Мочегонные средства диуретики

Современные мочегонные средства диуретики - одно из самых больших достижений внутренней медицины за последние 25 лет. В нефрологической практике применяют следующие 4 группы диуретических средств:

  1. производные бензотиазидина (тиазиды);
  2. фуросемид и этакриновая кислота;
  3. калийсберегающие диуретики;
  4. осмотические диуретики.

Некоторые классические мочегонные средства никогда не применяются при болезнях почек из-за нефротоксичности (ртутные диуретики) или вследствие неэффективности (теофиллин, хлорид аммония).

Тиазидные диуретики

Тиазидная группа мочегонных средств - гипотиазид (дихлотиазид, гидрохлоротиазид), циклометиазид и другие ингибируют реабсорбцию натрия в кортикальном отделе петли нефрона, а также частично в дистальной части извитых канальцев. Мочегонное действие развивается в течение 1 - 2 ч, продолжается 10 - 12 ч и более, поэтому препарат лучше принимать утром. Гипотиазид назначают 25 - 100 мг (1 - 4 таблетки) / день, циклометиазид - 0,5 - 1,5 мг (1 - 3 таблетки) / день. К тиазидовой группе относятся также бринальдикс (принимают 20 - 60 мг в день), хлорталидон (принимают 25 - 100 мг утром натощак; оказывает длительное действие), ренез (назначают 0,5 - 2 мг).

Салуретическое действие этой группы мочегонных средств умеренное, выделяется примерно 10% фильтруемого натрия. Однако, несмотря на умеренность мочегонного эффекта, препараты получили широкое распространение, так как просты в применении, оказывают гипотензивное действие, а также улучшают течение нефрогенного несахарного диабета и идиопатической гиперкальциурии.

Локализация действия диуретиков в нефроне

Побочные эффекты тиазидных диуретиков :

  • 1. Повышают выведение калия с развитием гипокалиемии, иногда метаболического алкалоза, повышают выведение магния
  • 2. Уменьшают выведение кальция с мочой - повышают его содержание в сыворотке (на этом основано их применение для терапии идиопатической гиперкальциурии).
  • 3. Уменьшают (обратимо) выведение мочевой кислоты с развитием гиперурикемии.
  • 4. Нарушают углеводный обмен, приводя к гипергликемии, а также ухудшению течения сахарного диабета (почему их применение для диабетической нефропатии ограничено). Могут ухудшать почечную недостаточность, поэтому при выраженной ХПН применение этих препаратов противопоказано. К побочному действию относятся случаи панкреатита, аллергические реакции с фотосенсибилизацией или некротическим ангиитом.

Фуросемид

Фуросемид оказывает угнетающее влияние на активную реабсорбцию хлора, действует в основном в области восходящей части петли нефрона, а также (в больших дозах) в проксимальных канальцах. Оказывает быстрое, кратковременное и выраженное действие, с мочой выделяется 20 - 30% профильтровавшегося натрия. Даже при приеме внутрь всасывается быстро и полностью. Диуретическое действие начинается менее чем через 1 ч после приема, быстро (через 15 - 20 мин) достигает максимума и продолжается в течение 4 ч. После внутривенного введения диуретический эффект отмечается через несколько минут и исчезает через 2 ч. Кроме лечения отечного синдрома, фуросемид применяют также при остром канальцевом некрозе для предупреждения (или смягчения) анурии.

При приеме внутрь начальная доза составляет 20 - 40 мг, максимальная - 400 - 600 мг, при внутривенном введении дозы средства колеблются от 20 до 1200 мг. В отличие от тиазидов фуросемид несколько повышает КФ, в связи с чем является средством выбора при почечной недостаточности.

Мочегонное средство обычно хорошо переносится. При длительном применении могут развиться гиперурикемия вплоть до острой подагры, глухота (особенно при одновременном приеме антибиотиков), тромбоцитопения. Гипергликемическое действие незначительно. Очень редко (при одновременном приеме антибиотиков из группы цефалоспоринов) возможно ухудшение функции почек. В отличие от тиазидов может вызвать чрезмерную потерю хлорида натрия с развитием гипонатриемии.

Этакриновая кислота (урегит) действует средство так же, как фуросемид, несмотря на то что имеет другую химическую структуру. Пик диуреза наступает через 2 ч после приема препарата внутрь, диуретическое действие прекращается через 6 - 9 ч. Назначают внутрь, начиная с 50 мг (1 таблетка), повышая при необходимости суточную дозу до 200 мг. Принимают препарат после еды.

К побочному действию относится гиперурикемия. В редких случаях развивается глухота, очень редко необратимая (особенно при приеме препарата вместе с антибиотиками).

Калийсберегающие диуретики

К этой группе прежде всего относятся спиронолактоны (альдактон, верошпирон) - синтетические стероиды, конкурентные антагонисты альдостерона. Действуют они на уровне дистальных канальцев (возможно, и собирательных трубочек); не исключается действие и на уровне проксимальных канальцев. В последние годы показано и прямое тормозящее влияние спиронолактонов на секрецию альдостерона надпочечниками. Несмотря на то что диуретическое действие спиронолактонов слабее, чем тиазидов (выделяют лишь около 2% натрия, фильтруемого в клубочках), они широко применяются, потенцируя действие диуретиков более проксимального действия, ингибируя реабсорбцию натрия, прошедшего (под влиянием гипотиазида, фуросемида) проксимальные канальцы.

При изолированном применении на фоне нормального солевого режима калийсберегающие диуретики не действуют, эффект отмечается лишь при ограничении хлорида натрия.

Мочегонное действие начинается через несколько дней. К особенностям действия относится уменьшение реабсорбции калия (почему назначение вместе с проксимальными диуретиками, особенно с тиазидами, целесообразно не только для потенцирования эффекта, но и из-за противоположного действия на выведение калия).

Суточная доза верошпирона колеблется от 25 до 200 - 300 мг.

Побочное действие. гиперкалиемия, редко сонливость, гирсутизм, гинекомастия, нарушение менструального цикла. Верошпирон не рекомендуется больным с выраженной почечной недостаточностью (особенно при диабетической нефропатии).

Калийсберегающим свойством обладает и триамтерен (мочегонный препарат с совершенно иным механизмом действия, не имеющим отношения к торможению альдостерона). Действует в области дистальных канальцев, быстро ингибируя транспорт натрия. Диуретический эффект слабее, чем тиазидов, и прекращается через 10 ч.

Назначают в дозе 50 - 300 мг, обычно 200 мг в 1-2 приема (после завтрака и обеда), чаще применяют в сочетании с более сильными мочегонными, к побочному действию относятся задержка мочевой кислоты иногда гипергликемия.

Близок по структуре и действию препарат амилорид назначаемый в дозе 5 - 20 мг в день. При приеме 5 мг амилорида в организме сохраняется калия больше, чем при приеме внутрь 5 г хлорида калия.

Осмотические диуретики

Осмотические диуретики - это неметаболизируемые и неабсорбируемые в почках вещества, которые фильтруются в клубочках, повышают осмолярность клубочковой мочи и тем самым снижают канальцевую реабсорбцию.

Наибольшее применение в нефрологии нашел маннитол, однако чаще не при нефротическом синдроме, а для профилактики ОПН или на ранних стадиях ее развития, а также для создания форсированного диуреза при состояниях, грозящих развитием острого канальцевого некроза. Маннитол вводят медленно внутривенно в виде 10 - 20% раствора из расчета 0,5 - 1 г/кг массы тела.

При небольших отеках иногда достаточно рекомендовать лечение природными средствами - настои и отвары лекарственных растений, обладающие мочегонным свойством (толокнянка, можжевельник, петрушка, брусника).

Мочегонные средства оптимальные сочетания

Поскольку механизм действия различных групп диуретиков неодинаков, следует при неэффективности одного средства заменять его другим или сочетать их. Можно рекомендовать следующие оптимальные сочетания и схемы лечения.

Салуретики проксимального действия целесообразно сочетать с дистальными калий сберегающими. Особенно важно сочетание с верошпироном (или триамтереном) при назначении тиазидов. Имеются официнальные сочетания препаратов, включающие салуретики и калийсберегающие мочегонные: триампур (в таблетке содержится 25 мг триамтерена и 12,5 мг гипотиазида), фурезис (в таблетке содержится 50 мг триамтерена и 40 мг фуросемида). Можно сочетать препараты и близкого действия. Так, фуросемид, введенный в период максимального диуреза, вызванного тиазидами, повышает диурез (в то же время тиазиды не повышают диуреза, вызванного фуросемидом). Тиазиды могут усилить действие этакриновой кислоты фуросемид таким свойством не обладает).

Эуфиллин при медленном внутривенном введении может усилить действие натрийуретиков, будучи введен на высоте пика диуреза (например, через 30 мин после приема фуросемида или этакриновой кислоты).

Опасные сочетания диуретиков

Необходимо помнить о некоторых опасных сочетаниях диуретиков с другими препаратами. Сочетание этакриновой кислоты или фуросемида с канамицином, гентамицином, стрептомицином может привести к глухоте. Комбинация этакриновой кислоты или фуросемида с цефалоридином нефротоксична. При сочетании диуретиков с ацетилсалициловой кислотой нарушается ее секреция почками. Если сочетать одновременно диуретики и препараты кальция может развиться гиперкальциемия.

Н. Е. de Wardener (1973) рекомендует следующую последовательность назначения диуретиков:

  • 1) чтобы уменьшить потери калия с мочой, начинать лечение следует с верошпирона или триамтерена;
  • 2) через 2 - 3 дня присоединить тиазидовые диуретики;
  • 3) при неэффективности заменить тиазиды фуросемидом или этакриновой кислотой. Дозу фуросемида удваивать каждый день до наступления диуреза или до достижения дозы в 4000 мг в день;
  • 4) если диурез не наступает, продолжать прием фуросемида (часть дозы вводить внутривенно), одновременно повышая объем крови внутривенным введением альбумина или бессолевого декстрана. Эффект еще более вероятен, если одновременно ввести внутривенно маннитол. Больного надо ежедневно взвешивать. Это дает значительно лучшее представление о водном балансе, чем измерение диуреза и выпитой жидкости.

При исчезновении отеков мочегонные отменяют.

Лечение диуретиками

  • При лечении с применением диуретиков следует иметь в виду следующие положения (частично мы их уже упоминали).
  • Диуретики могут привести к гипокалиемии и метаболическому алкалозу. При назначении натрийуретиков обязательно дополнительно применяют препараты калия. Гипотиазид и фуросемид в поликлинических условиях назначают прерывистыми курсами (например, 2 дня в неделю или через день).
  • Мочегонные средства могут привести к резкой потере хлорида натрия и снижению ОЦК с результирующим снижением проксимальной реабсорбции. Диуретики, уменьшая ОЦК, приводят к повышению уровня ренина и альдостерона.
  • При выраженной рефрактерности отеков, причиняющих больному боль и очень неприятные ощущения, можно рекомендовать в крайнем случае такие старые меры, как прием слабительных (30 г сульфата магния, сорбит) проколы кожи стерильными толстыми иглами. В этих же ситуациях возможна ультрафильтрация (с оценкой риска последующего снижения КФ).
  • При тяжелом гиперальдостеронизме прием калия внутрь без добавления верошпирона не может повлиять на гипокалиемию.
  • У больных с длительными рефрактерными отеками, которые длительно принимают мочегонные средства часто развивается гипонатриемия (содержание общего натрия в организме при этом может быть повышено). Снижение уровня натрия сочетается с периферической сосудистой недостаточностью (гиповолемический шок), вторичным гиперальдостеронизмом, снижением содержания калия, алкалозом, снижением КФ, повышением концентрации мочевины.
  • При КФ меньше 20 мл/мин средством выбора является фуросемид, позволяющий увеличить прием хлорида натрия, возможно, повышающий КФ. Верошпирон и триамтерен не следует назначать из-за опасности гиперкалиемии.
  • При лечении больных с ХПН следует помнить о том, что потеря жидкости с последующим уменьшением ОЦК может привести к дальнейшему ухудшению функции почек. Легче возникают электролитные нарушения - гиперкалиемия, гипохлоремия, алкалоз, гиперкальциемия, а также гиперурикемия и гипергликемия. При приеме больших доз фуросемида и этакриновой кислоты может наступить ухудшение слуха (обычно преходящее).