Российский рынок препаратов для профилактики и лечения остеопороза

Российский рынок препаратов для профилактики и лечения остеопороза

Остеопороз - системное заболевание скелета, характеризующееся снижением массы кости в единице объема и нарушением микроархитектоники костной ткани, приводящее к увеличению хрупкости костей и риска их переломов. В России 30% женщин и 20% мужчин после 50 лет страдают остеопорозом, примерно столько же имеют сниженную плотность костной ткани.

Различают первичный и вторичный остеопороз. К первичному относят посменопаузальный и сенильный, которые составляют 85% всех случаев, а также ювенильный и идиопатический. К вторичным формам относят остеопатии, связанные с другим основным заболеванием (синдром Кушинга, тиреотоксикоз, гипогонадизм, ревматоидный артрит и другие), с приемом лекарств (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны и другие).

Для лечения и профилактики остеопороза используются препараты, нацеленные на восстановление баланса процессов костного ремодулирования, которые условно делятся на три группы:

1.Препараты, замедляющие процессы разрушения кости

2.Препараты, усиливающие синтез костной ткани

3. Препараты, одновременно замедляющие процессы разрушения и усиливающие синтез костной ткани.

Препараты, замедляющие процессы разрушения кости

1. Соли кальция.

Норма суточного потребления кальция в разные возрастные периоды составляет от 1000 до 1600 мг в сутки. При невозможности поступления данного количества кальция с продуктами питания (а среднее потребление с пищей – 600-800 мг/сут) необходимо обеспечить поступление недостающего ко­личества кальция с препаратами (в среднем 500-600 мг в сутки). С учетом рациона среднего жителя умеренного климата, профилактический прием кальция необходим почти во все периоды жизни человека, начиная с детского возраста. Препараты кальция представлены преимущественно витаминными комплексам и БАД с кальцием, перечень которых неисчерпаем, поэтому приводить все торговые названий препаратов с кальцием в данном случае нецелесообразно. Можно лишь, отметить, что из солей кальция карбонат, трифосфат и цитрат характеризуются наибольшим процентным содержанием элементарного кальция, поэтому их прием наиболее предпочтителен.

Соли кальция в лечении остеопороза не имеют самостоятельного значения, и могут рассматриваться лишь как средство его профилактики. В лечении остеопороза соли кальция применяются только в сочетании с другими остеотропными препаратами, в первую очередь с витамином D.

2. Бифосфонаты.

Бифосфонаты – краеугольный камень лечения и профилактики всех форм остеопороза, в том числе и постменопаузального. Бифиософнаты действуют как специфические ингибиторы опосредованной остеокластами костной резорбции — понижают активность остеокластов и тормозят резорбцию костной ткани. Бифосфонаты делаться на три поколения. При этом ингибирующая остеокласты активность от препаратов первого к препаратам третьего поколения возрастает в 10 000 раз.

Бифосфонаты первого поколения:

· Этидроновая кислота в форме этидроната натрия (Ксидофон растовр для према внутрь ). Препарат с самой слабой антикластической активностью.

· Клодроновая кислота в форме динатрия клодроната (Бонефос р-р внутривенного введения и капсулы для приема внутрь).

Бифосфонаты второго поколения:

· Памидроновая кислота в форме памидроната натрия (Аредиа и дженерики Помегара и Памидронат-медак ).

· Аледроновая кислота в форме алендроната натрия (Фосамакс и дженерики Алендронат-Плива, Линдрон, Осталон, Остеален, Стронгос, Теванат, Фороза ).

· Комбинированный препарат алендроновой кислоты и колекальциферола Фосаванс.

Бифосфонаты третьего поколения:

· Ибандроновая ксилота в форме ибандроната натрия (Бонвива, Бондрона т).

· Моногидрат золендроновой кислоты (Зомета, Акласта, Резорба ).

Одни бифосфонаты используются преимущественно в онкологи для борьбы с остеопорозом и остеолизом в результате повышенной резорбции костной ткани при метастазах в кости (Бонефос для иънкций, Аредия, Бондронат, Зомета, Акласта, Резорба ). Другие бифосфонаты, напротив, применяются главным образом для профилактики остеопороза: Ксидифион, Бонефос, Фосамак с и его дженерики, Фосаванс и, вероятно, наиболее эффективный и удобный в применении бифисфонат для профилактики остеопораза (одна капсула ежемесячно) - препарат Бонвива.

2. Кальцитонин.

Воздействуя на специфические рецепторы остеокластов, кальцитонин угнетает активность и уменьшает количество остеокластов, тем самым существенно снижая резорбцию кости при состояниях с повышенной скоростью резорбции, в частности при остеопорозе.

Кальцитонин представлен препаратами Миакальцик и Алостин. Применяется кальцитонин при лечении постменопаузного остеопороза, болях в костях, связанные с остеолизом и/или остеопенией и других стояниях, сопровождающихся нарушением ремодулирования кости.

Эстрогены примеяются для профилактики постклимактерического остеопороза, кроме того, они полезны при лечении уже развившегося остеопороза. Эстрогены препятствуют резорбции кости, умеренно увеличивают костную массу, снижают риск переломов позвоночника, бедра и запястья. При назначении эстрогенов необходим регулярный контроль гинеколога с учетом пролиферативного действия эстрогенов на миометрий и молочные железы.

Используются препараты:

а) эстрадиола (трансдермальный гель Дивигель и Эстрожель. трансдермальный пластырь Климара. таблетирования форма Эстрофем ),

б) эстрадиола валерата (Прогинова и Цикло-прогинова ),

с) тиболон - синтетический агент с эстрогеным, прогестагенным и андрогеныме действием (препарат Ливиал ). Нивелирует климактерические изменения гипоталамо-гипофизарной системы, предотвращает уменьшение массы костей и остеопороз в климактерическом периоде.

5. Селективные модуляторы эстрогенных рецепторов.

Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов действуют как агонисты эстрогенов в одних органах (сердечно-сосудистая система, костная ткань), и как антагонисты в других (матка, молочная железа). Препараты этой группы предотвращают потерю костной ткани у здоровых женщин, уменьшает риск возникновения переломов позвоночника у женщин с остеопорозом, но не снижает риск экстравертебральных переломов. Наиболее изученным из этой группы препаратов является ралоксифен (Эвиста ), однако в России он не нашел широко применения.

Препараты, усиливающие синтез костной ткани

1. Препараты фтора.

В качестве стимуляторов формирования костной ткани часто называют фто­ристые соли (натрия или двунатриевая соль монофторфосфата), способные увеличивать костную массу благодаря митогенной активности, а также аффинитету к кристаллам аппатита. Однако в настоявшее время в России нет препаратов фтора, специально предназначенных для лечения остеопороза. Имеются только препараты фтора для профилактики кариеса у детей. Регистрация препарата Оссин закончилась в 2004 и больше не возобновлялась.

2. Анаболические стероиды.

Основное их действие анаболических стероидов на костные клетки заключается в дозозависимом увеличении клеточной пролиферации и увеличении активности щелочной фосфатазы, продуцируемой остеобластами. Анаболические стероиды не применяются для монотерапии остеопороза, однако их применение показано у пожилых больных с низкой массой тела и мышечной слабостью, при стероидном остеопорозе и остеопо­розе у мужчин в комплексной терапии. Предпочтительны инъекционные анаболические стероиды пролонгированного дей­ствия (Ретаболил ), назначаемые прерывистыми курсами.

Андрогены играют важную роль в костном метаболизме как у женщин, так и у мужчин. Механизм действия андрогенов на костную ткань полностью не расшифрован. Известно, что андрогены стимулируют пролиферацию остеобластов и выработку ими щелочной фосфатазы, а также усиливают синтез коллагена I типа. Предполагают, что, метаболизируясь в жировой ткани в эстрон, андрогены усиливают продукцию соматотропного гормона и инсулиноподобного фактора роста 1, тем самым, оказывая дополнительное влияние на величину костной массы. Используется тестостерон, представленный препаратами Андриол ТК, Андрогель, Небидо, Омнадрен-250, Сустанон-250 .

4. Соматотропный гормон.

Соматотропный гормон или гормон роста (препараты Соматропин, Биосома, Генотропин, Нордитропин, НордиЛет, Нордитропин, Симплекс, Растан, Сайзен, Хуматроп ) стимулирует рост костей скелета человека, воздействуя на пластинки эпифиза трубчатых костей, вызывает увеличение числа и размеров клеток мышц, печени, вилочковой железы, половых желез, надпочечников и щитовидной железы, активирует синтез хондроитинсульфата и коллагена, повышает экскрецию гидроксипролина, увеличивает массу тела. В англо-саксонских странах соматотропный гормон получил репутацию гормона молодости. Клиническое же приложение соматотропного гормона относительно лечения и профилактики остеопороза ограничено состояниями с доказанной недостаточностью гормона роста у взрослых и детей.

5. Паратиреоидный гормон.

Эндогенный паратиреоидный гормон является основным регулятором кальциевого и фосфорного метаболизма в костях и почках. Физиологическое действие паратиреоидного гормона заключается в стимуляции формирования костной ткани посредством прямого влияния на остеобласты. Паратиреоидный гормон опосредованно увеличивает абсорбцию из ЖКТ и канальцевую реабсорбцию кальция, а также экскрецию фосфатов почками.

Рекомбинантный препарат терипаратид (Форстео ) представляет собой активный фрагмент из 84 аминокислотных остатков эндогенного человеческого паратгормона. На фоне лечения терипаратидом увеличивается минеральная плотность костной ткани всего тела на 5-10% (в т.ч. в поясничном отделе позвоночника, шейке бедренной кости и в самой бедренной кости). Процессы минерализации происходят без признаков токсического действия на клетки костной ткани, а сформированная под воздействием терипаратида костная ткань имеет нормальное строение (без образования ретикулофиброзной костной ткани и фиброза костного мозга). Терипаратид снижает риск развития переломов независимо от возраста, исходного уровня костного метаболизма или величины минеральной плотности костной ткани (относительное снижение риска возникновения новых переломов составляет 65%). По эффективности он превосходит все известные противоостеопоретические препараты, увеличивая минеральную плотность костной ткани более, чем на 13%. Но инъекционный способ введения ежедневно в течение 1–1,5 лет ограничивает его широкое использование.

Препараты, одновременно замедляющие процессы разрушения и усиливающие синтез костной ткани

1. Препараты витамина D.

Витамин D увеличивает абсорбцию кальция в желудочно-кишечном тракте и предупреждает костную резорбцию, обусловленную паратиреоидным гормоном. Препараты Видамина D могут быть в нативной форме (колекальциферол и эргокальциферол) и в форме активных метаболитов (кальцитриол и альфа­кальцидол).

Нативные формы витамина D:

1. Колекальциферол (Витамин D3)

(препараты Аквадетрим. Вигантол, Видехол, Витамин D3, Витамин D3 БОН, Остеокеа, Холекальциферокапс, Холекальциферо л)

Колекальциферол + Кальция карбонат

(препараты Идеос, Кальций + Витамин Д3 Витрум, Кальций с витамином Д3, Кальций-Д3 Никомед, Кальций-Д3 Никомед Форте, Компливит кальций Д3, Натекаль Д3, Ревиталь Кальций Д3 )

Колекальциферол + Кальций+ прочие микроэлементы (Кальцемин, Остеомаг и другие).

2. Эргокальциферол (Витамин D2) (как фармацевтический препарат выпускается в виде масляного или спиртового раствора эргокальциферола ) используется нечасто.

Нативные витамины D необходимо комбинировать с препаратами кальция из расчета 500 мг Са в сутки. Препараты витамина D не дают значительного прироста массы кости, но существенно снижают (почти на 70%) частоту новых переломов кости.

Активные метаболиты витамина D:

Витамин D2 подвергается биотрансформации, превращаясь в активные метаболиты: в печени — в кальцидиол и далее в почках — из кальцидиола в кальцитриол.

Применяют два активных синтетических метаболита витамина D - кальцитриол и альфа­кальцидол. Они обладают многоплановым действием: не только уменьшают костную резорбцию, но и стимулируют образование кости, хотя и уступают по эффективности современным бисфосфонатам, эстрогенам и кальцитонинам.

1. Кальцитриол (препараты Остеотриол, Рокальтрол, Силкис ) характеризуется быстротой действия, но узким терапевтическим диапазоном, вследствие этого имеется высокий риск развития гиперкальциемии и гиперкальциурии.

2. Альфакальцидол (препараты Альфа Д3-Тева, Оксидевит, Этальфа и комбинация альфакальцидола с карбонатом кальция - препарат Альфадол-Ca ). быстро действует, легко дозируется, достаточно быстро выводится из организма. Особенность кальцидола в форме альфакальцидола в том, что для превращения в оказывающий метаболическое действие конечный продукт – кальцитриол, требуется только гидроксилирование в печени, но не в почках. Скорость такого превращения регулируется физиологическими потребностями организма, что в определенной степени предотвращает риск развития гиперкальциемии. Альфакальцидол может быть эффективен и при заболевании почек, поскольку этап почечного гидроксилирования исключается. Альфакальцидол – единственное противоостеопоретическое средство, которое может применяться без препаратов кальция. Однако добавление солей кальция в терапию остеопороза увеличивает эффективность базисного препарата – в большей степени замедляется потеря массы кости, уменьшается частота переломов костей.

2. Оссеин-гидроксиапатитные соединения.

Представлены единственным препараторам Остеогенон. Остеогенон активирует формирование костной ткани за счет стимуляции остеогенеза, ингибици костной резорбции, восполнения дефицита кальция. Применяется при первичном остеопорозе (пре-, пери- и постменопаузный, сенильный), вторичном (обусловленный применением глюкокортикоидов, гепарина, иммобилизацией, ревматоидным артритом, заболеваниями печени и почек, гипертиреозом и гиперпаратиреозом, несовершенным костеобразованием) остеопорозе (лечение и профилактика); нарушении кальциево-фосфорного баланса во время беременности и кормления грудью; переломах костей (для ускорения заживления).

3. Стронция ренелат.

Новый препарат стронция ранелат (Бивалос ) стимулирует репликацию предшественников остеобластов и синтез коллагена, уменьшает резорбцию костной ткани путем подавления дифференцировки остеокластов, а также их резорбтивной активности. В результате стронция ранелат приводит к увеличению массы трабекулярной части кости, числа трабекул и их толщины, улучшает механические свойства кости. Применяется Бивалос при постменопаузном остеопорозе.

Ведутся поиски новых праепартов для лечения остеопороза на основе фитоэстрогенов (8-prenylnaringenin), изофлавонов сои (ginistein - гинистейн), ресвератрола, селективных модуляторов андрогенных рецепторов, дегидроэпиандростерона (DHEA).

Для профилактики остеопороза преимущественно используются соли кальция, препараты витамина D, а в менопаузу - эстрогены и селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов. Для лечения развившегося остеопороза применяются бифософонаты, кальцитонин, активные метаболиты витамина D, препараты Остегенон и Бивалос, паратиреоидный гормон, андрогены. Понятно, что подобное разделение является весьма условным, поскольку при системном остеопорозе обязательным является регулярное и длительное назначение как антирезорбентов, так и стимуляторов образования кости.