СНОТВОРНЫЕ СРЕДСТВА

Снотворные средства — вещества, способствующие засыпанию, нормализующие длительность и глубину сна при его нарушении, не связанном с соматической патологией.

Сон необходим для человека. Существует много факторов, регулирующих естественный сон, но наиболее важным из них являются биологические часы — суточный ритм.

Выделяют в структуре сна две фазы — медленноволнового (переднемозгового) и быстроволнового (заднемозгового, парадоксального) сна, которые характеризуются соответственно медленными и быстрыми волнами на ЭЭГ. Они сменяют друг друга несколько раз во время ночного сна. Всего фаза медленноволнового сна составляет 75—80%, а быстроволнового 20—25% от общей продолжительности сна. У детей первых месяцев жизни фаза быстроволнового сна несколько больше. Во время медленноволнового сна глазные яблоки неподвижны, мышечный тонус сохранен, мышцы подчелюстной области напряжены, наблюдается повышение секреции гормона роста. Вероятными медиаторами, отвечающими за возникновение медленноволнового сна, являются ГАМК, серотонин и пептид «дельта сна». Во время парадоксального сна отмечают быстрое движение глазных яблок, расслабление мышц, артериальное давление повышено или нестабильно, может быть тахикардия. Полагают, что парадоксальный сон необходим для ассоциативных процессов и консолидации памяти. В возникновении быстроволнового сна существенную роль играют катехоламины (преимущественно норадреналин) и ацетилхолин.

Дефицит медленноволнового сна вызывает чувство хронической усталости, тревоги, снижение умственной работоспособности, двигательную неуравновешенность. Недостаточность парадоксального сна может стать причиной повышенной возбудимости у детей, неврозов.

Согласно статистике от 20 до 40% всего населения промышленноразвитых стран страдает теми или иными формами нарушения сна.

Различают несколько причин нарушений сна: физиологические — из-за нарушений нормального биоритма (ночные дежурства, перелет в другой часовой пояс); психологические — из-за повышенного беспокойства, положительных или отрицательных эмоций, напряженной умственной деятельности в течении дня, особенно вечером; патологические — из-за страха, депрессии, бреда, галлюцинаций; фармакологические — из-за употребления лекарственных средств, повышающих возбудимость центральной нервной системы (кофеина, теофилина, этимизола); специальных синдромов — ночные апноэ, насильственные движения конечностей и пр.; идиопатические — без видимых причин.

Виды нарушений сна тоже могут быть различными: пресомнические, когда нарушен только процесс засыпания; интрасомнические, когда у человека поверхностный сон, частые пробуждения, чувство непрекращающейся умственной деятельности; постсомнические — раннее пробуждение, возможная последующая сонливость.

При назначении снотворных средств надо учитывать эти причины и виды нарушений сна и в соответствии с ними подбирать методы профилактики и при необходимости выбирать соответствующий препарат.

Хорошее снотворное должно действовать быстро, вызывать достаточно глубокий и продолжительный сон (6—8 ч), не нарушая его структуру; у препарата должна быть достаточная широта терапевтического действия, чтобы при передозировке и при намеренном приеме высоких доз препарата (при суицидной попытке) не развилось тяжелое отравление. При применении препарата не должно быть тяжелых нежелательных эффектов, кумуляции, привыкания, психической и физической зависимости (наркомании). Различают три поколения снотворных средств.

К первому поколению относят большую группу средств различного химического строения.

Из препаратов первого поколения в основном используются барбитураты, практически первые высокоактивные снотворные средства.

Барбитуровая кислота — продукт конденсации мочевины и малоновой кислоты, представляет собой шестичленное кольцо. Снотворными свойствами обладают ее производные, полученные путем замены атомов водорода у углерода в пятом положении на различные радикалы: арильные (кольцевой структуры), алкильные (линейной структуры). Натриевые соли этих препаратов хорошо растворимы в воде, растворимость же в липидах различная в зависимости от степени полярности включенных в молекулу радикалов, она определяет скорость возникновения и длительность эффекта барбитуратов.

Барбитураты делят на три группы в зависимости от скорости наступления эффекта и его длительности: барбитураты длительного действия (фенобарбитал, барбитал), средней продолжительности (барбамил, этаминал, циклобарбитал), ультракороткого действия (гексенал, тиопентал). В качестве снотворных применяются первые две группы барбитуратов.

Барбитураты в зависимости от дозы могут вызвать угнетение центральной нервной системы разной глубины: от легкого седативного, снотворного эффекта до состояния наркоза. Терапевтическая широта их действия невелика — прием 3-4 таблеток может вызвать тяжелое угнетение центральной нервной системы.

Вызываемое барбитуратами угнетение центральной нервной системы является следствием нарушения синаптической передачи импульса, отчасти из-за активирования системы тормозного медиатора — ГАМК, а также из-за угнетения освобождения ацетилхолина из пресинаптических окончаний. Раньше других структур головного мозга барбитураты угнетают ретикулярную формацию ствола головного мозга, в которой импульсы передаются по полисимпатическим путям, подавляют ее активирующее влияние на кору головного мозга, что и вызывает гипноседативный эффект.

Барбитураты нарушают нормальную структуру сна, подавляя быстроволновую его фазу. Поэтому при длительном применении могут появиться признаки ее недостаточности: неврозы, раздражительность и даже психозы. Вместе с тем укорочение парадоксальной фазы иногда используют у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы для предотвращения возникновения аритмий, спазма коронарных сосудов, подъема артериального давления во время сна.

При приеме барбитуратов длительного действия снотворный эффект возникает через 30—60 мин и длится 8 ч и более; при приеме препаратов средней продолжительности действия эффект развивается через 10-20 мин и длится 4-6 ч. После пробуждения у человека может сохраняться сонливость, нарушающая физическую и умственную работоспособность в течении дня.

При длительном применении барбитуратов у некоторых больных могут возникнуть привыкание (для получения снотворного эффекта придется назначать не одну, а 2-3 таблетки), а также психическая и физическая зависимость (наркомания). Поэтому барбитураты используются все реже, особенно у детей и подростков с лабильной психикой.

Барбитураты применяют в качестве противоэпилептических и противосудорожных средств, для понижения возбудимости центральной нервной системы при неврозах, вегетососудистой дистонии, а также для премедикации перед хирургическими операциями.

Барбитураты, в основном фенобарбитал, назначают для профилактики и лечения гипербилирубинемии у новорожденных, так как они стимулируют образование ферментов печени (цитрохромов Р-450, глюкуронилтрансферазы), участвующих в обезвреживании эндогенных и экзогенных веществ. Отмечено, что по этой же причине фенобарбитал, назначенный в конце беременности матери или вскоре после рождения ребенку, снижает уровень андрогенов в плазме крови мужских плодов и новорожденных мальчиков, нарушая этим последующее развитие гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы, что может сказаться отрицательно на половом созревании, и половой активности у юноши и мужчины.

При применении барбитуратов могут быть многочисленные нежелательные эффекты: вялость, сонливость, головная боль, быстрая утомляемость, у некоторых больных, напротив, психомоторное возбуждение. У отдельных больных могут быть тошнота, рвота, диарея, аллергические реакции в виде крапивницы, генерализованной эритемы, макулезной сыпи и эксфолиативного дерматита. Следует заметить, что в связи с ускоренным метаболизмом в печени фолиевой кислоты, витаминов D и К длительный прием барбитуратов может привести к возникновению мегалобластичеекой анемии, нейтропении, тромбоцитопении, рахитоподобнои остеопатии и геморрагиям. Они могут спровоцировать почечную порфирию.

Отравление барбитуратами возникает при случайной или преднамеренной (при попытке к самоубийству) передозировке. Клиническая картина характеризуется угнетением функций центральной нервной системы: сначала вялость, сонливость, быстро переходящие в коматозное состояние по типу наркоза. Часто отравление барбитуратами сопровождается патологией органов дыхания (ателектазы, отек легкого) или почек (острое «закрытие» почки). Смерть чаще всего наступает от паралича структур головного мозга, регулирующих дыхание и сосудодвигательную функцию. Лечение начинают с промывания желудка у больного без сознания после интубирования трахеи, введения активированного угля, форсирования диуреза. При коматозном состоянии больного переводят на ИВЛ, так как кислородное голодание усиливает депрессивное действие барбитуратов.

Быстро всасывается из ЖКТ и полностью биотрансформируется в печени. Снотворный эффект проявляется через 30 мин после приема и может продолжаться до 10 ч. Механизм действия подобен таковому у барбитуратов.

Хлоралгидрат в настоящее время применяется крайне редко. В организме он в значительной степени превращается в трихлорэтанол, обладающий гипноседативным действием. Хлоралгидрат вводят в клизмах в разбавленном виде с обволакивающими веществами для предотвращения раздражения слизистой оболочки кишечника. Препарат быстро всасывается. Он ускоряет наступление сна (через 10 мин), но существенно не влияет на его продолжительность и структуру. Трихлорэтанол конъюгирует с глюкуроновой кислотой и выводится с мочой в форме урохлораловой кислоты, однако частично он превращается в трихлоруксусную кислоту, которая способна накапливаться в печени и миокарде, вызывая нарушение их структуры и функции.

В качестве активатора ГАМ К-рецепторов используется натрия оксибутират. Препарат хорошо всасывается при любом способе введения. Длительность действия от 3 до 8 ч. Особенностью действия препарата является удлинение медленноволнового сна при неизмененном быстроволновом. К этой же группе относится и фенибут. Он увеличивает скорость засыпания, продолжительность фазы глубокого сна, сокращает число и длительность пробуждений во время сна и не меняет общей структуры сна.

Метаквалон — производное хинозолинона. Его принимают внутрь, поскольку он хорошо всасывается. Сон наступает через 15—30 мин и продолжается 6-8 ч. Препарат обладает также противокашлевым, противосудорожным, небольшим местноанастезирующим и спазмолитическим действиями. Усиливает эффекты барбитуратов и анальгетиков. Подвергается биотрансформации в печени. Применяют метаквалон при нарушении сна различной этиологии, в том числе при бессоннице, связанной с острыми и хроническими заболеваниями. При передозировке возможно развитие коматозного состояния, угнетение дыхания, судороги.

Бромизовал оказывает седативное и умеренное снотворное действие. Хорошо переносится. Детям его назначают при бессоннице, хорее и коклюше. Снотворное действие усиливается при одновременном назначении амидопирина.

Детям наиболее часто применяют бензодиазепины — снотворные 2-го поколения, так как они в наименьшей степени нарушают структуру сна, не укорачивая его быстроволновую фазу. Бензодиазепины облегчают засыпание, в частности, за счет своего противотревожного действия. Их фармакодинамика связана с тем, что они активируют бензодиазепиновые рецепторы, являющиеся модулирующим фрагментом рецептора ГАМК, сопряженного с ионофором хлора. Активация бензодиазепиновых рецепторов облегчает связывание ГАМК с ее рецептором, раскрытие хлорных каналов, торможение нейронов, участвующих в формировании эмоций человека.

В качестве снотворных используют бензодиазепины средней продолжительности действия: нитразепам, феназепам, сибазон, флуразепам; бензодиазепины короткого действия: триазолам, мидазолам.

Наиболее часто применяемым Препаратом является нитразепам (эуноктин, радедорм, могадон), эффект которого проявляется через 20—40 мин и длится 6-8 ч. Пробуждение после приема данного препарата легкое, но больные нередко жалуются на вялость, мышечную слабость, головную боль, головокружение. К нйтразепаму может возникнуть толерантность, но физическая и психическая зависимость бывает редко. Отмена длительно применявшегося препарата может вызвать симптомы лишения: раздражительность, потливость, страх, нервозность, нарушение засыпания. Поэтому отмену нужно проводить постепенно.

В России очень перспективны, правда пока редко применяемые, бензодиазепины короткого действия; триазолам, мидазолам, эффект которых развивается через 10—20 мин и длится 2—3 ч. В основном их назначают при нарушении засыпания. Прием этих препаратов практически не сопровождается возникновением нежелательных эффектов.

В настоящее время часто используют комбинацию сибазона и циклобарбитала — реладорм, действие которого начинается через 5-10 мин и длится 6-8 ч. При приеме данного препарата к, нему может возникнуть физическая и психическая зависимость.

К снотворным 3-го поколения относят производные циклопирролоно в й 1-триптофана. Производными циклопирролонов являются зо пи клон (имован) и золпидем (ивадал). Их относят к группе бензодиазепиноподобных препаратов, действующих атипично или избирательно на бензодиазепиновые рецепторы. Оба препарата действуют быстро (в течении 10 мин), но кратковременно (2—3 ч), у них не отмечают седативных последствий в дневное время; риск развития синдрома отмены и лекарственной зависимости минимален. Но их назначают детям старше 15 лет.

1-Триптофан — предшественник серотонина. Он способствует засыпанию, возникновению сна нормальной глубины и продолжительности без нарушений его структуры. У препарата большая терапевтическая широта действия, нежелательных эффектов не обнаружено. Однако он пока не нашел широкого применения, и о его эффективности и безопасности для детей практически ничего не известно.

©2007 defs3 | internet-apteka.su