалиста”.

Еще раз подчеркнем, что при наступлении перечисленных случаев (утрата доверия, отсутствие навыков и технического обеспечения для лечения) врач не имеет права самостоятельно отказаться от наблюдения пациента, а должен проинформировать вышестоящего руководителя и может рекомендовать пациенту более опытного или квалифицированного врача.

В чем заключается доверие пациента к врачу? В российском законодательстве это понятие не разъясняется. Врачебные этические правила Киевского общества врачей2 довольно интересно пояснили данное определение, что, по-видимому, перекликается в какой-то степени с понятием “нарушение пациентом правил внутреннего распорядка ЛПУ”:

“Доверие больного к врачу заключается:

  • в полном и правдивом сообщении всех причин, влияющих на его здоровье;
  • исполнении всех предписаний врача;
  • неискании помощи у других врачей без ведома пользующего врача”.

Лечащий врач несет ответственность за недобросовестное выполнение своих профессиональных обязанностей в соответствии с законодательством. В частности, Уголовным кодексом РФ предусмотрена ответственность врача за неоказание помощи больному, если это повлекло причинение по неосторожности вреда здоровью.

Цитируем документ

Статья 124. Неоказание помощи больному

1. Неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом, если это повлекло по неосторожности причинение средней тяжести вреда здоровью больного, наказывается штрафом в размере до сорока тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до трех месяцев, либо исправительными работами на срок до одного года, либо арестом на срок от двух до четырех месяцев.

2. То же деяние, если оно повлекло по неосторожности смерть больного либо причинение тяжкого вреда его здоровью, наказывается лишением свободы на срок до трех лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового.

Уголовный кодекс Российской Федерации

Гражданский кодекс РФ закрепляет за исполнителем право отказаться в любое время от исполнения взятых на себя обязательств по договору об оказании платных услуг при условии полного возмещения заказчику убытков

Несколько обособленно стоит вопрос об отказе от лечения больного врачом, работающим в соответствии с договором об оказании платных медицинских услуг. По общему правилу п. 2 ст. 779 и п. 2 ст. 782 Гражданский кодекс РФ закрепляет право исполнителя в любое время отказаться от исполнения взятых на себя обязательств по договору об оказании платных услуг при условии полного возмещения заказчику убытков.

В связи с этим представляет интерес определение Конституционного Суда РФ от 06.06.02 № 115-О “Об отказе в принятии к рассмотрению жалобы гражданки Мартыновой Евгении Захаровны на нарушение ее конституционных прав пунктом 2 статьи 779 и пунктом 2 статьи 782 Гражданского кодекса Российской Федерации”:

Начиная с 1993 года медицинские учреждения оказывали гражданке Е.З. Мартыновой платные медицинские услуги по лечению и протезированию зубов. Оценивая эти услуги как некачественные и полагая, что в ряде случаев имел место необоснованный отказ в проведении ортопедического лечения, повлекший значительное ухудшение состояния ее здоровья, Е.З. Мартынова неоднократно обращалась в органы государственной власти, в т. ч. суды общей юрисдикции, с заявлениями, в которых ставила вопрос о понуждении стоматологических учреждений к надлежащему исполнению обязательств, а также о возмещении убытков.

<…>

В своей жалобе в Конституционный Суд Е.З. Мартынова утверждает, что примененные в ее деле пункт 2 статьи 779 и пункт 2 статьи 782 Гражданского кодекса Российской Федерации, как закрепляющие право медицинского учреждения в любое время отказаться от исполнения взятых на себя обязательств по договору об оказании платных медицинских услуг и ограничивающие при этом право заказчика (пациента) на возмещение расходов при обращении за оказанием соответствующих медицинских услуг к третьим лицам (в частности, при проведении лечения за границей), не соответствуют статье 41 (часть 1) Конституции Российской Федерации, гарантирующей право на охрану здоровья и медицинскую помощь, а также противоречат положениям статей 426 и 445 Гражданского кодекса Российской Федерации, Закона Российской Федерации “О защите прав потребителей”, части первой статьи 17, части первой статьи 20, пунктам 2 и 5 части первой статьи 30 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан.

Согласно Конституции,в Российской Федерации, являющейся социальным государством, охраняются труд и здоровье людей (статья 7); каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

<…>

Здоровье человека – высшее неотчуждаемое благо, без которого утрачивают свое значение многие другие блага и ценности. Провозглашая право на охрану здоровья и медицинскую помощь одним из основных конституционных прав, государство обязано осуществлять комплекс мер по сохранению и укреплению здоровья населения, в т. ч. посредством развития государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, установления правовых гарантий получения каждым необходимой медикосоциальной помощи.

Признание основополагающей роли охраны здоровья граждан как неотъемлемого условия жизни общества, ответственности государства за сохранение и укрепление здоровья граждан предопределяет содержание правового регулирования отношений, связанных с реализацией данного конституционного права, характер норм, регламентирующих оказание гражданам медицинской помощи.

<…>

Возмездное оказание медицинских услуг представляет собой реализацию гарантируемой в Российской Федерации свободы экономической деятельности, права каждого на свободное использование своих способностей и имущества для предпринимательской и иной не запрещенной законом экономической деятельности (статья 8, часть 1; статья 34, часть 1 Конституции Российской Федерации) и производится медицинскими учреждениями в рамках соответствующих договоров.

<…>

Статья 782 Гражданского кодекса Российской Федерации закрепляет право заказчика и исполнителя на односторонний отказ от исполнения договора возмездного оказания услуг и условия, при которых он допускается. Согласно пункту 2 этой статьи условием отказа исполнителя от исполнения обязательств по договору является полное возмещение заказчику убытков.

<…>

Междутем правовая оценка пункта 2 статьи 782 не может быть осуществлена без учета его взаимосвязи с иными нормами Гражданского кодекса Российской Федерации, а также положениями других нормативных правовых актов, регулирующих отношения по оказанию медицинской помощи и закрепляющих гарантии реализации прав граждан в данной сфере, в т. ч. при предоставлении платных медицинских услуг, в частности Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Закона Российской Федерации “О защите прав потребителей” и Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями (утверждены постановлением Правительства Российской Федерации от 13 января 1996 года № 27).

Деятельность по оказанию платной медицинской помощи российское законодательство относит к предпринимательской деятельности, осуществляемой под публичным контролем. Договор о предоставлении платных медицинских услуг (медицинского обслуживания) согласно пункту 1 статьи 426 Гражданского кодекса Российской Федерации признается публичным договором, т. е. соглашением, заключаемым коммерческой организацией и устанавливающим ее обязанности по оказанию услуг, которые такая организация по характеру своей деятельности должна осуществлять в отношении каждого, кто к ней обратится; при этом коммерческая организация не вправе оказывать предпочтение одному лицу перед другим в отношении заключения публичного договора, кроме случаев, предусмотренных законом и иными правовыми актами. Отказ организации от заключения публичного договора при наличии возможности предоставить потребителю соответствующие услуги не допускается, и при уклонении в таком случае от заключения публичного договора другая сторона вправе обратиться в суд с требованием о понуждении заключить договор и о возмещении убытков, причиненных необоснованным отказом от его заключения (пункт 3 статьи 426 и пункт 4 статьи 445 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Обязательность заключения публичного договора, каковым является договор о предоставлении платных медицинских услуг, при наличии возможности предоставить соответствующие услуги означает и недопустимость одностороннего отказа исполнителя от исполнения обязательств по договору, если у него имеется возможность исполнить свои обязательства (предоставить лицу соответствующие услуги), поскольку в противном случае требование закона об обязательном заключении договора лишалось бы какого бы то ни было смысла и правового значения.

Такое ограничение свободы договора для одной стороны – исполнителя (в данном случае – медицинского учреждения, оказывающего платную медицинскую помощь), учитывающее существенное фактическое неравенство сторон в договоре о предоставлении медицинских услуг и особый характер предмета договора (в т. ч. уникальность многих видов медицинских услуг, зависимость их качества от квалификации врача), направлено на защиту интересов гражданина (пациента) как экономически более слабой стороны в этих правоотношениях, обеспечение реализации им права на медицинскую помощь.

Иное, т. е. признание права медицинского учреждения на односторонний отказ от исполнения обязательств, при том что у него имеется возможность оказать соответствующие услуги, не только приводило бы к неправомерному ограничению конституционного права на охрану здоровья и медицинскую помощь, но и означало бы чрезмерное ограничение (умаление) конституционной свободы договора для гражданина, заключающего договор об оказании медицинских услуг, создавало бы неравенство, недопустимое с точки зрения требования справедливости, и, следовательно, нарушало бы предписания статей 34, 35 и 55 (часть 3) Конституции Российской Федерации.

<…>

Истолкование и применение оспариваемой нормы как обусловливающей право медицинского учреждения на односторонний отказ от исполнения обязательств по договору об оказании медицинских услуг только лишь полным возмещением убытков, причиненных отказом, не согласуется также с существом медицинской профессиональной деятельности, врачебным долгом, морально-этическими и юридическими нормами, определяющими обязанности врача во взаимоотношениях с больными и права пациентов. Так, в соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года (с последующими изменениями и дополнениями) при осуществлении своей профессиональной деятельности врач обязан внимательно и заботливо относиться к больному, действовать исключительно в его интересах; лечащий врач может отказаться по согласованию с соответствующим должностным лицом от наблюдения и лечения пациента, если это не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих, в случаях несоблюдения пациентом предписаний или правил внутреннего распорядка лечебно-профилактического учреждения (статьи 58 и 59).

Таким образом, пункт 2 статьи 782 Гражданского кодекса Российской Федерации во взаимосвязи с положениями его статей 426 и 445 не может рассматриваться как допускающий односторонний отказ медицинского учреждения от исполнения своих обязательств по договору об оказании платных медицинских услуг при наличии у него возможности предоставить соответствующие услуги и, следовательно, как нарушающий конституционное право заявительницы на охрану здоровья и медицинскую помощь.

1 В различных субъектах РФ механизмы прикрепления к ЛПУ при реализации права на выбор медицинского учреждения могут незначительно отличаться.

2 Составлены комиссией, избранной Обществом киевских врачей, и утверждены им на заседании 7 октября 1889 г.