Лекарственные препараты, понижающие артериальное давление

Posted on 15.10.2013 at 8:53 дп

Среди понижающих артериальное давление препаратов, применяемых в терапии гипертензии. в настоящее время рекомендации выделяют 5 основных классов гипотензивных лекарственных препаратов:

  • диуретики (мочегонные препараты)
  • ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ингибиторы АПФ)
  • бета-адренолитические препараты (бета-блокаторы)
  • блокаторы кальциевых каналов (блокаторы Ca-каналов)
  • блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА, сартаны)

Доступны также препараты, составленные из низких доз вышеназванных гипотензивных препаратов

Основные рекомендации по выбору лекарственного препарата/препаратов

Рекомендуется применять препараты длительного действия — они обеспечивают равномерное понижение артериального давления на протяжении суток, одновременно предотвращая нежелательный рост артериального давления в ранние утренние часы (когда отмечается больше всего сердечно-сосудистых событий – например, инфаркты, инсульты)

Фармакотерапию легкой и умеренной гипертензии следует начинать с применения по возможности минимальных доз, а при тяжелой гипертензии допустимо начинать лечение с применения более высоких доз или сочетанной терапии – то есть, двух (или более) лекарственных препаратов в полных дозах.

Лечение артериальной гипертонии обычно продолжается до конца жизни, что зачастую с трудом принимается большей частью пациентов (пациенты долго привыкают к диагнозу болезни, часто не понимают, что нормальное утреннее значение давление является результатом принятой накануне вечерней и/или утренней дозы препарата. Пациент измеряет утреннее давление, находящееся в пределах нормы – потому что действует принятая ранее доза, и не принимает очередную дозу, говоря обычно, что «я не принял лекарство, потому что давление было хорошим».

Диуретики (мочегонные препараты)

Их начали применять уже в пятидесятые годы ХХ века. Была доказана их эффективность в лечении гипертонии. Диуретики часто и охотно применяют в сочетании с лекарственными препаратами других типов. Такие сочетания облегчают поддержание нужных значений давления. Их часто применяют у лиц, у которых гипертонии сопутствуют другие заболевания.

Действие:

Все диуретики оказывают подобное основное действие: они удаляют из организма избыток натрия, а с ним и воду. Снижение давления, таким образом, является результатом уменьшения объема жидкостей, прежде всего объема крови, циркулирующей в сердечно-сосудистой системе.

Диуретики проявляют свое действие с разной силой.

- Сильнее всего действуют, так называемые, петлевые диуретики (фуросемид)

- Слабее действуют мочегонные тиазиды (хлортиазид, гидрохлортиазид) и гетероциклические тиазиды (индапамид, хлорталидон)

- Слабее всего действуют, так называемые, калийсберегающие диуретики (амилорид)

Наиболее популярные диуретики – это:

  • гидрохлортиазид
  • индапамид

Индапамид – нетиазидное сульфонамидное производное, показан при лечении АГ в моно- и политерапии. Увеличивает объем выводимой мочи благодаря увеличению выделения натрия и хлоридов, а также в меньшей степени калия и магния. Также уменьшает периферическое сосудистое сопротивление, оказывая непосредственное расширяющее действие на артериолы. Уменьшает гипертрофию левого желудочка, не проявляет инотропного и хронотропного действия. При почечной недостаточности оказывает несколько более слабое гипотензивное действие, не оказывает отрицательного действия на липидный и углеводный баланс (даже при сахарном диабете). Применение формы с удлиненным периодом выведения позволяет применять меньшие дозы препарата, уменьшает риск возникновения гипокалиемии, а также пролонгирует гипотензивное действие.

Ингибиторы

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ингибиторы АПФ).  Являются одной из более новых групп гипотензивных лекарственных препаратов.

Механизм гипотензивного действия ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента является результатом, прежде всего, блокирования активности фермента, превращающего ангиотензин I в ангиотензин II, что ведет к ограничению его влияния на сердечно-сосудистую систему. Гипотензивное действие следует из уменьшения периферического сосудистого сопротивления в результате расширения малых артериол, без влияния на частоту сердечных сокращений и минутного объема сердца (что характерно для бета-блокаторов).

Ингибирование активности фермента, превращающего ангиотензин I в ангиотензин II, приводит, кроме того, к снижению концентрации альдостерона в крови, что уменьшает гипертрофию миокарда и вызываемый альдостероном паравазальный фиброз.

Также ингибиторы АПФ влияют на выброс мезотелием сосудорасширяющих простагландинов и оксида азота (NO — вещество, обладающее сосудорасширяющим действием). К ингибиторам АПФ, обладающим таким (тканевым) действием относятся, прежде всего: рамиприл и хинаприл. Торможение активности тканевой системы ренин-ангиотензин позволило расширить первоначальное показание к их применению — артериальная гипертензия – другими заболеваниями, таким как:

  • сердечная недостаточность
  • инфаркт миокарда
  • сахарный диабет (ингибиторы АПФ и сартаны должны применяться в первую очередь)

в последнее время – также профилактика коронарной недостаточности и нарушений мозгового кровообращения, а также нефропатия в течении гипертензии и сахарного диабета (рамиприл)

К наиболее часто применяемым ингибиторам АПФ относятся:

  • рамиприл
  • эналаприл
  • хинаприл/квинаприл
  • каптоприл
  • периндоприл

Бета-адренолитические лекарственные препараты (бета-блокаторы, бета-адренолитики)

Эти лекарственные препараты используются в терапии гипертензии на протяжении многих лет – они известны с шестидесятых годов ХХ века. В зависимости от воздействия на отдельные типы рецепторов в симпатической системе, внутренней симпатомиметической активности (то есть, способности к возбуждению рецептора, который они одновременно тормозят), а также дополнительных особенностей, их делят на несколько групп препаратов с несколько различным характером действия.

Особые показания к применению бета-блокаторов:

  • ишемическая болезнь сердца
  • постинфарктное состояние
  • сердечная недостаточность
  • тахиаритмии (ускоренная, неритмичная работа сердца)
  • гипертензия при беременности (осторожно, с 4-го месяца)
  • глаукома (повышенное давление жидкости в глазном яблоке – независимо от артериальной гипертензии)

Механизмы действия бета-блокаторов: уменьшение высокой активности симпатической системы посредством блокады адренергических рецепторов бета-1 и бета-2. результатом этого является замедление сердечного ритма, улучшение наполнения левого желудочка, уменьшение потребности в кислороде, замедление процесса перестройки левого желудочка (ремоделирования), и даже его частичная отмена.

Благодаря тому, что эти препараты замедляют частоту и ослабляют силу сердечных сокращений, сердце качает меньше крови, и артериальное давление понижается – уменьшается нагрузка на сердце.

Дополнительное действие карведилола:

  • уменьшает постнагрузку (посредством блокады рецептора альфа-1)

Преднагрузка – это самое высокое давление, существующее в желудочке сердца (правом или левом) перед началом его сокращения, нагрузка сердца с венозной стороны – она зависит от объема крови, заполняющей желудочек.

Постнагрузка – это нагрузка с артериальной стороны сердца – она зависит от сопротивления на пути вытекающей из сердца крови тормозит высвобождение норадреналина в нервных окончаниях (посредством блокады рецептора бета-2 в этой зоне) – иначе, чем селективные бета-блокаторы

Исследования показывают, что применение бета-блокаторов уменьшает частоту госпитализаций больного, увеличивает функциональную производительность, замедляет прогрессирование дисфункции сердца, уменьшает риск внезапной сердечной смерти и риск смерти из-за прогрессирования недостаточности кровообращения.

Особые рекомендации: бета-блокаторы рекомендуются в особенности, когда гипертензии сопутствует ишемическая болезнь сердца, или когда пациент перенес инфаркт миокарда. В таких случаях они облегчают контроль за ишемической болезнью сердца и уменьшают риск повторного инфаркта. Лечение бета-блокаторами не следует внезапно прерывать. Доза уменьшается постепенно, в течение нескольких дней, чтобы не вызвать внезапного увеличения давления и учащения сердцебиения, ишемических болей, или даже инфаркта.

Лечение бета-блокатором начинается с очень малой дозы, которая увеличивается постепенно (например, можно удваивать дозу каждую неделю или две) до целевой дозы, или максимальной, переносимой больным. В период увеличения дозы, или позднее, может произойти временное ухудшение сердечной недостаточности, замедление или учащение сердцебиения. В таком случае, следует сначала изменить дозу препаратов из группы ингибиторов АПФ или диуретиков (мочегонных лекарственных препаратов). Только когда такая тактика окажется безрезультатной, следует уменьшить дозу бета-блокатора или отменить его, но только тогда, когда это необходимо. Когда состояние больного стабилизируется, следует снова применить бета-блокатор или увеличить его дозу.

Самые популярные бета-блокаторы это:

  • атенолол
  • бисопролол
  • карведилол
  • метопролол
  • небиволол

Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция, блокаторы Ca-каналов). Они действуют таким образом, что тормозят поступление кальция в мышечные клетки сердца и артерий. Благодаря этому сердце сокращается с меньшей силой, а артерии расширяются. В результате снижается артериальное давление. Некоторые препараты из группы антагонистов кальция (верапамил и дилтиазем) к тому же уменьшают частоту сердечных сокращений, и благодаря этому их применение приносит дополнительную пользу. Примеры антагонистов кальция это:

  • амлодипин
  • дилтиазем
  • нитрендипин
  • верапамил

Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА, сартаны)

Это новый тип лекарственных препаратов, одобренный к применению в лечении гипертензии.

Их действие основано на блокировании рецептора ангиотензина типа 1 (АТ1), что препятствует действию ангиотензина II, высвобождаемого РААС. Результатом такого действия является расширение кровеносных сосудов, выделение натрия и воды из организма, что, в свою очередь, приводит к уменьшению сопротивления в сердечно-сосудистой системе и предохраняет от гипертрофии левого желудочка сердца.

В отличие от ингибиторов АПФ, они не оказывают влияния на концентрацию брадикинина, что проявляется, в частности, в отсутствии кашля после приема препаратов этой группы. Они также вызывают повышение уровня ангиотензина II в сыворотке крови. В начальный период, когда эти препараты появились на рынке, именно эти 2 обстоятельства были источником сомнений, не будут ли эти препараты вредны для организма из-за усиления воздействия повышенной концентрации ангиотензина II. Однако, в исследованиях на животных было доказано, что вредное действие ангиотензина II на организм не зависит непосредственно от его концентрации, а зависит от возбуждения рецептора АТ1 — сартаны же блокируют именно этот рецептор.

Блокирование рецептора АТ1 тормозит биологическое действие ангиотензина на органы, что проявляется в:

  • ослаблении процессов постишемического фиброза миокарда (что уменьшает гипертрофию сердца)
  • уменьшении вазоконстрикции (то есть, спазма гладких мышц в стенке кровеносных сосудов – или сужения просвета сосудов, следствием которого является повышение давления)

К наиболее часто применяемым сартанам относятся:

  • лозартан
  • валсартан
  • телмисартан
  • эпросартан
  • кандесартан
  • ирбесартан

Препараты, составленные из низких доз вышеназванных гипотензивных препаратов

Новые возможности терапии артериальной гипертензии создает внедрение препаратов, являющихся комбинацией двух разных гипотензивных препаратов в малых дозах. Синергия препаратов увеличивает гипотензивную эффективность

комбинированного препарата, и, в то же время, малые дозы минимизируют риск возникновения побочных эффектов, зависимых от величины дозы этих препаратов. Особенно полезно использовать комбинированные препараты, содержащие диуретик. Комбинированные препараты рекомендуется применять вместо монотерапии особенно у пациентов, у которых артериальной гипертензии сопутствуют другие заболевания, когда полезен прием обоих компонентов. Это, в основном: ИАПФ + гидрохлортиазид и сартаны + гидрохлортиазид.

Несмотря на прогресс, происходящий в области фармакотерапии артериальной гипертензии, большинство современных препаратов, используемых в монотерапии, проявляют терапевтическую эффективность у около 50% больных. Увеличение дозы препарата до максимальной в незначительной степени увеличивает гипотензивный эффект, но существенно повышает риск побочного действия. Основным критерием подбора лекарственных препаратов в этой терапии должно быть достижение улучшения переносимости лечения, а также повышение терапевтического эффекта.