Инфекции и беременность

Возможность передачи инфекционного заболевания плоду во время беременности известна с глубокой древности, и сведения об этом можно обнаружить в известных трудах Аристотеля, Гиппократа, Ибн-Сины. Несмотря на то, что от этих первых достоверных наблюдений прошло достаточно много времени и медицинская наука существенно отличается по своим методам и способам изучения человека и его заболеваний от использованных нашими предшественниками, в настоящее время нет убедительных и однозначных представлений о распространенности, степени риска инфицирования и заболевания плода от инфицированной матери.

Медицине известно около 2500 различных инфекционных болезней человека. Как до, так и во время беременности женщина может перенести одну или несколько из этих инфекций, которые могут оказать неблагоприятное влияние не только на течение беременности вообще, но и на сам плод. Другой немаловажный аспект этой проблемы заключается в том, что имеются инфекции, относящиеся к хроническим. В этой ситуации беременность протекает уже на фоне имеющегося инфекционного заболевания, причем иногда эта инфекция у женщины наблюдается на протяжении нескольких лет, предшествующих беременности (а иногда и всю жизнь). Эти инфекции могут быть причиной гибели плода или возникновения врожденных уродств. Иногда эти причинные связи настолько явно выражены, что не вызывают ни у кого и ни при каких обстоятельствах сомнения. Чаще же нельзя сказать с полной уверенностью, что перенесенная инфекция во время беременности явилась тем неблагоприятным фактором, который принес ущерб плоду (видимый или незаметный).

В настоящее время принято разделять микроорганизмы на безусловные возбудители инфекций, которые могут вызывать внутриутробное заражение и заболевание плода и условные (т.е. их роль в развитии патологии плода может оспариваться). Вот только некоторые, наиболее часто встречаемые безусловные возбудители внутриутробных инфекций плода: вирусы (краснухи, цитомегаловирусной инфекции, простого герпеса, Коксаки (энтеровирус), гепатита В и С, некоторые аденовирусы, ВИЧ-инфекции); бактерии (листерии, трепонемы, хламидии, некоторые условно-патогенные микробы – стрептококки, стафилококки, клебсиелы); простейшие (токсоплазмы, плазмодии малярии); грибы рода Candida. Иногда, группу наиболее часто встречающихся вероятных возбудителей инфекций у плода объединяют термином "TORCH" - по первым буквам латинских названий инфекций: токсоплазмоз, краснуха, цитомегалия, герпес.

Доказательством причинности того или иного микроорганизма в возникновении изменений в развитии плода в настоящее время является факт обнаружения этого микроорганизма в тканях или органах плода. Однако по своей сути не всегда выявление этого факта может однозначно свидетельствовать о патологической роли обнаруженного микроорганизма. Скорее всего, речь должна идти о степени вероятности в возможном влиянии обнаруженного микроорганизма в тех или иных изменениях развития плода. Подобное понимание проблемы важно для того, чтобы определить возможный планируемый ущерб при выявлении того или иного возбудителя инфекции у женщины во время беременности. Например, известно, что вирус простого герпеса может обусловливать развитие врожденных аномалий нервной системы плода. Если бы это происходило всегда во время внутриутробного развития плода, то обнаружение вируса простого герпеса у женщины являлось бы абсолютным показанием к прерыванию беременности, что позволяло бы избежать рождения ребенка с подобными аномалиями внутриутробного развития. Однако парадокс как раз и заключается в том, что обнаружение факта инфицирования не только матери, но даже плода еще далеко не означает развитие не только врожденных уродств или угрозы выживаемости плода, но даже инфекционного заболевания как такового. Не может быть больших исключений из тех, имеющихся закономерных особенностей некоторых инфекций, характеризующихся склонностью к длительной персистенции (переживаемости) своих возбудителей на протяжении длительного времени (годами) в организме человека, что при первичном инфицировании (например, плода) это всегда приводило бы к развитию патологического процесса в органах и тканях с возникновением дефицита их в той или иной степени выраженности.

Каким путем происходит заражение плода возбудителями инфекций?

Наиболее частым механизмом инфицирования плода является, так называемый, восходящий путь – заражение из инфицированных половых путей женщины. Второй путь по частоте – это гематогенный, т.е. посредством крови матери через плаценту. Для реализации этого пути необходимо одно немаловажное условие – наличие микроорганизмов (вирусов, бактерий, простейших) в крови матери и, причем, в достаточном количестве, что часто бывает возможным или только при остром заболевании данной инфекцией женщины, или при выраженном обострении у нее хронической инфекции во время беременности. Однако и этот момент далеко не всегда приводит к инфицированию плода. Так, например, легкая и малосимптомная инфекция у матери, вызванная токсоплазмами, листериями, микоплазмами, вирусами герпеса, цитомегаловирусом, вирусом краснухи и др. может привести к гибели плода или возникновению тяжелых уродств у плода. Тогда как острая и достаточно выраженная инфекция у матери не обязательно должна закончиться фатально для плода. Такая двойственность возможной реализации инфекционного процесса остается во многом загадкой. Достаточно редко инфицирование плода происходит непосредственно через маточные трубы из брюшной полости (например, при перитоните). Исходя из этих, наиболее вероятных и реальных путей инфицирования плода, становится понятным и тот круг инфекций, который может быть очерчен в плане возможной угрозы плоду во время беременности.

Как часто происходит инфицирование плода во время беременности?

Зная ответ на этот вопрос, медицинская наука давно бы решила вопрос о рождении "стерильных" детей в отношении инфекционных болезней человека. Однако на сегодняшний день мы не можем достоверно не только говорить о частоте возможного инфицирования плода различными микроорганизмами, но даже иногда не совсем уверены в причастности того или иного микроорганизма в возникновении аномалий развития у плода как результата перенесенной внутриутробной инфекции. Можно, наверное, говорить более или менее уверенно в плане ожидаемого прогноза благополучности исхода беременности только при инфицировании вирусом краснухи, когда заражение этим вирусом матери в первом триместре беременности является абсолютным показанием к прерыванию этой беременности, так как риск рождения ребенка с выраженными уродствами весьма велик.

Известно, что до 70% всех беременностей прерывается из-за гибели зародышей на ранних сроках (часто еще до диагностики самого факта беременности). Можно предполагать и достаточно обоснованно, что одной из основных причин этого является инфицирование плода и его гибель непосредственно из-за последствий инфекции, когда возникшие изменения несовместимы с дальнейшим его развитием. С этим согласуется и частота самопроизвольных абортов на ранних сроках беременности, когда возникшие генные изменения плода под воздействием особенно вирусов несовместимы с дальнейшим осуществлением его жизнедеятельности. Таким образом, чем позже происходит инфицирование плода, или вернее проявление этого инфицирования в виде развития инфекции, возрастает вероятность рождения живого, но зараженного ребенка, а иногда уже и с последствиями конкретной перенесенной инфекции.

Вирусные гепатиты В и С и беременность

Гепатит В и С – инфекции, которые встречаются повсеместно. Число инфицированных людей в мире вирусами гепатита В и С исчисляется сотнями миллионов. Считается, что около трети населения мира инфицированы вирусом гепатита В. В большинстве стран доля инфицированных вирусом гепатита С составляет примерно 1-1,5%. В последние годы отмечается существенный рост заболеваемости вирусными гепатитами В и С. Учитывая наличие большого количества больных хроническими формами этих гепатитов, а также легкость передачи вирусов половым и гемоконтактным (с кровью) путем эти инфекции являются наиболее актуальными для беременных в настоящее время. В некоторых регионах мира вирусным гепатитом С поражено до 5-10% взрослого населения (в африканских странах до 20%). В основном, этот вирус переносится при контакте с кровью. В силу особенностей передачи и наибольшей частоты встречаемости у определенной социальной группы населения этот гепатит часто называют "гепатитом наркоманов". При сексуальных контактах гепатит С передается очень редко. Риск инфекции в этих случаях составляет лишь 5% для сексуальных партнеров - носителей вируса. Поэтому гепатит С, в отличие от гепатита В или ВИЧ-инфекции, не следует понимать в узком смысле как заболевание, передаваемое половым путем. Заражение новорожденных от инфицированных матерей также очень редкий случай. Считается, что лишь 3-5% новорожденных от матерей с положительной реакцией на вирусный гепатит С заражается вирусом. Дети, рожденные от матерей-носителей вируса гепатита В, оказываются инфицированными в 10%, примерно у 15% из них развивается хронический гепатит. Вероятность заражения плода повышается в случаях, если инфицирование матери происходит во время беременности, или же беременность совпадает с фазой реактивации (обострение) гепатита, когда наблюдается увеличение количества вируса с одной стороны и отсутствие, или недостаточность иммунной защиты в силу малого количества антител (или их функциональной недостаточности) к вирусу с другой. Также риск инфицирования плода повышается, если беременность протекает на фоне состояний, или заболеваний, сопровождающихся иммунодефицитом (например, ВИЧ-инфекция, аутоиммунные заболевания, лечение гормонами и др.), что также связано с увеличением количества вируса в крови матери. При гепатите В заражение плода преимущественно происходит во время родов – почти 95%, и только 5% заражается во время беременности.

Сложность решения проблемы вирусных гепатитов и планируемой беременности состоит в том, что нельзя однозначно предсказать вероятность инфицирования плода и тем самым определить риск рождения больного ребенка. Существуют только косвенные факторы, которые могут свидетельствовать о большем или меньшем риске. Этими факторами могут быть сопутствующие заболевания матери, стадия и длительность существования гепатита до беременности, наличие и возможность возникновения условий провоцирующих обострение гепатита во время предстоящей беременности (токсикозы беременности, недостаточность питания и т.п.). Трудно, да, вероятно, и невозможно достоверно предсказать течение гепатита и беременности. Поэтому определение возможности рождения здорового ребенка от инфицированной вирусами гепатита С или В женщины на этапе планирования беременности носит больше социальный, чем медицинский характер. Хотя в подобной ситуации имеется больше возможностей для проведения мероприятий медицинского характера, позволяющих свести риск инфицирования плода к минимуму.

Во-первых, - это проведение лечения вирусного гепатита, что позволяет добиться полного удаления вируса и соответственно последующая беременность будет безопасна. К сожалению, лечение вирусных гепатитов В и С в настоящее время часто не позволяет добиваться полной санации организма от вируса даже при использовании современных схем противовирусной терапии. Но все же проведение ее дает тот шанс рождения здорового ребенка, который хотят получить инфицированные женщины от врача.

Во-вторых, с учетом возможности рождения неинфицированного ребенка от инфицированной матери, вакцинация (предпочтительнее проведение с активной иммунизацией с использованием специфического иммуноглобулина) сразу после его рождения предупреждает заражение в процессе общения с матерью в послеродовом периоде. Однако это возможно только при гепатите В, так как ни вакцины, ни специфического иммуноглобулина против гепатита С до настоящего времени не существует.

Не меньшие сложности возникают и тогда, когда наличие гепатита В или С у женщины впервые обнаруживается во время уже состоявшейся беременности. Тогда и возникает вопрос о прерывании беременности, так как нежелание женщины иметь в последующем больного ребенка пересиливает желание иметь детей. Решение этого вопроса всегда сложно по своей сути. Учитывая все особенности течения хронического вирусного гепатита, возможный риск инфицирования и вполне реальные и ожидаемые последствия инфицирования вирусами гепатита В или С для ребенка задача врача состоит в том, чтобы дать соответствующие рекомендации. Эти рекомендации, однако, не могут носить однозначный характер, как в пользу сохранения беременности, так и быть показанием для ее прерывания.

Проблема беременности и вирусных гепатитов С и В находит свое отражение еще в том, что часто женщины во время беременности не знают, что являются носителями вирусов этих гепатитов. Так, например, примерно у 10-15% пациентов, несмотря на наличие хронического гепатита С, практически нет клинической симптоматики, а показатели печеночных ферментов в сыворотке крови нормальные и заболевание имеет долгосрочный благоприятный прогноз. Мало того, иногда даже родив ребенка, который уже инфицирован во время беременности, остаются в неведении того, что не только сами больны хроническим гепатитом.

Этот аспект, рассматриваемой проблемы, на самом деле намного многограннее, чем кажется на первый взгляд. Дело в том, что средний возраст больных гепатитом В и особенно гепатитом С в настоящее время приходится на 18-22 летних молодых людей, большинство которых пока находятся вне брака. Но все они являются потенциальными родителями детей, которые могут быть при вступлении их рано или поздно в брак (все же необходимо согласиться, что основная цель брачного союза – это создание полноценной семьи). Проблема наркомании и настоящий взрыв в связи с этим инфицированности и заболеваемости гепатитами В и С молодых людей таит в себе такие будущие проблемы, о которых сейчас мы можем только догадываться.

Цитомегаловирусная инфекция и беременность

Цитомегаловирусная инфекция - это широко распространенная инфекция у человека, достаточно привести пример, что 50-80% взрослого населения имеют антитела к вирусу, что свидетельствует о наличии встречи этих людей с вирусом. Вирус передается со слюной, семенной жидкостью, мочой, а также внутриутробно от матери плоду. Важным моментом является то, что человек однажды инфицировавшись, остается носителем вируса пожизненно. Однако эта инфекция чаще всего протекает в виде носительства вируса без проявления заболевания – это так называемая, латентная форма. В США около 1% всех новорожденных инфицированы вирусом цитомегалии, в развивающихся странах этот процент несколько выше, но не так уж и намного. Простой математический анализ свидетельствует, что не во всех случаях происходит заражение плода от инфицированной матери. Кроме того, даже при состоявшемся инфицировании не всегда развивается комплекс патологических изменений у плода. При исследовании умерших новорожденных и детей до года (всех) генерализованная цитомегаловирусная инфекция выявляется у 5-15% (т.е. в этих случаях можно говорить о цитомегаловирусе, как об одной из причин смерти у них). Вместе с этим целый ряд наблюдений свидетельствует, что цитомегаловирусная инфекция является одной из самых непредсказуемых и коварных внутриутробных инфекций.

У беременных плод поражается не всегда. Если бы всегда происходило инфицирование плода, то примерно в таком же проценте рождались бы и инфицированные дети. Для того чтобы это произошло, должно иметь место обострение цитомегаловирусной инфекции у матери (а не просто наличие вируса), кроме того, вероятность инфицирования плода повышается, если мать впервые инфицируется цитомегаловирусом во время беременности. Это объясняется тем, что при хроническом носительстве обязательно образуются антитела, которые сдерживают размножение вируса. Однако при цитомегаловирусной инфекции наблюдается феномен, когда вирус способен "уклоняться" от этих защитных антител, т.е. при отсутствии клинических проявлений инфекции у матери может происходить инфицирование плода. Отмечен немаловажный факт, что при последующих беременностях риск заражения плода уменьшается, но всегда остается. Диагностика цитомегаловирусной инфекции основывается на выявлении антител к вирусу, т.е. если 50-80% населения имеют эти антитела, то им смело можно ставить диагноз цитомегаловирусной инфекции. В принципе на самом деле так оно и есть, но не все они болеют в истинном плане. Для того чтобы произошло обострение, как правило, необходимо состояние сниженного иммунитета вследствие самых различных причин. Наиболее часто это происходит, например, при ВИЧ-инфекции, поэтому цитомегаловирусная инфекция относится к, так называемым, СПИД ассоциированным инфекциям. Другими словами, при выявлении симптомов цитомегаловирусной инфекции обязательно необходимо провести обследование на СПИД, т.к. именно ВИЧ-инфекция может быть тем самым фактором, который привел к снижению иммунитета и активации цитомегаловируса. Это же положение справедливо не только по отношению к цитомегаловирусной инфекции, подобная зависимость инфекции от состояния иммунной системы наблюдается при герпетической инфекции, токсоплазмозе и др.

Таким образом, инфицирование плода при обнаружении цитомегаловируса матери может, произойдет, а может и не произойдет, кроме того, при инфицировании плода не всегда развивается инфекция со всеми проявлениями.

Таким образом, уместно говорить не о том, что будет при инфицировании вирусом цитомегалии, а что может быть. Поэтому в каждом конкретном случае должен быть определен риск для ребенка и если он высок, может быть необходимо и воздержаться от родов. Но однозначно решать только в пользу прерывания беременности, как при краснухе, конечно нельзя. Если следовать подобному принципу выбора показаний к прерыванию беременности, с учетом наличия других латентных инфекций, - рожать просто будет некому. Поэтому при наличии подозрений о возможной реализации цитомегаловирусной инфекции при данной беременности (рождение предыдущего ребенка с пороками развития, ДЦП, отставанием в развитии, слабоумием и т.п.) проводится дополнительное обследование для выявления возможных пороков развития и выявления увеличения печени и селезенки плода, т.к. цитомегаловирусная инфекция всегда сопровождается именно увеличением этих органов. Обнаружение наряду с этим специфических антител класса IgM в крови матери свидетельствует в пользу острой цитомегаловирусной инфекции, а значит и высокого риска не просто инфицирования плода, а именно развития у него цитомегаловирусной инфекции. Это можно подтвердить следующим этапом обследования – исследованием крови плода на наличие собственных специфических антител к вирусу и выявление в ней (крови) методом полимеразной цепной реакции ДНК цитомегаловируса. Без осуществления этих мероприятий, практически невозможно получить достоверные данные о наличии цитомегаловирусной инфекции у плода, которые необходимы при решении вопроса о возможности продолжения беременности.

Краснуха и беременность

Краснуха – острое вирусное инфекционное заболевание, которым болеют только люди, соответственно основным и единственным источником этой инфекции является больной человек в той или иной форме болезни. В последние годы появились сообщения в научной литературе, где краснуха рассматривается и как медленная инфекция, т.е. возможно длительное переживание вируса в организме без каких либо проявлений заболевания. Это положение может объяснять те факты внутриутробного заражения плода вирусом краснухи, когда не было контакта беременной женщины с больными краснухой, т.е. можно предположить что произошла активация собственного "длительно молчащего" вируса. Однако это трудно, а практически всегда, мало доказуемо в практической жизни. Краснуха – инфекционная болезнь, которая склонна к вспышечному характеру заболеваемости, между отдельными вспышками (резким повышением заболеваемости населения) вирус постоянно циркулирует между людьми. Таким образом, всегда сохраняется риск заболевания при отсутствии иммунитета к вирусу, но риск более выражен в период с апреля по июнь. Восприимчивость не иммунного человека к вирусу краснухи очень высокая и приближается к абсолютной. Проведение прививок от краснухи в соответствии с календарем прививок значительно снижает заболеваемость населения краснухой и особенно детского возраста, в котором эти прививки в основном и проводятся. Однако прививочный иммунитет со временем ослабевает и, наряду с уменьшением общей заболеваемости в детском возрасте, увеличилась в последнее время доля заболевших краснухой в юношеском и взрослом возрастах.

Вирус краснухи обладает выраженным характером преимущественного поражения эмбриональной ткани, где находит оптимальные условия для своего размножения. Поэтому даже контакт беременной женщины с больным краснухой может закончиться инфицированием плода, хотя сама женщина может и не заболеть этой инфекцией. Это также может быть актуальным и в тех случаях, когда, несмотря на прививку от краснухи, но достаточно давнюю, произошло снижение количества защитных антител. Проще говоря, их просто недостаточно для выполнения своей защитной функции. В силу такой своей избирательности к поражению зародышевых клеток вирус краснухи вызывает из-за своего присутствия в них такие изменения, которые приводят к нарушению нормального развития тканей и органов плода. Особенно это опасно в тот период, когда происходит формирование этих органов, т.е. на ранних сроках беременности. Заболевание краснухой на 3-4-й неделе беременности приводит к развитию врожденных уродств в 60% случаев, на 9-12-й неделе – в 15% и на 13-16-й неделе – в 7% случаев. Такой высокий процент возможного развития уродств и определяет показания к прерыванию беременности при доказанном инфицировании плода вирусом краснухи на ранних сроках беременности (первый триместр). Даже в случае внутриутробного инфицирования плода на поздних сроках беременности и отсутствии в этом случае видимых уродств вирус может сохраняться в организме ребенка до 2,5 лет, продолжая оказывать свое неблагоприятное действие на организм, что может сказываться на отставании ребенка в умственном и физическом развитии.

Врожденная краснуха может проявляться поражением нервной системы (микроцефалия, врожденная глухота, умственная отсталость), врожденными пороками сердца (незаращение артериального протока, дефект межжелудочковой перегородки, стеноз легочного ствола), поражением глаз (катаракта, помутнение роговицы, микрофтальмия) и смешанными формами, т.е. самым различным сочетанием этих аномалий развития плода. Также проявлениями краснухи (врожденной) могут быть тромбоцитопеническая пурпура, увеличение печени и селезенки, миокардит или некроз миокарда, некоторые поражения костей.

Профилактика врожденной краснухи заключается в проведении вакцинации девушкам в 14-15 летнем возрасте (в некоторых странах и в более молодом возрасте). Считается, что эффективность такой вакцины достигает 95%. Вакцинация взрослых женщин не практикуется, хотя в принципе она возможна. Однако нельзя прививать беременных женщин (возможно поражение плода прививочным вирусом), кроме того, по этой же причине нежелательна беременность в первые 3 месяца после прививки.

Герпетическая инфекция и беременность

Под герпетической инфекцией, в узком смысле этого термина, понимается инфекция, обусловленная вирусами простого герпеса, которые входят в группу герпес-вирусов наряду с вирусом цитомегалии, инфекционного мононуклеоза и ветряной оспы (опоясывающего герпеса).

Вирусы простого герпеса подразделяются на 2 типа – вирус первого типа обусловливает преимущественно поражение органов дыхания, а с вирусом второго типа связано возникновение генитального герпеса у взрослых и генерализованная герпетическая инфекция новорожденных. У 80-90% взрослого населения обнаруживаются антитела к вирусу, что свидетельствует если и не о хроническом носительстве этих вирусов (чаще всего), то, по крайней мер, о контакте с этими вирусами или предшествующим инфицированием ими. Понятно, что при столь широком распространении инфекции и возможности внутриутробной передачи вирусов плоду во время беременности, достаточно часто происходит инфицирование плода герпетической инфекцией. Однако риск инфицирования не может быть определен достаточно достоверно, а в тех случаях, когда происходит заражение плода вирусами от матери, не обязательно развивается инфекция у всех инфицированных. Возможно, как и у взрослых – бессимптомное носительство. Способствующими факторами для реализации инфицирования является, как и при многих других внутриутробных инфекциях: первичность инфицирования матери или обострение болезни во время беременности. Немаловажным аспектом в этом плане является, и состояние общего иммунитета матери, который зависит от условий питания, наличия и количества витаминов, условий протекания беременности, сопутствующих хронических заболеваний и наличия их обострений и т.д. и т.п.

Герпес новорожденных возникает в результате внутриутробного инфицирования преимущественно вирусом герпеса второго типа. Инфекция у новорожденных протекает тяжело с распространенными поражениями кожи, слизистых оболочек ротовой полости, глаз и головного мозга. Часто поражаются и внутренние органы – печень, легкие. У 2/3 больных инфекция протекает с поражение головного мозга.

При этой инфекции смертность новорожденных может достигать 65%, особенно без соответствующей противовирусной терапии.

Для определения риска рождения ребенка с герпетической инфекцией имеет значение не просто определение наличия инфицирования вирусами простого герпеса, а динамика изменения количества антител к вирусу на протяжении беременности. Если происходит увеличение количества антител и особенно класса IgM это может свидетельствовать о том, что имеет место или имелось совсем недавно обострение герпетической инфекции у матери, что соответственно может косвенно подтверждать и о развитии инфекции у плода. Для более точного установления диагноза иногда требуется исследование крови плода на герпетическую инфекцию.

Этими примерами возможных внутриутробных инфекций плода, а также некоторых взаимосвязей между инфекциями беременных и плода мы попытались осветить сложную и многогранную проблему инфекций и беременности. Конечно, вопросы, которые уже рассмотрены или будут рассмотрены позднее, не могут быть исчерпывающими, но думается, в любом случае, являются полезными и принесут свою пользу в деле профилактики инфекционных болезней вообще и внутриутробных инфекций в частности.