Современные методы лечения аденомы предстательной железы

В последние годы произошли значительные изменения в подходах к лечению аденомы предстательной железы. Помимо традиционного хирургического удаления аденомы нашли широкое применение альтернативных методов лечения, например лечение с помощью лазера, магнитов. высоких и низких температур и т. п.

Все применяемые на сегодняшний день методы лечения аденомы предстательной железы можно разделить на 5 групп.

Методы лечения аденомы предстательной железы

  1. Наблюдение.
  2. Медикаментозное лечение.
  3. Неоперативные методы лечения.
  4. Методы лечения с помощью лазера.
  5. Оперативные методы лечения.

Динамическое наблюдение

У многих мужчин, страдающих от аденомы предстательной железы, наблюдаются различная степень выраженности болезни, ее минимальное прогрессирование. Поэтому в последние годы у пациентов без обязательных показаний к операции используется так называемый период динамического наблюдения (выжидания). В это время пациентам назначается лечение с помощью лекарственных и растительных препаратов.

Вы зададите закономерный вопрос: «А чего ждут?» Ждут нарастания выраженности признаков обструкции мочевого пузыря, развития острой задержки мочи, то есть появления показаний к операции.

Группы лекарственных препаратов, назначаемых при аденоме предстательной железы

  1. Ингибиторы 5-а-редуктазы
  2. α-адреноблокаторы.
  3. Гормональные средства.
  4. Фитотерапевтические препараты.
  5. Тканевые препараты.

В каких случаях для лечения аденомы предстательной железы назначают лекарственные препараты?

  • Применение препаратов целесообразно и наиболее эффективно только на ранних этапах болезни (при I стадии).
  • Иногда прием препаратов назначают больным со II стадией аденомы предстательной железы при наличии противопоказаний к оперативному лечению (в первую очередь при тяжелых сопутствующих заболеваниях) или при отказе пациента от операции.
  • Лекарственные средства не назначают пациентам, имеющим абсолютные показания к операции: острую задержку мочи, почечную недостаточность, кровотечение из варикозно расширенных вен шейки мочевого пузыря, объемные дивертикулы мочевого пузыря (мешотчатые выпячивания стенки пузыря), камни мочевого пузыря. Исключение составляют те случаи, когда α-адреноблокаторы назначают для подготовки к операции.
  • Лекарственное лечение не является альтернативой другим методам лечения аденомы предстательной железы.

Какова продолжительность лечения лекарственными средствами?

  • Лечение назначается на длительный срок (6, 12, 24 месяцев, 5 лет, пожизненно). В каждом конкретном случае врач принимает решение с учетом индивидуальных особенностей пациента.
  • Ограниченный терапевтический курс применяется с целью подготовки к операции и выбора оптимального момента для ее выполнения.

Что такое ингибиторы 5-а-редуктазы, как они действуют на организм?

Ингибиторы 5-а-редуктазы (от лат. inhibitio — подавлять) — это лекарственные препараты, способные снижать активность фермента 5-а-редуктазы, участвующего в образовании в предстательной железе дигидротестостерона (мужского полового гормона). При назначении препаратов данной группы нарушается образование избыточного количества дигидротестостерона. Соответственное уменьшается его количество в предстательной железе и тем самым нивелируются его нежелательные эффектам бурное размножение и рост клеток предстательной железы, торможение процессов старения и гибели клеток предстательной железы. В результате постепенно уменьшается объем железы, нормализуется мочеиспускание и ликвидируется механический компонент обструкции (сдавления) мочевого пузыря.

Лечение ингибиторами 5-а-редуктазы является наиболее распространенным медикаментозным способом лечения аденомы предстательной железы. Обычно назначают один из синтетических препаратов этой группы — финастерид, эпистерид, туростерид, дутостерид.

Как правило, препараты хорошо переносятся. У незначительного числа пациентов на фоне лечения может развиться импотенция (3,7%), ослабеть половое влечение (3,3%), уменьшиться объем эякулята (2,6%). При длительном приеме препаратов выраженность этих нарушений уменьшается.

Что такое α-адреноблокаторы, какова их роль в лечении аденомы?

Попытки объяснить причину динамической обструкции при аденоме предстательной железы привели к обнаружению большого количества α-адренорецепторов в области шейки мочевого пузыря, простатическом отделе уретры, капсуле и ткани предстательной железы.

При аденоме предстательной железы гладкомышечные элементы с большим количеством α1-адренорецепторов занимают около 40% ее объема. При этом рост аденомы способствует стимуляции α1-адренорецепторов и повышению тонуса гладких мышц не только предстательной железы, но и шейки мочевого пузыря и задней уретры. В предстательной железе существует несколько подтипов адренорецепторов (a1-A,a1-B,a1-D), но преобладающими являются а1-А рецепторы. Поэтому для лечения больных с аденомой предстательной железы применяют или селективные блокаторы α1-адренорецепторов (избирательно действующие на α1-адренорецепторы), или суперселективные α1-А адреноблокаторы. Эти средства снижают тонус гладкой мускулатуры шейки мочевого пузыря, задней уретры и предстательной железы и благодаря этому ослабляют или полностью ликвидируют динамическое нарушение мочеиспускания. Препараты восстанавливают координированную работу детрузора и сфинктера мочевого пузыря, что способствует нормализации акта мочеиспускания. Следует отметить, что α1-А адреноблокаторы не только снижают тонус гладкомышечных элементов, но и за счет расширения пузырных артерий устраняют гипоксию (недостаток кислорода) мочевого пузыря, улучшая обменные процессы в его стенке.

Несмотря на высокую эффективность α1-блокаторов при лечении больных с аденомой предстательной железы, эти препараты не предотвращают дальнейший рост аденоматозной ткани и не уменьшают объем предстательной железы. Поэтому их обычно сочетают с ингибиторами 5-α-редуктазы, обладающими способностью влиять на рост ткани предстательной железы.

Блокаторы α1-адренорецепторов назначают тогда, когда оценка степени аденомы предстательной железы по шкале I- PSS соответствует 12-19 баллам, а скорость потока мочи по данным урофлоуметрии равна 10-15 мл/с. Особенно эффективны α1-адреноблокаторы у пациентов с выраженным дневным и ночным учащенным мочеиспусканием, с императивными позывами на мочеиспускание при незначительных или умеренно выраженных признаках нарушения мочеиспускания. То есть применять а1-блокаторы целесообразно всем пациентам, страдающим аденомой предстательной железы, за исключением тех, кому требуется оперативное вмешательство. Если пациент по той или иной причине не может или не хочет подвергаться хирургической операции, то применение α1-блокаторов — рациональный вариант его лечения.

На фоне лечения препаратами данной группы наблюдается улучшение мочеиспускания, уменьшается количество остаточной мочи приблизительно на 50%, а также уменьшается число баллов, указывающее на признаки аденомы предстательной железы по шкале I- PSS. Эффект от лечения α1-блокаторами обычно наблюдается уже в первые 2-4 недели применения и сохраняется в течение последующего срока лечения. Если в течение 3-4 месяцев терапии нет улучшения, прибегают к иному методу лечения.

Особенностью α1-блокаторов является их способность улучшать липидный спектр крови, снижая уровень холестерина, липопротеинов и триглицеридов (факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний). Кроме того, эти препараты относятся к группе средств, понижающих артериальное давление. Потому их использование может быть полезно пожилым мужчинам, страдающим аденомой предстательной железы и сопутствующей гипертонической болезнью или ишемической болезнью сердца.

К селективным α1-блокаторам, назначаемым для лечения аденомы предстательной железы, относятся празозин, алъфузозин, доксазозин, теразозин, тамсулозин. Тамсулозин (омник, фокусин, тулозин) является суперселективным препаратом, практически лишенным побочных эффектов.

Другие α1-блокаторы имеют ряд побочных эффектов. Наиболее ощутимыми из них являются недомогание, слабость, головокружение, головная боль, ортостатическая гипотензия (падение артериального давления при переходе в вертикальное положение тела), учащенное сердцебиение, нарушение сердечного ритма. В среднем описанные нарушения встречаются у 10% больных, получающих α1-блокаторы. Частота возникновения побочных реакций зависит от дозы и вида препарата, а также от длительности его приема. С увеличением срока лечения уменьшаются число и частота развития побочных явлений.

Расположение α-адренорецепторов в мочевом пузыре и предстательной железе: 1 — мочевой пузырь; 2 — предстательная железа

Гормональные средства

Рост и развитие предстательной железы зависят от выработки яичками тестостерона. Для ослабления влияния ">андрогенов на предстательную железу применяют гормональные препараты трех групп: препараты, блокирующие синтез тестостерона яичками ; средства, предотвращающие действие андрогенов на уровне предстательной железы, и стероидные антиандрогены. На фоне терапии гормональными средствами происходит значительное уменьшение объема предстательной железы.

Однако лечение гормонами сопряжено с большим количеством нежелательных побочных эффектов: отмечаются приливы, ослабление полового влечения, импотенция, увеличение объема молочных желез, нарушение сердечной деятельности, остеопороз. Поэтому гормональные препараты назначают по ограниченным показаниям: при подозрении на скрыто протекающий рак предстательной железы, который не удалось подтвердить в ходе 3-4 повторных исследований ткани предстательной железы, полученной при ее биопсии.

Фитотерапия

Фитотерапия — лечение растительными средствами. Экстракты растений используются с давних пор при лечении расстройств мочеиспускания, обусловленных аденомой предстательной железы. По современным представлениям, эффективность лекарственных растительных средств определяется содержанием в них фитостеролов. Механизм действия этих веществ окончательно не выяснен. Полагают, что они способны оказывать противовоспалительное, противоотечное действие; повреждать гиперплазированные клетки предстательной железы; снижать активность андрогенов; влиять на тканевые факторы роста и нормализовать тонус детрузора.

Среди множества препаратов растительного происхождения, применяемых в настоящее время для лечения предстательной железы, чаще всего используются средства, получаемые из коры дерева Pygeum africanum (трианол, таденан), плодов саговой пальмы (простагут, простасерен, простаплант), крапивы (уртирон, уртика-плюс, базостад), тыквы (пепонен), цветочной пыльцы (цернилтон), почек тополя (аденол-форте), экстрактов нескольких растений (спеман, гентос).

Лекарства растительного происхождения применяются в урологической практике в качестве вспомогательных, профилактических средств у больных с начальной стадией аденомы предстательной железы, как альтернатива Длительному динамическому наблюдению. Помимо заводских лекарственных препаратов с этой же целью могут использоваться и растительные настои, изготовленные в домашних условиях. По последним клиническим рекомендациям ведущих урологов мира фитопрепараты не вошли ни в одну из рекомендуемых схем лечения в связи с тем. что существуют более эффективные препараты с более прогнозируемым эффектом

Читайте еще статьи по фитотерапии:

Тканевые препараты

Применение тканевых препаратов относится к так называемой биорегулирующей терапии. Тканевые препараты — раверон, простатилен представляют собой экстракт (вытяжку) предстательной железы крупного рогатого скота и относятся к пептидным биорегуляторам. Простатилен более эффективен по сравнению с равероном, и поэтому в настоящее время в основном назначают именно его.

Препарат Простатилен

Он оказывает противоотечное, противовоспалительное действие, повышает интенсивность иммунных реакций, улучшает кровообращение в предстательной железе. На фоне лечения препаратом уменьшается выраженность проявлений аденомы предстательной железы, улучшается мочеиспускание. Однако эффекты лечения кратковременны и наблюдаются только в период приема препарата. После приема простатилена или одновременно с ним может проводиться лечение блокаторами α1-рецепторов или ингибиторами 5-α1-редуктазы.

Таким образом, медикаментозная терапия аденомы предстательной железы имеет широкое применение. Она обладает рядом преимуществ по сравнению с другими методами лечения из-за минимального риска развития побочных эффектов, возможности применения при наличии противопоказаний к оперативному лечению, а также при временном отказе пациентов от хирургического лечения. Лекарственные средства могут применяться при наличии признаков заболевания с незначительной или умеренной выраженностью нарушений мочеиспускания. При этом наиболее обоснованным и эффективным считается назначение блокаторов α1-рецепторов или ингибиторов 5-α1-редуктазы.

Прием лекарственных препаратов позволяет:

  • замедлить рост предстательной железы;
  • уменьшить объем предстательной железы;
  • уменьшить выраженность признаков нарушенного мочеиспускания.

Неоперативные методы лечения

Стентирование

Стентирование — сохранение просвета органа (в данном случае — уретры) самоудерживающимися протезами — стентами. В настоящее время применяют два вида стентов: временные, предназначенные для кратковременного опорожнения мочевого пузыря, и постоянные, устанавливаемые на длительный срок, иногда пожизненно.

Схематическое изображение постоянного стента, установленного в простатическом отделе уретры:
  1. мочевой пузырь;
  2. стент;
  3. мочеиспускательный канал

Воздействие тепловой энергии

Воздействие тепловой энергии (лечение с помощью высоких температур). Методы основаны на различных видах теплового воздействия в широком температурном диапазоне. В качестве источника энергии для нагрева ткани предстательной железы используется микроволновое, радиочастотное излучение, а также фокусированный ультразвук. Источник энергии подводится к предстательной железе через уретру (трансуретрально; лат. транс — приставка-предлог, означающая «сквозь, через») или прямую кишку (трансректльно). Для сохранения слизистой оболочки уретры и прямой кишки используются различные системы охлаждения.

Термические методы лечения.

  • Трансректальная гипертермия. Температура в тканях предстательной железы поддерживается в интервале 40-45 °С. Энергия подводится к предстательной железе с помощью специальной ректальной антенны, имеющей собственную систему охлаждения для предотвращения термического повреждения слизистой оболочки прямой кишки. Применяемый температурный режим позволяет эффективно воздействовать на разросшиеся клетки железы, сохраняя при этом неповрежденными здоровые ткани. Курс лечения обычно включает 8-10 сеансов, проводимых с интервалом 48 часов. Гипертермия показана больным с аденомой предстательной железы без выраженных нарушений мочеиспускания с сопутствующим хроническим простатитом. определяющим течение болезни.
  • Термотерапия предусматривает повышение температуры простаты до 45-70°С. Во время термотерапии зона повреждения образуется в глубине тканей предстательной железы. Слизистая оболочка мочеиспускательного канала, через который вводится источник энергии, остается сохранной благодаря системе охлаждения. Сеанс термотерапии обычно однократный. Его продолжительность — 60 минут. Метод не требует проведения общей анестезии (обезболивания) и может применяться в амбулаторных условиях на фоне местного введения в мочеиспускательный канал анестетиков (обезболивающих средств) и внутримышечного введения седативных (успокаивающих) средств. Данный метод термального лечения показан больным с аденомой предстательной железы с преобладающими признаками раздражения и незначительной или умеренной обструкцией мочевого пузыря; также он может являться методом выбора при выраженных явлениях обструкции при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний, препятствующих проведению радикальной хирургической операции.
  • Термоаблация (от англ. ablation — удаление, разрушение) — воздействие на ткань предстательной железы температурой 70-100 °С. В результате такого воздействия происходит массивное разрушение ткани предстательной железы, сопровождающееся уменьшением ее объема. Электромагнитная энергия подводится к предстательной железе через уретру. Термоаблация является методом выбора при аденоме предстательной железы с выраженными явлениями обструкции мочевого пузыря, а также при цистостоме (так называют дренажную трубку, введенную в мочевой пузырь через разрез на передней брюшной стенке, для постоянного удаления мочи), установленной с целью достижения самостоятельного восстановления мочеиспускания. Кроме того, данное лечение рекомендуется пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, из-за которых проведение хирургической операции противопоказано или сопряжено с высоким риском. Требуется 1 сеанс, продолжительность процедуры — 60 минут. Лечение проводится амбулаторно. Начинают процедуру с введения в мочеиспускательный канал обезболивающего геля, а внутримышечно — успокаивающих препаратов.
  • Фокусированная ультразвуковая термоаблация. В основе метода лежит принцип направленного ультразвукового воздействия с преобразованием кинетической энергии механических колебаний в тепло. Это приводит к локальному повышению температуры в точке воздействия до 80-120 °С, в результате чего достигается тепловое разрушение глубоко расположенных органов и тканей. В них образуется зона некроза (омертвения). Окружающие ткани при этом остаются незатронутыми. Лечение осуществляется с помощью излучателя, введенного в прямую кишку, под внутривенным или другим общим обезболиванием. Метод подразумевает термическое разрушение простатического отдела уретры и прилежащих отделов увеличенной предстательной железы. После отторжения некротических масс с мочой через 6-8 недель образуется полость. Продолжительность сеанса лечения — 35-60 минут. После процедуры на срок от 2 до 5 дней в мочевом пузыре оставляют катетер. После удаления катетера восстанавливается самостоятельное мочеиспускание, уменьшается выраженность признаков обструкции. Фокусированная ультразвуковая термоаблация I показана пациентам с аденомой предстательной железы относительно молодого возраста, с сохраненной сексуальной функцией при наличии выраженных признаков обструкции и раздражения мочевого пузыря (в таких случаях хирургическая операция может вызвать осложнения, резко снижающие качество жизни).

При выполнении термальных процедур могут наблюдаться нежелательные побочные эффекты: боль в уретре и промежности, спазм мочевого пузыря, сопровождающийся сильным позывом к мочеиспусканию. Как правило, эти явления не требуют прекращения процедуры и исчезают самостоятельно. Иногда для их устранения назначают обезболивающие, противовоспалительные и успокаивающие средства.

Несмотря на то, что термальные методы лечения безопаснее по сравнению с оперативным лечением, с ними могут быть связаны некоторые осложнения (острая задержка мочи, кровотечение, инфекционное воспаление предстательной железы, яичек и их придатков, рубцовая деформация уретры). Однако частота их возникновения не превышает 15%.

Термальные методы лечения не назначают при абсолютных показаниях к хирургической операции.

Лазерная хирургия

Суть лазерного хирургического лечения аденомы предстательной железы заключается в уменьшении объема аденомы вследствие термического лазерного воздействия. Лазерное излучение доставляется к простате через введенный в мочеиспускательный канал эндоскоп по световодам. При соприкосновении лучей лазера с тканью предстательной железы высвобождается тепло.

В результате лазерного теплового воздействия в тканях предстательной железы происходят следующие изменения:

  • при достижении температуры больше 40°С отмечается денатурация белка (от лат. de — приставка, natura — природа, сущность; изменение естественных свойств белка);
  • при температуре выше 60°С возникает коагуляция белка (от лат. coagulatio — свертывание, сгущение; свертывание белка);
  • подъем температуры выше 100°С ведет к денатурации тканевых структур с развитием так называемого эффекта воздушной кукурузы, когда более глубокие слои ткани обезвоживаются раньше вышерасположенных и расширяются в форме пара;
  • при температуре выше 250°С происходит обугливание тканей;
  • при температуре выше 350°С наблюдается немедленное удаление ткани на определенном участке воздействия — испарение тканей.

Для лечения аденомы предстательной железы используются два тканевых эффекта лазерного излучения:

  • коагуляционный некроз, разрешающийся через 2-5 недель либо путем отхождения струпа через мочеиспускательный канал, либо путем рассасывания с последующей атрофией железы;
  • испарение ткани простаты с быстрым образованием локального или распространенного ее дефекта.

Оперативные методы лечения

Хирургическое удаление аденомы предстательной железы по-прежнему остается основным методом лечения.

Показания к хирургическому лечению аденомы предстательной железы:

Виды операций по удалению аденомы предстательной железы

  1. Экстренная аденомэктомия — оперативное удаление аденомы простаты в первые 3-5 часов после поступления больного в стационар по поводу острой задержки мочи, до инфекционного заражения мочи.
  2. Отсроченная аденомэктомия. Сначала осуществляется троакарное (внепузырное) отведение мочи (путем прокола мочевого пузыря через переднюю брюшную стенку). Через 6-10 дней после этого выполняется аденомэктомия. Данный вид операции является вынужденной мерой, так как большинство больных поступает в стационар не сразу после задержки мочи, а спустя несколько дней после катетеризации мочевого пузыря, когда уже появились признаки вторичной инфекции мочевыводящих путей и нарушения со стороны других систем и органов.
  3. Двухэтапная аденомэктомия. В настоящее время эта операция выполняется ограниченно, у больных, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями: при острых гнойных заболеваниях почек, острой или хронической почечной недостаточности, тяжелых сердечно-сосудистых нарушениях, недостаточности кровообращения, некомпенсированном сахарном диабете и т. п. Первый этап предусматривает наложение эпицистостомы («_эпи_» — над; «_цисто_» — пузырь; «_стома_» — трубка, дренаж; надлобковый дренаж мочевого пузыря): введение в мочевой пузырь через разрез передней брюшной стенки дренажной трубки для постоянного отведения мочи.

Под местным обезболиванием делают разрез кожи длиной 1-1,5 см, разрез подкожных слоев, затем прокатывают мочевой пузырь, вводят в место прокола дренажную трубу и отводят мочу. Дренаж фиксируют к коже нитью. Продолжительность этого этапа операции — 3-5 минут. Длительность ношения эпицистостомы определяется строго индивидуально и зависит от тяжести сопутствующих заболеваний и общего состояния пациента, его социального статуса, психического здоровья и т. п. Второй этап операции — радикальное удаление аденомы предстательной железы, обычно выполняется в сроки, не превышающие 2 месяца после первого этапа. Эта операция проводится под общим наркозом. Дренаж (эпицистостому ) из мочевого пузыря удаляют через 7-10 дней после операции. Образовавшийся после эпицистостомы свищ заживляют путем установления в мочевом пузыре катетера, введенного через мочеиспускательный канал или посредством постепенного уменьшения диаметра последовательно сменяющихся надлобковых дренажей.

Трансуретральная резекция предстательной железы ( ТУР ). В настоящее время ТУР является основным методом хирургического лечения аденомы предстательной железы, называемым «золотым стандартом». ТУР – это разновидность эндоскопической электрохирургической операции, при которой удаление (резекция) тканей и прижигание сосудов осуществляются электрическим током высокой частоты при помощи специального эндоскопического инструмента — резектоскопа, проведенного через уретру.

Трансуретральная резекция

Показания к ТУР :

  • объем аденоматозноизмененной предстательной железы менее 60-80 см3;
  • относительно молодой возраст пациента, которому необходимо сохранить половую функцию; подозрение на рак простаты ;
  • подозрение на рак простаты;
  • ожирение;
  • тяжелые заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной и эндокринной систем;
  • сочетанные заболевания нижних мочевых путей; ранее перенесенные операции на мочевом пузыре, предстательной железе, передней брюшной стенке, кишечнике, после гипертермии, термотерапии и лазерного лечения аденомы предстательной железы;
  • рецидивы аденомы предстательной железы;
  • длительное лекарственное лечение аденомы предстательной железы;
  • сочетание аденомы предстательной железы с простатитом, камнями предстательной железы.

Современный резектоскоп для проведения операции трансуретральной резекции

Противопоказания к тур аналогичны противопоказаниям к любому хирургическому лечению: крайне тяжелое общее состояние, острые заболевания отдельных систем и органов, острые воспалительные заболевания мочевыделительной системы, заболевания с нарушением свертывания крови и состояния, при которых технически невозможно выполнить ТУР (тугоподвижность тазобедренных суставов, невозможность введения резектоскопа в мочевой пузырь).

Выбор метода обезболивания (спинномозговая анестезия, внутривенный или эндотрахеальный наркоз) определяется индивидуально и зависит от возраста пациента, состояния его органов и систем, размеров аденомы, продолжительности и вида ТУР ( ТУР — это общее название операции, объединяющее несколько ее модификаций).

При гладком течении послеоперационного периода на 7-8, 13-14, иногда на 20-21 сутки после операции может быть незначительная гематурия без сгустков крови, обусловленная отторжением струпа из задней уретры и процессом восстановления ткани после электрического воздействия. В таких случаях целесообразно пребывание в постели (постельный режим), необходимы обильное питье, прием внутрь кровоостанавливающих препаратов, которые назначит врач. При появлении в моче сгустков крови необходимо лечение в стационарных условиях.

Таким образом, выбор метода лечения индивидуален в каждом конкретном случае и зависит от того, какие признаки заболевания преобладают (признаки раздражения мочевого пузыря или его обструкции), от степени их выраженности (по шкале I- PSS ), от наличия сопутствующих заболеваний.

Однако какой бы метод лечения ни применялся, он должен избавить от обструкции мочевого пузыря или снизить ее проявления, а также предотвратить поздние осложнения аденомы предстательной железы.

Врач-уролог Малышев Дмитрий Викторович