Лечение депрессии

Психофармакотерапия . Психофармакотерапия депрессивных расстройств является динамичным процессом развития учения о депрессии, ее патогенеза, особенностей протекания, профилактики и синтезом новых антидепрессивных препаратов. До настоящего времени выбор методов лечения остается большой проблемой для психиатров, психотерапевтов, психофармакологов, социальных работников и психологов.

Ошибки в лечении депрессии, ее диагностики приводят к неэффективности применяемого метода, негативной терапевтической реакции, хронификации процесса и часто сочетается с риском суицида.

Перед тем как начать лечение необходимо четко диагностировать депрессивное состояние. При этом необходимо обратить внимание на:

- возможные причины возникновения депрессии;

- особенности клинических проявлений;

- наличие суицидальных тенденций в настоящее время и в прошлом;

- микросоциальную среду;

- взаимоотношения в семье;

- эффективность лечения в прошлом (если больной обратился повторно).

В зависимости от полученных ответов принимается решение о месте лечения больного. Депрессивного больного следует лечить там, где ему могут обеспечить оптимальные возможности для полноценной терапии и безопасности. Принимая во внимание особенности депрессивного состояния, лечение может проводится: в психиатрических стационарах, поликлиниках, диспансерах.

Среди возможных для применения методов терапии различают следующие:

- психофармакотерапия с применением антидепрессантов;

- применение препаратов нормотимического влияния и анксиолитиков;

- назначение нейролептических препаратов;

- психотерапию;

- физиотерапевтические методы лечения;

- лечение депривацией сна.

В каждом отдельном случае выбор метода лечения зависит от клинических проявлений депрессивного расстройства, вариантов его проявлений, соматического состояния больного. Известно, что одно и тоже назначение может вызвать негативное отношение у одних больных, и быть желаемым для других. Однако главной целью лечение есть следующее:

- уменьшение и в дальнейшем исчезновение признаков депрессии;

- профилактика возникновения повторных приступов депрессии;

- восстановление функционирования человека на доболезненном уровне и сохранение качества жизни.

Хотя поставленная цель не вызывает сомнений, очень часто врачи для того, чтобы смягчить депрессивные переживания назначают транквилизаторы, чем не только не помогают больным, а наоборот, усугубляют ощущение депрессивной несостоятельности и зависимости от этих препаратов.   Достичь поставленной задачи позволяют антидепрессанты.Поиском препаратов антидепрессивного действия занимаются издавна. Раньше это были главным образом препараты растительного происхождения с группы опиатов, которые вызывали зависимость и имели сомнительную эффективность.

В 1957г. После открытия Kuhn антидепрессивных свойств имипрамина была начата новая страница в фармакотерапии депрессий. Почти одновременно было синтезировано группу антидепрессивных препаратов – ингибиторов моноаминооксидазы (МАО) и с этим появилась альтернативная возможность лечения депрессии.  Первым из них был изониазид, ипрониазид.  Этот период в истории лечения депрессий был назван периодом энтузиазма. В дальнейшем таких периодов было несколько, и все они заканчивались сначала некоторым разочарованием, а позже реалистичной оценкой эффективности антидепрессантов.

Сегодня можно говорить о реалистическом подходе к терапии депрессий. Имея в своем распоряжении многочисленную группу антидепрессантов, врачам иногда чрезвычайно сложно выбрать тот метод лечения, который был бы наиболее эффективным. Антидепрессанты отличаются разным механизмом действия. Так, первые антидепрессанты (имипрамин и его производные) тормозили донейронный захват норадреналина и 5-гидрокситриптамина и были антагонистами ацетилхолина и гистамина. Ингибиторы МАО инактивировали МАО и тормозили метаболизм норадреналина и 5-гидрокситриптилина и тем самым повышали уровень норадреналина и 5-гидрокситриптилина и повышали уровень нейромедиаторов в процессе нейропередачи.

В конце 50-х и в начале 60-х годов появились трициклические антидепрессанты (имипрамин, кломипрамин, амитриптиллин). Почти 40 летний период их применения при лечении депрессии подтвердили их эффективность, однако сопровождающие лечение побочные эффекты и особенно седация, часто не позволяли поддерживать желаемый для больных уровень социального функционирования, что ограничивало прием этих препаратов с целью поддерживающего лечения.

Следующим этапом было появление группы препаратов, так называемых, антидепрессантов второй генерации. В отличии от трицикликов, они имеют четырехциклическое строение, чем значительно уменьшают побочные действия. К этой группе относятся: мапротилин, миансерин, доксепин и др.

Антидепрессанты различаются по механизму действия, в том числе антидепрессанты, механизм действия которых проявляется в обратном захвате некоторых моноаминов, в основном, серотонина, норадреналина, норадреналина. Среди них различают следующие:

1. Ингибиторы захвата норадреналина и 5 НТ. К ним относятся трициклические антидепрессанты, которые кроме торможения захвата норадреналина и 5 НТ, влияют на антигистаминовые и холинергические рецепторы.

2.  Препараты, которые только тормозят норадреналин и 5 НТ и не влияют на другие рецепторы.

3. Селективные ингибиторы захвата моноаминов, в том числе селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (золофт, стимулотон, флюоксетин, пароксин, ципрамил, ципралекс).

4.  Фармакологические препараты, которые непосредственно влияют на рецепторы (леривон).

5. Фармакологические препараты, которые тормозят активность моноаминооксидазы (ингибиторы МАО). Последние делятся на селективные (маклобемид) и неселективные (транилципромин, изокарбоксазид).

6.  Антидепрессанты растительного происхождения (деприм, деприм-форте).

7. Препараты с двойным механизмом влияния на норадренергические и серотонинэргические рецепторы (ремерон (миртазапин), венлафаксин, иксел-50).

8.  Нейролептики (солиан, флюанксол).

Выбор того или другого антидепрессанта зависит от клинических проявлений депрессии, выраженности расстройств, возраста больного, соматического состояния. Принимается во внимание выраженность двигательной и идеаторной заторможенности, риск самоубийства, наличие тревоги, навязчивых мыслей, деперсонализации, бредовых идей, частоты смены аффективных фаз и необходимости профилактического лечения.

Большинство антидепрессантов влияет на типичные проявления депрессии, а именно на сниженное настроение, психомоторную заторможенность. Разница состоит только в профиле основного и побочного действия - трициклические антидепрессанты отличаются выраженным седативным влиянием, что обуславливает их эффективность и терапевтическое влияние на симптоматику тревоги, страха, моторного возбуждения. Их действие антипсихотическое, а не антидепрессивное. Например, амитриптиллин имеет седативное влияние, имипрамин – стимулирующее, ципралекс – противотревожное, а также способствует преодолению обсессивно-компульсивных расстройств.

Эффективность терапии зависит и от адекватности назначенных доз препарата, дозировка которых зависит от выраженности депрессивных расстройств и их диагностической принадлежности (невротическая или психотическая депрессия, типичная или атипичная, с психотическими расстройствами или без них).

Согласно с Kupfer`om (1991) различают три фазы в лечении рекуррентных депрессивных расстройств:

1.  фаза активной терапии;

2.  фаза стабильности и профилактики повторного приступа;

3.  фаза профилактики аффективных расстройств.

Есть три основных метода лечения депрессии:

1.  с помощью психофармакотерапии;

2.  с применением психотерапии;

3.  комплексное применение психофармакотерапии и психотерапии.

Острая фаза лечения длится несколько недель и требует применения препаратов антидепрессивного действия. Целью их назначения есть освобождения больного от симптомов депрессии, а именно тревоги, страха, психомоторной заторможенности, депрессивного характера мыслей, бессонницы. Выбор препарата антидепрессивного действия зависит от ряда объективных и субъективных факторов.

К объективным факторам относятся:

- клинические проявления депрессии и их выраженность;

- возраст больных;

- соматическое состояние больных;

- предыдущий опыт применения антидепрессантов и их эффективность;

- частые смены аффекта;

- наличие признаков органического нарушения ц. н. с.

К субъективным факторам можно зачислить:

- предыдущий опыт врача в лечении депрессии;

- сознательное и бессознательное отношение врача к больному и назначенному лечению;

- переживание врачом депрессивных симптомов больного, страха возможного суицида;

- характерологические особенности врача (ригидность, желание получить быстрый эффект, осторожность);

- страх побочных действий препарата.

Независимо от вида антидепрессанта терапевтический эффект проявляется после двух недель адекватной терапии, а лечение депрессии необходимо проводить не менее 6 месяцев. Ранняя отмена лечения может привести к повторным эпизодам депрессивного состояния.

Лечение трициклическими антидепрессантами обычно назначается  при тяжелом депрессивном расстройстве и применяется в виде инъекций внутривенных или внутримышечных, с дальнейшим переводом на таблетки.

Дозы препаратов (амитриптиллин, мелипрамин, анафранил) повышают постепенно терапевтически обоснованно и в процессе лечения внимательно наблюдают за психическим и соматическим состоянием больного. Длительность применения максимальных суточных доз (200-300мг.) препарата составляет не менее 4-6 недель, а после получения терапевтического эффекта, поддерживающее лечение продолжают до шести месяцев. При отсутствии терапевтического эффекта после 2-недельного лечения терапевтическими дозами необходимо повысить дозу до  максимально терапевтической или добавить препараты, имеющие активирующий эффект (ноотропил, малые дозы нейролептиков).

Лечение трициклическими антидепрессантами, невзирая на их высокую эффективность, сопровождается рядом побочных эффектов, а именно:

-  сухость во рту;

-  вялостью и гипотонией мышц;

-  повышенной сонливостью;

-  двоением в глазах;

-  тахикардией;

-  нарушением мочевыделения;

-  атонией кишечника;

-  запорами.

Кроме того, выраженная сонливость при приеме трициклческих антидепрессантов мешает больному выполнять самые необходимые действия, что является препятствием для поддерживающего лечения и социальной реабилитации больных.

Выше перечисленные побочные эффекты не вызывают антидепрессанты второй генерации, которые успешно применяются при депрессиях у пожилых людей и при соматогенных депрессиях (леривон, лудиомил).

В 80-90-х. годах были полученные научные данные о существенной роли серотонинэргичной дисфункции центральной нервной системы в возникновении депрессии. Соответственно полученным научным исследованиям в терапевтическую практику были введены ингибиторы обратного захвата серотонина – флуоксетин, пароксетин, сертралин, (золофт, стимулотон), циталопрам (ципрамил, цитагексал), эсциталопрам (ципралекс). Эта неоднородная группа препаратов объединена способностью тормозить обратный захват серотонина. Показанием к их применению есть депрессивные расстройства различной степени выраженности, в структуре которых преобладают страх, навязчивости, сенестопатии, явления депрессивной деперсонализации, обсессивно-компульсивные переживания. Преимуществом этой группы препаратов есть возможность применения их в одноразовой суточной дозе, хорошая переносимость. Отсутствие побочных действий дает возможность применять эти препараты как для лечения, так и для поддерживающей терапии. Противопоказанием к их применению есть беременность, повышенная чувствительность к препарату, почечная и печеночная недостаточность, паркинсонизм, судорожные припадки.

В настоящее время стратегия синтезу новых антидепрессантов связана с разработкой препаратов двойного действия, а именно таких, что влияют на две нейромедиаторные системы и которые способны ликвидировать дефицит норадреналина и серотонина. К этой группе препаратов относятся миртазапин (ремерон), венлафаксин (релаксин), иксел.

Однако ответ на назначение фармакотерапии зависит не только от выбора антидепрессантов, а в большей степени от отношения больного к врачу и препарату. Для одного больного наиболее желательными остаются трициклические антидепрессанты, особенно это касается анестетических депрессий, при которых побочный эффект есть чуть ли не единственным ощущением больного и подтверждением того, что он жив и способен чувствовать.

Длительность антидепрессивного лечения зависит от ряда факторов. Среди них наиболее важным есть характер депрессивных расстройств, биполярное течение, частота обострений, социальное и материальное состояние, семейные отношения, сотрудничество в преодолении психотических переживаний, критическое отношение к болезни. В случае достижения стойкой ремиссии перед окончанием антидепрессивной терапии желательно продолжить лечение нормотимическими препаратами, действие которых направлено на профилактику аффективных расстройств (карбонат лития, карбамазепин, депакин, ламиктал).

Психотерапия депрессий. Ключевым моментом в лечении депрессий, есть вопрос объединения, а не конкуренции психотерапии и психофармакотерапии. Фармакотерапия имеет преимущество при лечении пациентов с тяжелым течением депрессивных расстройств: вегетативными нарушениями, деперсонализацией, навязчивостями и бредом. В этих случаях психотерапия имеет характер сопровождения и поддержки. Эффективность психотерапии при лечении депрессий очевидна даже для скептиков. Главным показателем для проведения психотерапии есть мотивации пациента к изменению своей системы самооценки, отношений и мировоззрения.

В комплексном лечении депрессий, среди множества методов психотерапии чаще применяют: рациональную психотерапию. когнитивную терапию, гипнотерапию. Когнитивная терапия – активный, директивный, ограниченный во времени, структурированный подход, который применяется при лечении различных психотических расстройств.

Психодинамическая психотерапия – метод, который базируется на непосредственном взаимодействии психотерапевта и пациента. Этот подход базируется на том, что источник формирования личности и психопатологии пациента лежит в переживании раннего детства, которые позже могут определять поведение, эмоциональные реакции, отношение к людям и окружающему миру и существуют вне сознания (в подсознании).

Здесь на помощь приходит гипнотерапия, при помощи которой можно на подсознательном уровне провести необходимые коррекции и лечебные процедуры.

Цели психотерапии:

-  улучшение способности пациента к саморегуляции;

-  создание безопасности и осознание скрытых агрессивных ощущений, которые скрыты депрессивной симптоматикой, виной и тоской;

-  изменение стереотипа взаимоотношения и поведения вследствие изменения представления о себе и окружающих;

-  адаптация к окружению;

-  повышение стрессоустойчивости.

В начале психотерапевтического лечения депрессивному пациенту важно объяснить его личную ответственность за свою жизнь и принимаемые решения. Депрессивные пациенты, которые пережили потерю, ощущают значительное облегчение, когда осознают настоящий источник своей депрессивной реакции.