Высокое артериальное давление: лечение ( продолжение)

Какие медикаментозные препараты (лекарства) используются при лечении гипертонии?

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина

Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина – это препараты, которые воздействуют на ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), регулирующей артериальное давление и обмен минералов. Действие ингибиторов АПФ заключается в блокировании фермента, который отвечает за преобразование неактивной формы ангиотензина (ангиотензиногена) в его активную форму – ангиотензин. Активная форма ангиотензина обладает сосудосуживающим действием. В большинстве случаев ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента используется в качестве единственного препарата, то есть в виде монотерапии. Нередко ингибиторы АПФ для усиления гипотензивного эффекта комбинируют с мочегонными препаратами.

Одним из преимуществ ингибиторов АПФ является уменьшение размеров увеличенного за счет гипертрофии левого желудочка сердца. Эти препараты замедляют почечную дисфункцию у пациентов с артериальной гипертензией и потерю белка с мочой (протеинурии). Особенно эффективным оказалось использование ингибиторов АПФ у пациентов с артериальной гипертензией в сочетании с сахарным диабетом 1 типа (инсулинзависимый). Ингибиторы АПФ признаны препаратами выбора при лечение высокого артериального давления, сопровождающегося признаками застойной сердечной недостаточности, хронической почечной недостаточности и инфаркта миокарда с нарушение систолической функции левого желудочка. Блокаторы рецепторов ангиотензина рекомендуются в качестве препаратов выбора при диабетической нефропaтии.

Пациенты, принимающие ингибиторы АПФ, должны регулярно проходить обследование на предмет прогрессирования почечной патологии и увеличения уровня калия в сыворотке крови. Кроме того, препараты этой группы могут использоваться для уменьшения потерь калия у пациентов, которым проводится терапия диуретиками. При использовании ингибиторов АПФ побочные эффекты развиваются очень редко, и одним из наиболее типичных побочных эффектов является хронический кашель. К группе ингибиторов АПФ относят следующие препараты:

· эналаприл ( Vasotec ),

· каптоприл ( Capoten ),

· лизиноприл ( Zestril и Prinivil ),

· беназеприл ( Lotensin ),

· куинаприл ( Accupril ),

· периндоприл ( Aceon ),

· рамиприл ( Altace ),

· трандолаприл ( Mavik ),

· фозиноприл ( Monopril ), и

· моэксиприл ( Univasc ).

Для пациентов, у которых в результате приема ингибиторов АПФ развивается хронический кашель, блокатор рецепторов ангиотензина будет оптимальным вариантом замены. Принцип действия блокаторов рецепторов ангиотензина состоит в том, что они в конкурентной борьбе с активированным ангиотензином блокируют его рецепторы, активация которых вызывает сокращение мышечного слоя артерии и предотвращают сосудосуживающий эффект ангиотензина. В результате ангиотензин не может взаимодействовать со стенкой артерии и вызвать ее спазм. По сути, блокаторы рецепторов ангиотензина действуют напрямую, в результате чего у них практически отсутствуют побочные эффекты. Также как и ингибиторы АПФ их используют при лечении гипертонии как препараты выбора.

· лозартан ( Cozaar ),

· ирбесартан ( Avapro ),

· валсартан ( Diovan ),

· кандесартан ( Atacand ),

· олмесалтан ( Benicar ),

· телмисартан ( Micardis ), и

· эпросартан ( Teveten ).

У пациентов, имеющих помимо артериальной гипертензии другое кардиологическое заболевание, можно использовать комбинацию ингибитора АПФ и блокатора ангиотензиновых рецепторов, что увеличивает их эффективность при сочетанной сердечно-сосудистой патологии. Как уже было сказано ранее, комбинация этих препаратов особенно эффективна при лечении артериальной гипертензии, сочетающейся в протеинурией из-за почечной патологии и ухудшении течения кардиомиопатий. Противопоказанием к назначению препаратов этих групп является беременность.

Бета-блокаторы

Симпатическая нервная система – это часть нервной системы, которая помогает организму регулировать определенные неконтролируемые центральной нервной системой (автономные) функции в теле, например функции сердца и кровеносных сосудов. Нервы симпатической нервной системы распределены по всему организму и осуществляют влияние на тот или иной орган благодаря выработке регуляторных веществ, их еще называют медиаторами. Выработанные нервными окончаниями вещества взаимодействуют с рецепторами поверхности клеток и стимулируют или наоборот угнетают их деятельность. В клетках сердце и кровеносных сосудов расположены самые важные рецепторы симпатической нервной системы – это бета рецепторы. Когда эти бета рецепторы подвергаются стимуляции, сердце увеличивает частоту и силу сердечных сокращений (сердечный выброс). Бета-блокаторы. ограничивают действие на сердце симпатической нервной системы, блокируют бета-рецепторы и снижают частоту и силу сокращения миокарда сердца.

Возбуждение бета рецепторов гладкой мускулатуры периферийных артерий и дыхательных путей заставляет эти мышцы расслабляться. Бета-блокаторы наоборот вызывают сокращение гладкой мускулатуры периферийных артерий и уменьшают кровоток к тканям. В результате пациент может почувствовать ощущение холода в руках и ногах. В ответ на воздействие бета-блокаторов также происходит сокращение гладких мышц дыхательных путей, что приводит к их сужению и снижению проходимости, сопровождающихся появлением хрипов, что особенно характерно для пациентов с бронхиальной астмой. Однако следует отметить, что в современной кардиологии разработаны и используются препараты, обладающие направленным (селективным) действием, то есть современные бета-блокаторы могут влиять преимущественно на рецепторы, находящиеся в сердце.

Бета-блокаторы показали свою эффективность в лечении гипертонии, сопровождающейся учащенным сердцебиением (тахикардией), болями за грудиной ( стенокардия ) или недавним сердечным приступом (инфаркт миокарда). Научные исследования показали, что бета-блокаторы способны улучшить долгосрочную выживаемость пациентов, перенесших инфаркт миокарда. Бета-блокаторы также можно использовать при лечении артериальной гипертензии сочетающейся с другой патологией, например при лечении хронической тревоги или головных болей при мигрени. Наиболее распространенными побочными эффектами этих препаратов являются депрессия. утомляемость, ночные кошмары. импотенция у мужчин и увеличении хрипов у пациентов с бронхиальной астмой.

В группу бета-блокаторов входят следующие лекарственные препараты:

· атенолол ( Tenormin ),

· пропранолол ( Inderal ),

· метопролол ( Toprol ),

· надолол ( Corgard ),

· бетаксолол ( Kerlone ),

· ацебутолол ( Sectral ),

· пиндолол ( Visken ),

· карведилол ( Coreg )

· пенбутолол ( Levatol ), и

· бисопролол ( Zebeta ).

Мочегонные средства (диуретики)

Мочегонные средства или диуретики – одна из наиболее известных групп лекарственных препаратов, которые самыми первыми стали использовать в лечении артериальной гипертензии. Диуретики воздействуют на уровне почечных канальцев, в которых происходит обмен жидкостей и минералов. При стимуляции диуретиками почечных канальцев происходит временное нарушение обратного всасывания воды, а вместе с ней и соли, что сопровождается хорошим гипотензивным эффектом. Очень часто диуретики используются в лечении артериальной гипертензии в изолированном виде, то есть в виде монотерапии, однако для улучшения гипотензивного эффекта и для предотвращения их побочных эффектов все чаще диуретики стали использовать в комбинации с другим препаратом, снижающим артериальное давление.

Диуретик гидрохлортиазид ( Hydrodiuril ) воздействует на дистальные (отдалённая от начала) отделы почечных канальцев, что увеличивает интенсивность и количество выделяемых с мочой солей. При небольшой дозе 12.5 - 25 мг в день этот диуретик способен мягко (медленно) снизить артериальное давление и улучшить эффект других гипотензивных препаратов. Идея использования небольших доз гидрохлортиазида состоит в том, чтобы уменьшить частоту побочных эффектов, появляющихся при лечении большими дозами препарата. Среди побочных эффектов гидрохлортиазида наиболее распространенными являются снижение уровня калия и подъем уровней триглицеридов(жиров), мочевой кислоты и глюкозы (сахара) в крови.

Иногда при выраженной задержке жидкости и соли возникает отечность, требующая назначения более мощных диуретиков в комбинации с другими гипотензивными препаратами. Чаще всего в качестве таких диуретиков используется группа так называемых петлевых диуретиков, поскольку они воздействуют на уровне петель почечных канальцев.

Обычно при лечении гипертонии используют следующие наиболее распространенные диуретики: гидрохлортиазид ( Hydrodiuril ), петлевой диуретик фуросемид ( Lasix ) и торсемид ( Demadex ), комбинированный препарат триамтерена и гидрохлортиазида ( Dyazide ) и метолазон ( Zaroxolyn ). У пациентов, имеющих в анамнеза аллергические реакции на препараты, состоящие из сульфосодержащего вещества или содержащие этакриновую кислота, петлевые диуретики являются методом выбора. Как уже было сказано ранее, использование диуретиков противопоказано у беременных.

Блокаторы кальциевых каналов

Принцип действия блокаторов кальциевых каналов состоит в том, что они блокируют перемещение кальция в клетки гладкой мускулатуры сердца и артерий. Кальций необходим для сокращения мышечной ткани. Блокатор кальциевых каналов вызывает расслабление мышечного слоя стенки артерий и снижает интенсивность и силу сокращения левого желудочка.

В группе блокаторов кальциевых каналов выделяют 3 подгруппы препаратов. Первая подгруппа это группа дигидропиридинов, особенностью которых является отсутствие эффекта снижения сократительной активности миокарда и возможность развития нарушений частоты и ритма сердечных сокращений. К этой подгруппе относятся амлодипин ( Norvasc ), нифедипин ( Procardia XL. Adalat CC ), фелодипин ( Plendil ) и низодипин ( Sular ).

Две других группы блокаторов кальциевых каналов упоминаются как недигидропиридиновые блокаторы. Наиболее распространенным вариантом первой группы является верапамил ( Calan. Covera. Isoptin. Verelan ) и второй - дилтиазем ( Cardizem. Tiazac. Dilacor. и Diltia ). Недигидропиридиновые блокаторы обычно приводит к замедлению частоты сердечных сокращений (брадикардия) и поэтому их не рекомендуется использовать при застойной сердечной недостаточности. Особенно эффективны блокаторы кальциевых каналов в виде мотерапии или при комбинированном использовании с другими гипотензивными препаратами.

Большинство блокаторов кальциевых каналов выпускается фармацевтическими компаниями в виде препаратов короткого и длительного действия. Препараты короткого действия обычно используются для быстрого снижения артериального давления, однако их постоянный прием чреват развитием неблагоприятных последствий в виде увеличения частоты инфарктов миокарда и инсультов в отдаленном периоде. Эти эффекты связаны с резкими перепадами артериального давления при приеме этих лекарств. Блокаторы кальциевых каналов продолжительного (длительного) действия лишены этих неблагоприятных эффектов и могут использоваться длительное время. Основными побочными эффектами этой группы гипотензивных препаратов являются запор. отечность (отёки) и снижение частоты сердечных сокращений (это касается только недигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов).

Алфа-блокаторы

Алфа-блокаторы снижают артериальное давление, блокируя алфа-рецепторы гладкой мускулатуры периферических артерий по всему организму. Алфа-рецепторы относятся к симпатической нервной системе, также как и бета-рецепторы.

Сравнительно недавно проведенные научные исследования рекомендуют использовать альфа-блокаторы в виде монотерапии и показали, что не желательно начинать лечение гипертонии с этой группы гипотензивных препаратов, поскольку они способны увеличить риск кардиальных осложнений, таких как инфаркт миокарда и инсульт. Примерами альфа-блокаторов являются теразозин ( Hytrin ), празозин ( Minipress ) и доксазозин ( Cardura ).

Алфа-блокаторы особенно эффективны у пациентов, у которых артериальная гипертензия сочетается с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Это связано с тем, что альфа-блокаторы помимо снижения артериального давления способны уменьшать размеры простаты при гиперплазии и восстановить проходимость уретры и нормализовать мочеиспускание, которое является основной жалобой пациентов с гиперплазией простаты. В группе альфа-блокаторов есть препараты которые можно сочетать вместе с другими гипотензивными препаратами – это тамсулозин ( Flomax ) или алфузозин ( Uroxatral ).

Клонидин

Клонидин ( Catapres ) – это гипотензивный препарат центрального действия. Механизм действия клонидина состоит в блокировании альфа-рецепторов в центре симпатической нервной системы, находящейся в головном мозге, поэтому его и относят к гипотензивным препаратам центрального действия. В результате воздействия клонидина происходит снижение интенсивности импульсов, исходящих из центра симпатической нервной системы, что сопровождается снижением периферического сопротивления сосудов и снижением артериального давления. Однако использовать этот препарат в качестве стартовой терапии артериальной гипертензии не рекомендуется, и чаще его применяют при неэффективности другого гипотензивного лечения. Хорошим положительным эффектом лечения с помощью клонидина является его мягкий гипотензивный эффект и коррекция перепадов артериального давления, наблюдаемого при использовании других препаратов. Побочными эффектами клонидина являются сухость во рту и возникновение резкой слабости, что недопустимо при лечении отдельных категорий пациентов. Клонидин выпускают как форме таблеток, так и в виде накожного пластыря.

Миноксидил

Миноксидил является одним из самых мощных гипотензивных препаратов. В отличие от препаратов, действующих на уровне периферической симпатической нервной системы, через альфа- или бета-рецепторы или на уровне центральной симпатической нервной системы, миноксидил влияет непосредственно гладко-мышечную оболочку стенки артерий, вызывая выраженный гипотензивный эффект. Обычно этот препарат используют при лечении устойчивой (резистентной) к обычному лечению артериальной гипертензии. Чаще миноксидил комбинируют с бета-блокаторами или клонидином, поскольку его изолированное использование сопровождается увеличением частоты сердечных сокращений, а также с диуретиками, из-за того, что он способствует задержке жидкости и формированию отеков.

Комбинированные препараты

Как мы уже говорили ранее, суть использования комбинированных препаратов состоит в том, чтобы за счет снижения общей дозы гипотензивных препаратов уменьшить количество побочных эффектов гипотензивной терапии.

Эксфорж – это комбинация амлодипина. блокатора кальциевых каналов и валсартана. блокатора рецепторов ангиотензина. Согласно данным изготовителя, при использовании комбинации этих двух гипотензивных препаратов, происходит блокировка субстанций, вызывающих сужение артерий в организме, и параллельно они позволяют сосудам расшириться, понижая артериальное давление. Более того, проведенные сравнительные исследования использования эксфоржа с целым рядом других гипотензивных препаратов доказали большую эффективность и более продолжительный гипотензивный эффект у эксфоржа.