Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) (продолжение)

Какие принципы используются при лечении ВИЧ – инфекции?

Прежде всего, необходимо признать, что в настоящее время нет подтверждения того, что инфицированные ВИЧ пациенты могут быть полностью вылечены противовирусной терапией. Фактически, у пациентов, у которых проводится лечение ВИЧ в течение нескольких лет и лабораторно неоднократно подтверждается отсутствие активного вируса в крови, возникает повторное прогрессирование заболевания и восстановление высокого уровня вирусов при прекращении лечения, так называемый эффект рикошета. Поэтому решение о начале лечения ВИЧ должно уравновешивать возможность появления рисков осложнений или неэффективности лечения и выгоды от предполагаемого лечения. В большинстве случаев риски лечения ВИЧ связаны с появлением ранних и поздних побочных эффектов лекарственной терапии, а также возможности формирования устойчивости вируса иммунодефицита к препаратам, что может существенно сократить диапазон эффективных препаратов при дальнейшем лечении ВИЧ – инфекции.

Основной причиной появления резистентности к проводимой терапии является отказ или несоблюдение пациентом рекомендованного режима лечения ВИЧ, например пропуск или несвоевременный прием противовирусных препаратов. Если по результатам лабораторного контроля вируса будет определяться в крови и его содержание будет неизменным, то это, в конечном счете, может привести к развитию резистентности к лечению. Действительно, при использовании ряда препаратов, формирование резистентности может произойти в течение нескольких недель, например при использовании ламивудина ( Epivir. 3TC), эмтрицитабина ( Emtriva. FTC ), препаратов из класса ненуклеозидных аналогов ингибиторов обратной транскриптазы ( NNRTI ), таких как невирапин ( Viramune. NVP ), делавирдин ( Rescriptor. DLV ) и эфвиренс ( Sustiva. EFV ), а также ингибитора интегразы ралтегравир ( Isentress. RAL ). Таким образом, получается, что если эти препараты будут использоваться как компоненты комбинированной противовирусной терапии, которая не позволит снизить уровень вирусной нагрузки ниже уровня обнаружения вируса в крови, то вероятность формирования резистентности очень высока и эффективность дальнейшего лечения ВИЧ может быть снижена. Напротив, ВИЧ становится устойчивым к другим препаратам, таким как зидовудин ( Retrovir. AZT ), ставудин ( Zerit. D4T) и ингибиторы протеазы (ИП), за считанные месяцы. Фактически, для некоторых ингибиторов протеаз возможно увеличение их эффективности за счет комбинации с ингибитором протеазы ритонавиром ( Norvir. RTV ), что позволяет сократить скорость их выделения из организма и снизить вероятность развития резистентности. Наиболее распространенных группы противовирусных препаратов будут разобраны в последующих частях статьи, но важно отметить, что если резистентность (устойчивость) развивается к одному противовирусному препарату, то она может развиться и в отношении всей группы препаратов, к которой этот препарат относится, а также к тому препарату, который находится с ним в комбинации при проведении лечения ВИЧ. Однако, ВИЧ – инфицированные пациенты должны понимать, что без противовирусной терапии находиться также нельзя и в большинстве случаев ее использование бывает очень эффективным. То же самое касается и пациентов с низким содержанием CD4 клеток и симптомами ВИЧ, которым необходимо обязательно проводить лечения ВИЧ пока не сформировалась устойчивость к препаратам.

Факторы, которые необходимо учитывать перед началом противовирусной терапии

Один из наиболее обсуждаемых вопросов, который возникает у клиницистов перед тем как начать лечение ВИЧ – это выбор наиболее оптимального времени и режима противовирусной терапии, а также определение показаний к лечению в каждом конкретном случае. Лечение ВИЧ является абсолютно показанным для пациентов с низким содержанием CD4 клеток в крови (например, при уровне <200 или даже в диапазоне 200 - 350 клеток/мм3) и для пациентов с умеренными клиническими проявлениями иммунодефицита и симптомами ВИЧ, такими как кандидоз ротовой полости, хроническая неустановленная диарея, лихорадка неясной этиологии, прогрессирующее похудение, оппортунистические инфекции или слабоумие (например, нарушение памяти). Вопрос назначения противовирусного лечения асимптомным пациентам, содержание CD4 клеток которых в крови больше 350 на 1 мм3, остается дискутабельным. Некоторые аспекты этого вопроса освещены в последующих разделах статьи. Одним из условий, которое может повысить эффективность лечения ВИЧ, является создание оптимальных социальных условий и выработка регулярного режима планируемой терапии.

Когда нужно начинать противовирусную терапию

Рекомендации по лечению ВИЧ разработаны и предложены многочисленными исследователями в этой проблеме, в том числе группами экспертов из департамента здоровья и сферы медицинских услуг ( DHHS ) и международного общества по борьбе со СПИДом (IAS) США. В течение последних нескольких лет, принципы этих рекомендаций предполагали начало и проведение лечения ВИЧ при снижении содержания CD4 клеток менее 350 / мм3 и наличием клинических признаков ВИЧ. Однако сравнительно недавно полученные данные проведенных исследований группы пациентов, находящихся на длительной противовирусной терапии, говорят о необходимости более раннего начала лечения ВИЧ. Так например, в одном из таких исследований доказано, что при назначении противовирусного лечения при содержании CD4 клеток в крови больше 500 на 1 мм3, существенно увеличивается выживаемость пациентов, по сравнению с более запоздалой тактикой начала терапии при уровне клеток CD4 менее 500 на 1 мм3. Кроме того, в ряде работ озвучено мнение о том, что сохраняющаяся высокая вирусная активность, независимо от уровня CD4 клеток, может быть ключевым повреждающим фактором и пусковым моментом формирования недостаточности таких органов как головной мозг, почки, сердце и печень. Наряду с результатами этих исследований, постулирующих в пользу раннего начала противовирусного лечения ВИЧ, есть также данные о высокой эффективности ранней терапии в плане устойчивого снижения уровня вирусной нагрузки. Возможно, со временем ныне существующие принципы терапии могут измениться, но пока предпочтение при выборе препаратов для лечения ВИЧ отдается производителям, учитывающим все потенциальные преимущества и побочные эффекты терапии. Практически все эксперты сходятся во мнении, что ВИЧ это хроническое и медленно прогрессирующее заболевание, и требует тщательного подбора лекарственного противовирусного лечения перед началом курса терапии.

Перед стартом лечения ВИЧ пациент должен быть информирован о ранних и поздних побочных эффектах терапии, а также о появлении возможных отдаленных побочных эффектов, с которыми клиницисты еще не сталкивались в своей медицинской практике. Очень важно, чтобы пациенты понимали, что лечение ВИЧ это серьезный и продолжительный процесс, требующий полной самоотдачи, терпения и абсолютного соблюдения всех рекомендаций врача. Необходимо также помнить о том, что пациентов с ВИЧ – инфекцией часто развиваются явления депрессии. чувства изоляции от общества, многие из них страдают наркоманией или токсикоманией. Эти пациенты обычно социально плохо адаптированы и психически неустойчивы, что может стать причиной отказа от программы проводимого лечения ВИЧ при появлении дискомфорта и побочных эффектов противовирусных препаратов.

Начальная терапия при ВИЧ – инфекции

Современные принципы противовирусной терапии при ВИЧ были разработаны и постоянно обновляются группами экспертов из департамента здоровья и сферы медицинских услуг ( DHHS ) и международного общества по борьбе со СПИДом (IAS) США, а также экспертными группами из других стран. Самые новые рекомендации по лечению ВИЧ – инфекции были опубликованы в летнем номере журнала Американской Медицинской Ассоциации (АМА) в 2010 году.

Лечение ВИЧ обычно предполагает назначение комбинации двух препаратов из группы ингибиторов обратной транскриптазы и одного из группы ингибиторов протеаз, обычно это низкие дозы ритонавира, что позволяет суммарно увеличить сроки циркуляции и концентрацию противовирусных препаратов в крови. Альтернативной программой лечения ВИЧ обычно является использование двух ингибиторов обратной транскриптазы с одним ненуклиозидным ингибитором обратной транскриптазы. Такая комбинация зарекомендовала себя меньшим процентным числом осложнений при использовании, чем их комбинация с ингибиторами протеаз. Недавно было проведено исследование, в котором к терапии ингибиторами обратной транскриптазы был добавлен ингибитор интегразы ралтегравир, в результате чего была достигнута хорошая вирусная супрессия (подавление) и переносимость препарата. Эта новая комбинация была разрешена к использованию управлением по санитарному контролю за качеством пищевой продукции и медикаментов США ( Food and Drug Administration ) как одна из комбинаций, рекомендованных в качестве стартовой терапии ВИЧ – инфекции наряду с комбинацией ненуклиозидных аналогов ингибиторов обратной транскриптазы и ингибиторов протеазы.

Нуклеозидные и нуклеотидные аналоги ингибиторов обратной транскриптазы

Принцип действия ингибиторов обратной транскриптазы состоит в том, что препараты этой группы блокируют фермент, вырабатываемый вирусом иммунодефицита человека и называемый транскриптазой, которая способствует проникновению вируса в лимфоциты и CD4 клетки. Обратная транскриптаза преобразовывает геном (генетический материал) из РНК вируса в свойственный человеческой клетке геном, называемый ДНК. Похожая на ДНК человека ДНК ВИЧ становится частью собственных клеток инфицированного человека, которая продолжает производить новые копии РНК ВИЧ, распространяющиеся по организму и поражающие новые и новые клетки. Таким образом, действие ингибиторов обратной транскриптазы основано на блокировании этого фермента и предотвращает дальнейшее распространение инфекции в организме человека.

Наиболее распространенные режимы противовирусной терапии при лечении ВИЧ это комбинация сразу двух ингибиторов обратной транскриптазы. В группу этих препаратов входят зидовудин ( ZDV ), ставудин (d4T), диданозин ( ddI ), залцитабин ( HIVID. ddC ), ламивудин (3TC), эмтрицитабин ( FTC ), абакавир ( Ziagen. ABC) или тенофовир ( TDF ). Эмтрицитабин и ламивудин наиболее распространенная комбинация, обладающая достаточно высокой эффективностью. Именно эта комбинация доказывает возможность высокоэффективного использования других комбинаций ингибиторов обратной транскриптазы, например фиксированной дозы тенофовира и эмтрицитабина, или другой альтернативы – комбинации ABC /3 TC или ZDV /3 TC. Еще одним вариантом лечения ВИЧ – инфекции является сочетание диданозина и ламивудина или эмтрицитабина. Использование абакавира было связано с развитием выраженной аллергической реакции приблизительно у 5% людей. Однако эта проблема была решена благодаря выявлению людей с высокой вероятностью развития этой реакции на основании анализа на человеческий антиген HLA -B*5701 и исключению такого варианта лечения ВИЧ у пациентов с этим антигеном.

Обычный режим дозирования и ограничения пищи при лечении ВИЧ ингибиторами обратной транскриптазы