Отравление висмутом

Висмут применяется в медицине уже почти 300 лет. Он входил в состав мазей, а также средств для приема внутрь при различных заболеваниях ЖКТ. Уже в 1802 г. была отмечена его нефротоксичность. В начале XX века наблюдались случаи почечной недостаточности у детей, кото­рым вводили соли висмута в/м для лечения стоматита.

В прошлом в/м инъекциями солей висмута лечили сифилис. Иногда при этом развивалась диффузная пятнистая сыпь на туловище и конеч­ностях, проходившая самостоятельно («эритема девятого дня»). Позд­нее наблюдались вспышки энцефалопатии, осо­бенно среди перенесших илеостомию или колостомию.

В США внутрь чаше всего назначают субсалицилат висмута. Входя­щий в его состав салицилат хорошо (до 90%) всасывается в ЖКТ. Опи­саны случаи отравления салицилатом, поэтому и при кратковремен­ном, и при длительном приеме данного препарата обязательно опреде­ляют сывороточную концентрацию салицилата. Отмечены отдельные случаи метгемоглобинемии, вызванной субнитратом висмута.

Фармакокинетика

В природе вещество встречается в трех- и пятивалентном состоянии. В медицинских целях применяют лишь трехвалентный висмут (напри­мер, гидроксисоли, ранее считавшиеся солями радикала висмутила). Подавляющая часть принятого внутрь вещества в неизмененном состоянии выводится с калом, всасывается лишь 0,2%. Всасывание не­которых препаратов (например, коллоидного субнитрата висмута) воз­растает при повышении pH в желудке. Распределение и элиминация вещества после приема внутрь описывается сложной многокамерной моделью. Объем распределения у человека неизвестен.

Попав в кровь, он связывается с а2-макроглобулином, апопротеинами ЛПНП и гаптоглобином. Он быстро проникает в печень, почки, легкие и костную ткань. Ионы висмута способны проходить че­рез плаценту, проникая в околоплодные воды и кровоток плода. Они также легко проникают через гематоэнцефалический барьер. Около 90% выводится почками, при этом индуцируется синтез специфиче­ски связывающего висмут белка, отличного от металлотионеина.

Элиминация вещества после приема проходит в три этапа: начальный Т1/2 составляет около 1 —4 ч, промежуточный 5— 11 сут, а конечный ко­леблется от 21 до 72 сут, причем висмут в моче можно обнаружить через 5 мес после приема его последней дозы.

Патофизиология

Соли висмута делят на четыре группы на основании их рас­творимости и всасывания в ЖКТ. Токсические эффекты солей этих четырех групп различны. Энцефалопатия при отравлении висмутом, очевидно, обусловлена его связыванием с сульфгидрильными группами нейронных белков. Од­нако неясно, что именно повышает риск ее возникновения. Пол, возраст и длительность лечения на это не влияют.

Симптомы отравления висмутом

Острое отравление

При попадании в ЖКТ развивают­ся боль в животе, олигурия (или даже анурия). Может развиться ОПН, причем не только при отравлении солями группы III (растворимыми в воде). Висмут, как и другие тяжелые металлы, вызывает дегенератив­ные изменения проксимальных канальцев.

Хроническое отравление

Самое частое осложнение длительного приема — диффузная прогрессирующая энцефалопатия. Характерны психоневрологические нарушения, например апатия, раздражительность, потом снижение концентрации внимания и кратковременной памяти, в не­которых случаях зрительные галлюцинации. Возможны двигательные расстройства (подергивания мышц, миоклония, атаксия, тремор). Мы­шечная слабость, а в редких случаях эпилептические припадки могут смениться полной обездвиженностью. Если не прекратить прием препарата, больные могут впасть в кому и умереть.

Тяжелые нервно-мышечные расстройства (такие, как миоклония) могут стать причиной переломов. Как и некоторые другие тяжелые ме­таллы, висмут вызывает гиперпигментацию кожи. Отложение сульфи­да висмута в слизистых приводит к сине-черному окрашиванию десен, а его образование в ЖКТ окрашивает кал в черный цвет.

Диагностика отравления

Диагноз энцефалопатии ставится при диффуз­ных психоневрологических и двигательных нарушениях в сочетании с приемом препарата в анамнезе. Необходимо исключить другие причины. При рентгенографии живота в кишечнике могут выявляться рентгеноконтрастные участки. Кал окрашен в черный цвет, однако анализ на скрытую кровь дает отрицательный результат.

Повышенная концентрация яда в крови подтверждает факт от­равления висмутом, однако по ее абсолютной величине судить о тяжести отрав­ления нельзя. Хотя чаще всего при энцефалопатии концентрация превышает 100 нг/мл (обычно 100—1000 нг/мл), известны случаи, когда она была ниже этой величины.

На ЭЭГ обычно выявляют неспецифический сдвиг в сторону мед­ленных ритмов. Если концентрация в крови выше 2000 нг/мл, на КТ может выявляться диффузное повышение рентгеновской плот­ности коры головного мозга. После выздоровления эти проявления обычно исчезают. Проведенная в одном случае энцефалопатии МРТ нарушений не выявила.

Лечение отравления висмутом

У животных при отравлении висмутом эффективен димеркапрол, сообщалось о его эффективно­сти и у человека. Хотя четко это не доказано, димеркапрол тем не менее часто рекомендуется при отравлении висмутом. Он выводится с жел­чью — в этом его существенное преимущество перед другими комплексобразующими средствами в условиях, когда возможно развитие ОПН. В исследованиях на добровольцах сукцимер и унитиол в 50 раз усили­вали выведение яда почками после приема внутрь коллоидного субцитрата висмута.

Чаще всего при отравлении висмутом достаточно поддерживающей терапии. Целесообразно удалить яд из ЖКТ, особенно при тяжелой энцефалопатии. На­значают активированный уголь и раствор полиэтиленгликоля, хотя данных по эффективности этого метода нет. Комплексобразуюшие средства назначают только при нейротоксичности, хотя с прекращени­ем приема препарата ее симптомы, даже в тяжелых случаях, через не­сколько дней или недель полностью исчезают. Конкретные препараты, показания к их применению, схемы и дозы не определены. Хорошо переносится сукцимер. У димеркапрола больше побочных эффектов, его назначают при энцефалопатии на фоне почечной недостаточности, если через 48 ч после прекращения приема лекарства и промывания ки­шечника неврологических улучшений нет.