Использование лекарственных средств для лечения бессонницы в практике семейного врача.

"Спи! Что тебе еще надо? "

Гёте.

Фармакотерапия бессонницы

(данная статья предназначена исключительно для специалистов с медицинским образованием)

Думая о подборе лекарственных средств для лечения бессонницы не связанной с соматическими или психическими заболеваниями врач должен понимать, что "лекарства от бессонницы" как такового не существует. Лечение бессонницы – это прежде всего восстановление нарушенного гомеостаза организма и биологических ритмов (циклов) сна и бодрствования, и изолированное от комплекса лечебных мероприятий назначение "снотворного средства" чаще всего не решает проблему бессонницы в целом.

Необходимо отметить, что само выделение препаратов в отдельную группу снотворных средств носит условных характер, так как снотворное действие проявляется у различных классов психотропных лекарственных средств. Каким должено быть "идеальное" снотворное средство? Такой препарат должен обеспечивать быстрое засыпание, не ухудшать уже имеющиеся нарушения физиологических фаз сна, не иметь эффекта «последействия» (разбитость, вялость, головные боли, снижение работоспособности после пробуждения), не вызывать привыкания и синдрома отмены. В идеальном случае такой препарат должен способствовать восстановлению естественной физиологической структуры ночного сна.

Какие лекарственные средства можно использовать при лечении нарушений сна?

Как это не пародоксально звучит, прибегать к снотворным средствам при лечении бессонницы следует в последнюю очередь. Почему? "Класические" снотворные средства - барбитураты (например, Фенобарбитал) могут изменять корково-подкорковые взаимоотношения, подавлять стадии быстрого сна, во время которых идет активная переработка дневной информации, восстановление эмоционального равновесия, происходят процессы сортировки и запоминания информации, программирование стратегий поведения. В результате подавления фаз быстрого сна снотворным средствами  ухудшается дневное эмоциональное состояние, снижается острота восприятия, уровень интеллекта, гибкость физических процессов. Часто наблюдается утренняя сонливость. Кроме того, часто развивается психологическая зависимость от снотворных средств, лечение которой само по себе может быть весьма затруднено. Отмена снотворных средств-барбитуратов может приводить к быстрому возврату нарушений сна.

Снотворные препараты из группы бензодиазепинов (например, гипнотик длительного действия Нитразепам, особенно при назачении без предшествующего назначения гипнотиков кортокого действия) могут вызывать нарушения памяти, особенно у пожилых пациентов. Длительный прием бензодиазепиновых снотворных средств приводит к развитию психологической зависимости.

Поэтому применять снотворные средства можно по показаниям только на определенном ограниченном во времени этапе лечения.  Чаще всего назначение снотворных средств в практике семейного врача является "формальным назначением" и говорит о нежелании разбираться с причиной нарушений сна пациента. Начинать же лечение бессоницы следует с использованием нефармакологических методов. затем при необходимости применять лекарственные средства для восстанеовления гомеостаза организма и только в случае неудачи прибегать к использованию снотворных препаратов. Если все же приходится назначать пациенту снотворные средства, то начинать лечение следует с подбора минимальных доз: 1\3 -1\4 официнальной дозы препарата. Доза снотворного препарата пересматривается еженедельно. Прием снотворных должен происходит не ранее 23.30 и не позднее 02.00 и только при условии, что пациент имеет возможность отойти ко сну. Бензодиазепиновые снотворные средства назначаются исключительно в случаях тяжелых нарушений адаптации из-за нарушений сна, при сильном сопутсвующем дистресс-синдроме. Толерантность к бензодиазепиновым снотоворным средствам развивается у пациента в период от 3 до 14 дней ежедневного приема. Начинается лечение инсомнии только с назначаения короткодействующих бенезодиазепиновых гипнотиков. Гипнотики длительного действия назначаются только для продолжения терапии. При неудаче с назначением одного снотворного средства нельзя сразу же назначать другое снотворное средство. Суммарный срок лечения снотоворными средствами не должен превышать 3-4 недели. Двух недель приема бензодиазепиновых снотворных средств достаточно для того, чтобы нарушить физиологическую структуру сна на 2 месяца.

При лечение транзиторной (физиологической) инсомнии используются Z-гипнотики (Зопиклон), назначаемые на 2-5 дней. При нарушениях сна легкой степени срок назначения снотворных средств не должен превышать одну неделю. Об особенностях выбора снотворных лекарственных средств (гипнотиков) мы поговорим в отдельной статье.

Как обойтись без снотворных средств в лечении бессонницы (инсомнии)?

В комплексном лечении бессонницы могут применяться следующие группы лекарственных средств:

Нейрометаболические средства (ноотропы). востанавливающие нормальный метаболизм головного мозга: Ноотропил (пирацетам), Фенибут, Мексидол.

Особое внимание следует обратить на Фенибут. Это фенильное производное гамма-аминомаслянной ксилоты, которое превосходно снимает невротическую и неворозподобную симпотоматику, умеренной выраженности, котроая сопровождается вегетативно-дистоническими, цефалгическими и  психосенсорными расстройствами. Фенибут быстро купирует состояние аффективной и эморциональной неустойчивости, снимает напряжение и тревожность.  Фенибут улучшает процессы засыпания и показатели сна в первую половину ночи. (Нарушения сна второй половины ночи лучше поддаются коррекции малыми дозами (1/3 официнальной дозы) специфических серотонинергических антидепрессантов триттико или серзоном). Фенибут начинают с доз 0,5-0,75 г  днем и на ночь  - в течение 3-4 недель. Затем дозу снижают до 0,1 г днем и на ночь.

Паралельно ноотропам имеет смысл назначить курс средства для улучшения микроциркуляции - трентала.

Витамины: фолиевая кислота, пиридоксина гидрохлорид,.

Хорошо зарекомендовала себя в лечении нарушений сна пропись П.А. Комитнани:

Rp. Acidi glutaminici 0,75

Methionini 0,5

Thiamini bromidi 0,005-0,015

Riboflavini 0,005 -  0,015

Pyridoxini 0,005 – 0,015

Acidi nicotinici 0,03-0,05

Calcii pantotenatis 0,1

Calcii pangamatis 0,05

Acidi oroti 0,3

Acidi inoziki 0,3

M.f.p

D.S. По 1 порошку 1-2 раза в день.

Близким по составу является официнальный нейрометаболический препарат Цитофлавин, который назаначется по 2 таблетки утром и вечером за 30 минут до еды.

Антидепрессанты назначают так как компоненты депрессии являются обязательной составлющей невротических расстройств: напряжение, опасения, тревога, стресс, страх, эмоциональная лабльность часто маскируются в в соматические жалобы и симптомы, в том числе и в нарушение сна. Для лечения нарушений сна используются современные специфические серотонинергические антидепрессанты (тразадон (Триттико), серзон). Эта группа антидепрессантов лишена побочных эффектов андидепрессантов из группы селективных ингибиторы обратного захвата серотонина (Прозак), таких как снижение либидо, обострение тревоги, нервозности и возврата бессонницы после их отмены. Кроме того серотонинергические антидепрессанты способны значительно улучшать эректильную функцию у мужчин.

Специфической особенностью серотонинергических антидепрессантов, особенно тразодона (Триттико), является сильное нормализующее влияние на фазовую структуру сна и способность подавлять кошмары за счёт уменьшения доли REM-сна, увеличенной при депрессиях и тревожных состояниях. Это влияние реализуется даже в малых дозах (50 мг на ночь), не оказывающих заметного антидепрессивного влияния. Поэтому Триттико используется в качестве снотворного и седативного препарата при бессоннице (не только депрессивного происхождения), и в качестве корректор бессонницы и ночных кошмаров. Однако подавление фаз быстрого сна Триттко способно снизить творческую работоспособность, ухудшить интеллектуальные показатели, снизить качество памяти, притупить эмоциональную сферу. Антидепресснт Триттико в качестве снотворного средства назначается на ночь (прием в 20.00) по 50 мг (1/3 таблетки). Совместное назначение с Фенибутом может немного ухудшить стадию засыпания.

Седативные средства.  Для коррекции нарушений сна применяются препараты с успокаивающим, тормозящим и вторично снотворным действием.  Лучшим, безопасным, легкодоступным и недорогим препаратом из этой группы является экстракт корня валерианы. Следует знать, что минимальная эффективная доза экстракта валерианы для однократного приема составляет не менее 100 мг (стандартные таблетки содержат всего 20 мг экстракта валерианы). Для лечения нарушений сна принимают  400-800 мг (в зависимости от возраста и массы тела) экстракта валерианы за 0,5-1 часа до сна. Продолжительность курса лечения не должна превышать 28 дней. Важно не смешивать валериану с другими препаратами лекарственных трав (описаны случаи токсического воздействия на печень). Источник информации Для самостоятельного приготвления препарата берется 2 г сухого вещества корня валерианы (эквивалентен 400 мг экстракта валерианы), толчется в ступке и заваривается с утра и настаивается до вечера. Вечером настой валерианы выпивается за 0,5 - 1 часа до сна.

В качестве безопасного препарата со вторично снотворными свойствами можно порекомендовать Дибазол. Особенно рекомендовано назначение дибазола при сопутствующих гипертензии, реакций напряжения (стенические реакции), и язвенной болезни желудка. Дибазол обладает спазмолитическим и гипотензивным действием. седативным и легким снотворным эффектом:  снимает тревожность, напряженность, облегчает засыпание и увеличивает глубину сна.  Назначается Дибазол по 1 таблетке 0,02 г - 1-2 раза в день.

Антигистаминные средства. В качестве снотворного средства используется препарат класса этаноламинов из группы блокаторов гистаминовых H1–рецепторов - доксиламина сукцинат (Донормил). Доксиламин оказывает седативное и атропиноподобное действие. Доксиламин незначительно сокращает время засыпания, незначительно увеличивает общую продолжительность сна, при этом почти не сокращая фазы быстрого сна. Выраженность седативного действия сопоставима с барбитуратами. Длительность действия Донормила составляет 6–8 ч.

Пациентам с нарушениями сна в возрасте старше 15 лет назначают по 1/2–1 таблетки за 15–30 мин до сна. Продолжительность лечения – до 2 недель. Из побочных эффектов возможны дневная сонливость, а также сухость во рту, нарушения аккомодации, запор, задержка мочеиспускания (связаны с холиноблокирующим действием препарата). Побочные эффекты встречаются очень редко и выраженность их в абсолютном большинстве случаев минимальна. Противопроказаниями к применению Донормила являются: глаукома, затрудненное мочеиспускание, обусловленное доброкачественной гиперплазией предстательной железы; беременность и лактация.

Низкотемпературная сухая сауна в лечении бессонницы (финская сауна или инфракрасная сауна). Даже однократное посещение парной в сауне или бане приводит к ответной реакции организма в виде теплового стресса. В частности при тепловом стрессе организм человека реагирует 2-3 кратным увеличением выработки нейропептида бета-эндорфина. Бета-эндорфин как лиганд опиатных рецепторов снижает тонус симпатической нервной системы, обладает обезболивающим, антистрессовым и противошоковым действием, снижает психологическую реактивность, обладает антидепрессивным эффектом,1 2 Поэтому разовое, а лучше регулярное посещение сауны при температуре воздуха 55-60°C и влажности до 20% улучшает качество ночного сна, улучшает настроение, снижает гиперактивность,3 создает положительный психологический настрой, уменьшает выраженность острых стрессовых реакций,4 улучшает удовлетворенность жизнью, дает больше психической энергии, снижает  тревожность.5

1 Merenlender-Wagner A, Dikshtein Y, Yadid G. The beta-endorphin role in stress-related psychiatric disorders. // Curr Drug Targets. — 2009. — № Nov;10(11). — С. 1096-108

2 Кубряк О.В. Умрюхин А.Е. Емельянова И.Н. Антипова О.С. Гусева А.Л. Перцов С.С. Судаков С.К. Повышение уровня β-эндорфина в плазме крови как показатель положительного ответа на лечение депрессии // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. — 2012. — Т. 153. — № 5. — С. 721-723.