Препараты витаминов в метаболической защите миокарда. Часть I.

А. П. Викторов, д. м. н. профессор, зав. отд. клин. фармакологии с лабораторией функциональной диагностики, ННЦ «Институт кардиологии им. акад. Н. Д. Стражеско» АМН Украины

При различных кардиоваскулярных заболеваниях биологические и фармакологические свойства витаминов следует рассматривать как необходимые, но вместе с тем вспомогательные пути для лечения и профилактики. Однако применение в кардиологии этих лекарственных средств (ЛС), направленных на нормализацию метаболизма миокарда, встречало и продолжает нередко наталкиваться на сдержанное, а иногда и скептическое отношение со стороны ряда клиницистов.

Это обусловлено прежде всего тем, что в большинстве случаев средства метаболической терапии малоэффективны при острых клинических ситуациях, а выявление их лечебного действия в клинике является трудоемким. При проведении необходимой фармакотерапии, по жизненным показаниям, долгосрочные адаптационные эффекты, наблюдаемые при их использовании, остаются за пределами первоочередного внимания врача. В то же время применение данного вида лекарственной терапии создает предпосылки для повышения эффективности препаратов-представителей интенсивной терапии, которые непросто выявить в ходе клинических наблюдений.

Одной из важнейших задач, с которыми связывается влияние этих ЛС, является метаболическая защита ишемизированного миокарда. Система фармакотерапевтических воздействий, направленная на повышение выживаемости сердечной мышцы и ограничение зоны ишемии, на современном этапе включает несколько основных направлений, включающих определенные задачи:

  • снижение нагрузки на сердце и лечение осложнений начального периода ишемического повреждения миокарда — аритмий, артериальной гипои гипертензии;
  • повышение коронарного кровотока путем стабилизации перфузионного давления в коронарных артериях; снятие спазма венечных сосудов, устранение отека сосудистой стенки артериол и капилляров в зоне ишемии;
  • урегулирование энергетического гомеостаза кардиомиоцитов и пролонгация периода обратимых изменений в зоне ишемического повреждения миокарда путем назначения энергообеспечивающих средств; препаратов-активаторов эндогенной продукции макроэргов и транспорта кислорода, ингибиторов метаболического ацидоза;
  • мембранопротекция: торможение перекисного окисления липидов мембран кардиомиоцитов; стабилизация лизосомных мембран; нейтрализация мембранотропного действия гуморальных агентов — гистамина, кининов, гиалуронидазы, фосфолипаз, лизосомных протеаз и др.

Для многих из них установлены наиболее общие механизмы кардиоваскулярного действия (табл.1).

Различные патологические процессы, происходящие в сердце в условиях ишемии и реперфузии у больных с нестабильной стенокардией или острым инфарктом миокарда, связаны с повреждением мембранных структур кардиомиоцитов. Среди них принципиальное значение имеют увеличение образования свободных радикалов, перекисное окисление липидов (ПОЛ), кальциевая перенагрузка, воспаление, ацидоз, угнетение антиоксидантной системы организма. Они не являются взаимоисключающими и действуют синергически, дополняя друг друга. Главная цель мероприятий, направленных на защиту мембранных систем кардиомиоцитов — уменьшить степень их повреждения, препятствуя переходу еще обратимых изменений в необратимые. На этой концепции базируется использование мембранопротекторов (МП).

Воздействие МП на миокард комплексное, оно способствует ограничению ишемического и реперфузионного повреждения. Однако по преимущественному влиянию на отдельные звенья патологического процесса эти препараты условно подразделяют на несколько групп:

  • инактивирующие свободные радикалы и процессы ПОЛ (природные и синтетические антиоксиданты);
  • снижающие образование прооксидантных факторов путем воздействия на источники их образования (β-адреноблокаторы, ингибиторы, липоксигеназу);
  • оптимизирующие метаболические процессы кардиомиоцитов (убихинон, триметазин);
  • стабилизирующие мембраны кардиомиоцитов (экзогенный фосфокреатинин, фосфатидилхолин, прогестерон, глюкокортикоиды);
  • повышающие активность и мощность антиоксидантных ферментов (селимарин, селенин натрия, препараты супероксиддисмутазы).

Природные и синтетические антиоксиданты оказывают выраженное ингибирующее влияние на процессы свободнорадикального окисления. В клинической практике достаточно широко используется витамин Е — природный антиоксидант α-токоферол. Экспериментально доказано ингибирующее действие препарата на процессы ПОЛ, фагоцитарную активность нейтрофилов, уменьшение размеров зоны некроза экспериментального инфаркта миокарда, постишемической и реперфузионной дисфункции левого желудочка. Установлено, что применение α-токоферола у больных острым инфарктом миокарда (ОИМ) приводит к ограничению массы некротизированного миокарда, ускорению процессов заживления, уменьшению нарушений ритма и клинических проявлений левожелудочковой недостаточности. При использовании комбинации α-токоферола с никотинамидом выявлено улучшение сократительной способности миокарда, ограничение дилатации левого желудочка (ЛЖ), уменьшение частоты и выраженности сердечной недостаточности у больных ОИМ.

На протяжении многих лет обсуждаются данные о том, что витамин Е превентирует атеросклеротические поражения сосудов как за счет антиоксидантных эффектов, так и за счет ингибирования пролиферации гладкомышечных клеток и адгезии тромбоцитов. О том, что витамин Е является протекторным фактором при ИБС, свидетельствуют проведенные в 90-е годы мультицентровые клинические исследования, посвященные оценке способности витамина Е снижать частоту инфаркта миокарда и летальность больных ИБС, что определило сегодняшние взгляды на место витамина Е при ИБС.

В «Alpha-Tocopherol Beta Carotine » (АТВС) исследовании не было выявлено снижения частоты ангинального синдрома и летальности под влиянием приема 50 мг / сут витамина Е. В другом крупном рандомизированном исследовании не выявлено различий в частоте клинических проявлений ИБС у больных высокого риска, получавших витамин Е в суточной дозировке 267 мг, по сравнению с таковыми, получавшими плацебо (средние сроки наблюдения составили 4,5 года).

В исследовании «Cambridge Heart Antioxidant Study» (СНАOS) было показано снижение риска нефатального инфаркта миокарда на 80 % у больных ИБС высокого риска, получавших витамин Е в суточных дозах 267–533 мг, однако применение витамина Е не сопровождалось снижением кардиоваскулярной летальности. В недавно опубликованных результатах рандомизированного исследования продемонстрировано снижение риска кардиоваскулярных осложнений (в том числе и инфаркта миокарда) под влиянием витамина Е, применявшегося в дозировке 533 мг / сут. В рандомизированном контролируемом исследовании (The Swiss Hert Study) было установлено снижение тяжелых осложнений у 1 / 3 больных, перенесших коронарную ангиопластику, под влиянием гомоцистеин-снижающей витаминной терапии (фолиевая кислота, витамин В 12 и витамин В 6 ). Протекторное статистически значимое антиишемическое действие препаратов витамина Е обнаружено в большинстве когортных исследований в 1987–2002 гг. кроме того, в нескольких из них установлена связь между приемом пищи, богатой токоферолом, и распространенностью ИБС. Вместе с тем, не подтверждены высказывавшиеся ранее взгляды об уменьшении частоты инсультов при профилактическом потреблении витамина Е или продуктов его содержания.