Последующее питание недоношенных после выписки из стационара: практические аспекты

А.И. САФИНА

Казанская государственная медицинская академия

Сафина Асия Ильдусовна

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой педиатрии и неонатологии

420034, г. Казань, ул. Декабристов, д. 125а, тел. (843) 562-52-66, e-mail: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

В течение последних десятилетий наблюдается увеличение выживаемости недоношенных новорожденных, в том числе глубоко недоношенных, благодаря развитию технологий выхаживания таких детей. Возникают вопросы, что делать и как кормить недоношенных детей после выписки из стационара, как обеспечить их оптимальное питание и развитие. В данной статье, на основании анализа литературы, представлены современные подходы к питанию недоношенных после выписки из стационара.

A.I. SAFINA

Kazan State Medical Academy

The post-discharge nutrition of premature: practical aspects

In recent decades, an increase in the survival rate of premature newborns, including very preterm, thanks to the development of care of such children, is observed. The questions that have to be answered are: what to do and how to feed preterm infants after discharge from the hospital, how to ensure their optimal nutrition and development, In this article, based on the analysis of literature, are presented modern approaches to nutrition of premature after discharge from the hospital.

Key words. premature, post-discharge nutrition .

Адекватное и сбалансированное питание ребенка в неонатальном периоде позволяет обеспечить его оптимальный рост и развитие в дальнейшем. В последние годы произошли коренные изменения в представлениях о методах вскармливания новорожденных, о роли грудного вскармливания не только в жизни ребенка, но и всей семьи, появляются новые, все более адаптированные формулы для искусственного вскармливания. Представления о потребности недоношенного ребенка в питательных веществах и энергии менялись на протяжении достаточно длительного времени [1, 2]. Современные рекомендации по вскармливанию новорожденных с очень низкой (ОНМТ) и экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) при рождении основаны на принципе раннего форсированного введения питательных веществ с целью коррекции дефицита питания сразу после рождения ребенка [1, 2]. Успешное внедрение этого принципа (по сравнению с практиковавшимся ранее более постепенным увеличением количества парентерально вводимого питания и отсрочкой начала энтерального питания на 1-2 недели) стало возможным благодаря развитию высоких технологий интенсивной терапии новорожденных и совершенствованию состава питательных субстратов. В результате снизилась частота приобретенного дефицита питания и удалось добиться ускорения роста сразу после рождения ребенка, так, чтобы недоношенные с ОНМТ/ ЭНМТ достигли нормальных параметров веса и длины тела к дате предполагаемых родов или, в крайнем случае, ко времени выписки из стационара. Питание недоношенных детей после выписки должно находиться под постоянным врачебным контролем с учетом «особых» потребностей и необходимости обогащения питания. В то же время недопустим избыток потребления белка и энергии, необходимо максимально «имитировать» грудное вскармливание [3]. Если подходы к питанию глубоко недоношенных детей (ОНМТ/ЭНМТ) достаточно хорошо представлены, то рекомендации по питанию недоношенных >32 недель гестации (умеренно недоношенных) практически отсутствуют [4].

Особенности роста недоношенных детей после выписки. Рост недоношенного новорожденного происходит медленнее, чем ожидаемый рост плода в том же постконцептуальном возрасте (рис. 1).

Рисунок 1. Динамика роста плода и новорожденного 22-36 недель гестации  (Ehrenkranz, 1999)

Замедление роста после рождения (EUGR) — рост после рождения недоношенного новорожденного медленнее, чем ожидаемый рост плода в том же постконцептуальном возрасте. Замедление роста после рождения является серьезной проблемой, встречается в 60-100% случаев преждевременных родов во всем мире [5-9]:

  • рост <10-го процентиля или <2 SD для данного гестационного возраста;
  • изменение Z-score >-1 SD или >-2 SD от рождения до выписки [10] — этот показатель является лучшим предиктором психомоторного развития ребенка, чем первый [11].

Состав тела у недоношенных при выписке обычно нарушен за счет снижения тощей массы тела [11] и увеличения общего [11-13] и внутрибрюшного ожирения [11, 15]. Это происходит у недоношенных из-за дисбаланса в потреблении белок/энергия во время госпитализации и вследствие раннего недостаточного питания, особенно у детей с ЭНМТ [16]. Поэтому важно оценивать не только вес ребенка, а соотношение мышечной и жировой ткани или мышечной и общей массы тела. Только контроль веса может привести к неправильной оценке питания у детей (рис. 2) [17]. 

Рисунок 2.

Соотношение веса и длины тела у недоношенных детей (n=1214),  рожденных в 26-29 недель ГВ при выписке из больницы

(отмечается диспропорциональное развитие — несоответствие веса и роста)

«Особые» потребности у недоношенных детей с учетом разного постконцептуального возраста определяются:

  • гестационным возрастом ребенка (ГВ), с соответствующей возрасту дотацией белка, витаминов, минералов и др.,
  • функциональным состоянием желудочно-кишечного тракта;
  • наличием или отсутствием дефицитных состояний;
  • необходимостью преимущественного отложения тощей массы тела;
  • ростом и развитием мозга;
  • формированием иммунной толерантности (микробиота).

Для того чтобы рассчитать потребность ребенка, необходимо знать его гестационный возраст (табл. 1).

Таблица 1.

Индивидуальные пищевые потребности недоношенных  в зависимости от гестационного возраста