Предмет и задачи топографической анатомии

и оперативной хирургии

Уважаемые товарищи! Еще один шаг вы сделали на пути к врачебному званию, переступив порог кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии. Именно здесь вы начинаете изучение той дисциплины, которая вооружает врача основными знаниями и приемами, без которых невозможно ни построение диагноза, ни выполнение наиболее ответственных лечебных манипуляций, ни предупреждение возможных врачебных ошибок.

Можно быть плохим музыкантом, художником или писателем, но посвятивший себя медицине не имеет права быть плохим врачом. Картину можно сменить, книгу переписать, музыку усовершенствовать, а потери здоровья больного через некомпетентность врача никогда не возвратишь. Это страдания и трагедия для больного. Я говорю это потому, что сейчас в век научно-технической революции все более часто на помощь врачу приходят сложные аппараты, компьютеры. Создается впечатление, что действие аппарата может заменить или частично компенсировать отсутствие знаний врача. Однако, это не так. Во всех случаях основой деятельности машин остаются анатомические и патофизиологические координаты, запрограммированные специалистами – инженерами и клиницистами. В этих координатах главное место занимают точные данные о структуре и функции организма, полученные вами при обучении на кафедрах анатомии, физиологии, биохимии. Но какими бы совершенными не были технические средства – в них отсутствует элемент мышления, они не могут учесть индивидуальные особенности больного, а это приводит к нарушению одного из основных принципов медицины: “Лечить нужно не болезнь, а больного человека”. И лишь человеческий ум способен проанализировать нестандартную ситуацию и найти из нее правильный выход.

В какой степени наша дисциплина принимает участие в подготовке врача с клиническим мышлением?

Прежде всего, топографическая анатомия и оперативная хирургия создают базу для перехода от теоретической подготовки к практическому применению полученных в вузе знаний.

Слово «топографический» происходит от двух грецких слов: «topos» – место и «grapho» – пишу. Топографическая анатомия изучает взаимное расположение тканей и органов по областям и их анатомические связи с другими органами и тканями, с центральной нервной системой. На современном этапе топографическая анатомия по своей сути есть синтезом не только анатомических, но и физиологических знаний. Она дает представление о взаиморасположении и взаимосвязи органов между собой. Итак, понятно, что без знания топографической анатомии невозможно выполнение хирургических вмешательств, правильное понимание механизмов развития некоторых патологических процессов, определение точного диагноза, а также понимание и прогнозирование развития компенсаторно-приспособительных процессов в организме после оперативных вмешательств.

Топографическая анатомия, как и анатомия человека, изучает строение человеческого тела в нормальном состоянии. Но способы изучения предмета отличаются между собой в зависимости от тех задач, которые стоят перед любой из этих дисциплин и конечной цели. Рассекая труп, изучая отдельные органы,   или даже целые системы (пищеварение, кровеносная, лимфатическая и т.д.) анатомия человека делает свои заключения   и выводы на основе эмбриологии, физиологии и направляет их не на достижение прикладных аспектов в клинике, а на познание их простой истины. Отношения между анатомией и практической медициной, по моему мнению, верно сформулированы Hyrtl: “Все согласны с тем, что анатомия являет собой основу медицины. В этом нет никакого сомнения. Медицина не может обойтись без анатомии, хотя анатомия очень хорошо может существовать без медицины, и она действительно существовала длительное время отдельно, прежде чем медицина смогла поставить какие-нибудь домогательства на научность”.

Совсем иное положение занимает топографическая анатомия. Это прикладная наука и ее задача – дать ответ на запросы разных медицинских специальностей, которые имеют в той или иной мере потребность в анатомических знаниях, прежде всего – клиники. Каждый шаг в клинической деятельности основан на данных топографической анатомии, хотя следует заметить, что именно клинические наблюдения наиболее частое бывают той исходной точкой, которая побуждает к изучению топографической анатомии. Отсюда понятным есть тесная связь, которая существует между дальнейшим развитием топографической анатомии и развитием клинических способов обследования и лечение больных.

Как самостоятельная дисциплина топографическая анатомия возникла и получила свое развитие значительно более позднее от нормальной. поскольку изучение взаимоотношений органов требовало более точных знаний их строения.

Прошло довольно много времени от дня учреждения первой кафедры топографической анатомии (1867 год – Петербург), а потребность анатомических знаний во врачебной деятельности остается главнейшей необходимостью любого, кто посвятил себя этой благородной работе.

Учитель М.И. Пирогова – Е.О. Мухин – утверждал, что «врач, не знающий анатомии не только бесполезен, но и вреден для больного».   Через 100 лет после него известный московский хирург-акушер А.П. Губарев еще более остро характеризовал эту истину: «Без знаний топографической анатомии не существует ни хирург, ни терапевт, а остаются одни приметы и предрассудки».

Соответственно с практическими задачами топографической анатомии, для нее характерный особый способ изучения человеческого тела. В отличие от описательной анатомии, где изучают отдельные органы или систему органов, топографическая анатомия рассматривает их в общей совокупности, как единое целое живого организма. Разделяя человеческое тело на отдельные участки (большей или меньшей величины), топографическая анатомия последовательно рассматривает в любом из них все органы и ткани, которые входят в его состав - кости, мышцы, сосуды, нервы, кожу и т.д. обращая внимание на форму, внешний вид, и, главное - на взаиморасположение и соотношение. Именно такой подход имеет значение для практической деятельности врача, поскольку нарушения нормальных соотношений сопровождается явлениями, характерными для определенной болезни. Соответственно практическим задачам топографической анатомии для нее характерный особый способ изучения человеческого тела. В отличие от описательной анатомии, где изучают отдельные органы или систему органов, топографическая анатомия рассматривает их в общей совокупности, как единое целое живого организма. Разделяя человеческое тело на отдельные участки (большей или меньшей величины), топографическая анатомия последовательно рассматривает в любой из них все органы и ткани, которые входят в ее состав - кости, мышцы, сосуда, нервы, кожу и т.д. обращая внимание на форму, внешний вид, и, главное - на взаиморасположение и соотношение. Именно такой подход имеет значение для практической деятельности хирурга, поскольку нарушение нормальных соотношений сопровождается процессами, характерными для определенного заболевания. Патологические процессы только тогда верно могут быть оценены, когда хорошо известные эти соотношения в норме.

Не ограничиваясь изучением взаиморасположения   органов и тканей в той или иной областях, топографическая анатомия уделяет большое внимание внешней форме и ориентирам человеческого тела, а также данным осмотра и пальпации, она детально описывает костные и мышечные выступления, ямки, складки на поверхности тела, положение и соотношение с ними определенных органов или важных творений, которые лежат на глубине - артерий, нервов, место их деления на ветви. Принимая к вниманию такие данные, а также данные осмотра человеческого тела врач может и должен развивать в себе способность воображать, что вместе со зрительным восприятием даст ему в полном понимании этого слова, возможность видеть человека насквозь. Все это важно для врача и в частности для хирурга не только при выполнении оперативных вмешательств, но и при дифференциальной диагностике. Иногда, осматривая больного, врач может видеть появление   какой-нибудь впадины, или повышение   там, где их не должно быть. Именно благодаря изменениям формы тела врач может установить суть заболевания, не прибегая к пальпации, или иных    исследовательских приемов.

Исходя из потребности и интересов клиники, топографическая анатомия с наименьшими   подробностями останавливается на изучении фасций, апоневрозов и рыхлой клетчатки между органами, или анатомическими пластами. В описательной анатомии о них обычно ничего не сказано или упоминается очень поверхностно. Между тем, для практикующего врача точное знание положения, направления и плотности фасций, апоневрозов в отдельных областях, расположение рыхлой клетчатки и переход ее с одного участка в другой есть чрезвычайно важным, поскольку такие данные играют большую роль в возникновении, развитии и распространении разнообразных патологических процессов, в особенности воспалительных (флегмон и т.д.). Для примера: почему, скажем, панариций первого пальца может перейти на пятый? Анатомическая суть этого явления состоит в непосредственном контакте сухожилкових влагалищ большого пальца и мизинца в участке променевозап'ясного сустава, по которым может распространяться инфекция. Анатомически обоснованная возможность развития больших гнойников в плевральном пространстве при флегмонах забрюшинной клетчатки или таза. Гной в таких случаях распространяется из забрюшинной клетчатки между ножками диафрагмы и плеврой, симулируя емпыему плевры. Подобный механизм перехода воспалительного процесса из желчного пузыря на поджелудочную железу, в результате чего возникает холецистопанкреатит.

Большое внимание при изучении   топографической анатомии уделяют индивидуальным особенностям в строении органов и систем, которые отличают тело одного человека от тела второго. Именно индивидуальные особенности, иногда даже незначительные, имеют важное практическое значение, так как они часто определяют развитие многих заболеваний. Изучение многочисленных индивидуальных особенностей имеет и большое научное значение, поскольку объективные исследования на большом материале все больше и больше убеждают нас в том, что так называемой “нормы”, обязательной для всех в действительности не существует. Часто классическая норма расплывается в массе вариаций, которые колеблются в разных границах. Изучение законов таких колебаний и их пограничных значений, за границей которых начинается патология, составляет одно из заданий топографической анатомии как науки.

Знания топографической анатомии помогают правильно разобраться в возрастных особенностях строения органов, различить возрастную норму от патологических отклонений в их расположении. В качестве примера могут быть использованы отличия в строении и взаимоотношениях   органов ребенка и взрослого человека. Так, при исследовании органов грудной клетки у ребенка, наблюдается положение сердца, наклон оси которого приближается до поперечного. Не зная особенностей топографии сердца у детей в норме можно сделать неправильный вывод, по аналогии с взрослым организмом, который в данном случае имеет место увеличения границ сердца через гипертрофию миокарда. На самом же деле, это нормальное положение сердца у детей, так как грудная клетка у них короткая, а большая печень, поднимая диафрагму, соответственно изменяет положение сердца.

Все эти вопросы и задача топографической анатомии могут быть изучены и решены в анатомических театрах путем препарирования трупов. Но изучение топографической анатомии именно таким методом не может быть единственным. Топографическая анатомия, как наука, неразрывно связана с клиникой,   а поэтому она не может ограничиваться только описанием трупа. Конечной целью ее должно быть изучение проекции органов и их взаиморасположение у живого человека. Отличие между анатомией живого и мертвого человека значительно больше, чем это может казаться с первого взгляда, не говоря уже о том, что после смерти изменяется не только цвет тканей и органов, их плотность и степень напряженности, но и их размещение,   внешние контуры органов. А из этого следует вывод, что студент, который получил определенные знания при изучении топографической анатомии на трупах, должен продолжать пополнять их путем изучения строения органов на живом. Безусловно, что это становится возможным при обследовании больных в клиниках, во время оперативных вмешательств, а также на себе. Именно после таких упражнений врач может овладеть теми знаниями, которые необходимы ему в практической деятельности. При обзоре больных он будет видеть не только кожные покровы и видимые слизистые, но и органы, которые размещены в полостях человеческого тела, то есть будет видеть его насквозь.

Что касается преподавания   топографической анатомии на лекциях и практических занятиях, то здесь, безусловно, наиболее видное место занимает способ послойного изучения. Тело человека условно разделяют на участки (условными линиями, складками или естественными выступами), а дальше в любом из них описывают пласты: кожа, подкожная клетчатка, апоневроз и т.д. вплоть до костей. Труп, так сказать, последовательно “раздевают” и представляют его наподобие книжки, в которой перелистывают листок один за другим, описывая последовательно то, что видно на каждой странице. Существенным недостатком такого способа   изучения предмета, по моему мнению, есть то, что у студента воспитывается при этом схематическое и далеко не верное представление, будто ткани и органы человеческого тела, действительно размещенные слоями. Вместо того. чтобы вообразить себе, например, артериальные и нервные стволы, которые направляются из глубины через разные системы тканей наружу, довольно часто наступает желание насильно привязать их к тому или иному   слою.

При изучении хирургической анатомии органов важным есть определение их положения:

1)к телу и его областям – голотопия;

2)к скелету – скелетотопия;

3)к соседним органам – синтопия.

Кроме этого при изучении хирургической анатомии необходимо определить источник и характер кровоснабжения, иннервации, венозного и лимфатического оттока. Например, селезенка, голотопически лежит в левом подреберье, скелетотопически – в границах Х – ХІ ребер, синтопически – своей внешней поверхностью прилегает   к диафрагме, снаружи и спереди – к желудку, изнутри и сзади – к левой почке и левому надпочечнику, изнутри и снизу – к хвосту поджелудочной железы, ободочной кишки.

При научных исследованиях часто возникает необходимость установить взаимосвязь между формой и положением органов с одной стороны, и формой и строением тела – с другой. Вы часто на лекциях и практических занятиях будете встречаться с понятием долихоморфноеи брахиморфное строение тела.

По данным школы В.М.Шевкуненка долихоморфным строением считают узкое и длинное тело. а под брахиоморфным – короткое и широкое. Основным признаком, который определяет такое деление, есть относительная длина туловища. Сама длина туловища (L) определяется расстоянием от вырезки грудины до передне-верхнего краю симфеза (distantia jugulo-pubica).

Показатель относительной длины туловища определяется   формулой: