Ответы на вопросы о лечении аутизма, нервных тиков, СДВГ и других психиатрических заболеваний. Рекомендации детского психолога. Методы исследования нарушений памяти, мышления, интеллекта. Психологические тесты. Нервно-мышечная релаксация по Джекобсону.

Лечение нервных тиков

Апрель 7th, 2013 admin

Одним из самых частых психоневрологических расстройств детского возраста являются тикозные гиперкинезы, представляющие собой внезапные непроизвольные, насильственные, отрывистые, повторяющиеся, варьирующиеся по интенсивности движения, охватывающие различные мышечные группы.

  •  По различным литературным источникам, тики встречаются у 4-7% детей.
  • 1972 год в США Национальный институт здоровья (NIH) отклонил  грант от Ассоциации Синдрома Туретта, потому что рецензенты считали, что в США не более  100 случаев СТ
  •  1973 год Международный реестр сообщил лишь о 485 случаев СТ во всем мире.
  • 2011 год Центр по контролю и профилактике заболеваний США:
  • Изолированные и транзиторные тики до 20% детей
  • Хронические тики (включая СТ) 2-4% детского населения
  • Синдром Туретта 1-30 на 1000 детей (последние данные 3-8 на 1000) У мальчиков в 3-5 раза чаще, у белых в 2 раза чаще чем у черных и латинас.

Этиопатогенез

—  Важную роль в  развитии  тиков играют генетические и иммунные механизмы, перинатальная патология, а также психосоциальные факторы. Всегда следует иметь в виду возможность воздействия нескольких факторов, влияющих друг на друга.

Тики подразделяются на:

  •   Наследственная обусловленность
  • —  Стресс (смена коллектива, распад семьи, переезд, испуг и т.д.),
  • —  Перенесенные инфекционные заболевания (бронхит, ринит, тонзиллит),
  • Черепно-мозговые травмы.

Эндогенные (генетические) факторы:

—  Синдром Туретта наследуется как заболевание с  различными  свойствами патологического  гена, выражающееся в развитии не только синдрома Туретта, но, возможно, ОКР, хронических и транзиторных тиков.  Генетический анализ показывает, что XT (и, возможно, ТТ) могут быть проявлением того же генетического дефекта, что и синдром Туретта.

Экзогенные факторы

  • Тики значительно усиливаются под влиянием эмоциональных стимулов – тревоги, страха, смущения.  Дети с тиками характеризуются повышенным уровнем тревожности
  • В 8,5% случаев заболевание появилось после первых дней пребывания в школе (“тики первого сентября”).
  • Частой стрессовой ситуацией, при которой ребенок должен адаптироваться к новым условиям и занятиям, была смена коллектива: детский сад – школа
  • Теория PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infections ) этот термин описывает гипотезу, согласно которой существует много детей с внезапным началом обсессивно-компульсивного расстройства и / или тикоидных нарушений, связанных с  β-гемолитическим стрептококком группы А (b-ГСА).

PANDAS резюме

  • Причастность стрептококка в этиологии тиков и ОКР на сегодняшний день занимает лидирующее положение в исследовательских программах, которое может закончиться прорывом в понимании патогенеза тика.
  • Не известно как часто антинейрональные антитела b-ГСА вызывают ОКР или тики  и вызывают ли их вообще, тем  не менее в отдельных случаях при которых ОКР и тики соответствуют всем 5 критериям PANDAS  назначение антибиотиков (phenoxymethylpenicillin и azithromycin) оправдано. Есть сообщения об эффективности плазмофереза и внутривенного введения иммуноглобулинов)

Критерии PANDAS

  • наличие тика и/или ОКР
  • препубертантное начало психоневрологических симптомов
  •  внезапное начало симптомов и/или эпизодическое проявления с резким обострением симптомов и периодами полной или частичной ремиссии
  • взаимосвязь между началом или обострением симптомов и предшествующей стрептококковой инфекции
  • Неврологические нарушения (особенно двигательная гиперактивность и хореиформные  движения) во время обострения.

Классификация

В 10-м пересмотре международной классификации болезней (МКБ-10) выделены основные виды тиков:

  • F95.0 – транзиторные тики; сохраняются не более 12 месяцев
  • F95.1 – хронические моторные (двигательные) или вокальные (голосовые) тики; длятся более 12 месяцев
  • F95.2 – синдром Жиля де ля Туретта (СТ) – комбинирование множественных моторных тиков и одного или более вокального

Варианты тикозных расстройств

  • —  Локальные
  • —  Распространенные
  • —  Генерализованные (синдром Туретта)

Течение тикоидных гиперкинезов

  • В большинстве случаев, тики уменьшаются в подростковом и юношеском возрасте, а иногда и полностью исчезают, однако  в некоторых случаях, тики могут усугубиться в зрелом возрасте.
  • В одном из исследований, было выявлено, что в 18 лет, почти половина юношей и девушек с СТ (47%) избавились от тиков, чуть более 10% имели минимальные проявления, у 28% были легкие симптомы, и только  у 11%  выраженность тиков была от умеренной до тяжелой.

КОМОРБИДНЫЕ СОСТОЯНИЯ

  • —  Обсессивно-компульсивные симптомы
  • —  Синдром дефицита внимания и гиперактивности
  • —  Расстройства поведения, трудности в обучении, речевые нарушения, депрессия, тревожное расстройство, фобии и др.

Клиническая диагностика тиков чаще всего не вызывает затруднений. Она основана на характерном течении болезни и картине тика. Поскольку тик часто может не проявляться во время врачебного осмотра, первостепенное значение имеет анамнез. Вариабельность количественных и качественных характеристик тикозных гиперкинезов затрудняет их клиническую оценку и измерение.

При электроэнцефалографическом исследовании у детей с тиками выявляются неспецифические патологические изменения: большое количество медленных волн, преимущественно тета-диапазона, слабая выраженность или отсутствие регулярного альфа-ритма, изменение формы альфа-колебаний (деформированность, заостренность или раздвоенность вершин). Подобные изменения могут быть вызваны нарушением фронто-стриарных соотношений, функциональной незрелостью головного мозга, лежащей в основе данного заболевания. Наряду с вышеуказанными изменениями часто регистрируются затяжные генерализованные пароксизмы тета- и дельта-волн, появляющиеся во время гипервентиляции и длительно сохраняющиеся после завершения пробы.

Лечение

—  Основными задачами лечения тиков у детей являются улучшение социальной адаптации и уменьшение гиперкинезов. Следует стремиться не к полному отсутствию гиперкинезов, что иногда недостижимо, а к их значительному уменьшению.

Принципы лечения СТ

  • —  Лечение СТ  чисто симптоматическое.
  • —  В большинстве случаев тики не самая главная  проблема.
  • —   СТ это хроническое заболевание и цель лечения в долгосрочном подходе, а не в быстром снятии симптомов любой ценой
  • —  Симптомы часто уменьшаются и усиливаются даже при отсутствии лечения.

Следствие из принципов

—  Лечение должно быть направлено в первую очередь на наиболее  проблемные симптомы с учетом возможных побочных эффектов и выгоды от лекарств (лечение не должно быть хуже самой болезни)

—  Начинать лечение необходимо с клинически-обоснованной монотерапии в минимальных дозах

ФАРМАКОТЕРАПИЯ ТИКОВ

При лечении тиков необходимо соблюдение ступенчатого подхода, в соответствии с которым терапия начинается с наиболее “мягких” препаратов, характеризующихся минимумом побочных эффектов. В дальнейшем при необходимости осуществляется постепенный переход к более “сильным” препаратам, использование которых, к сожалению, сопровождается нежелательными осложнениями. Их применение следует начинать с малых доз, с постепенным повышением дозы.

Медикаментозная терапия:

  • Ноотропы
  • Миорелаксанты
  • Транквилизаторы
  • Противосудорожные препараты
  • Нейролептики
  • Тенотен детский

Побочные эффекты препаратов

  • Успокаивающие – Заторможенность, расслабленность, сонливость

Ноотропы – Растормаживающий эффект, возбуждение, нарушение сна

Тенотен детский побочных эффектов не имеет

Тенотен детский

  1. —Нормализует поведение ребенка (успокаивает, уменьшает расторможенность, раздражительность, плаксивость)
  2. —  Улучшает процесс обучения (повышает внимание и усидчивость)
  3. —  Улучшает адаптацию ребенка в детском коллективе;
  4. —  Безопасен (не вызывает сонливости, заторможенности, невозможна передозировка)
  5. —  Способствует нормальному развитию нервной системы ребенка

Современные ноотропные препараты в детской практике

  • производные пирролидона (пирацетам);
  •  производные гамма-аминомасляной кислоты (фенибут,
  •   гопантеновая кислота, пикамилон);
  • нейропептиды и их аналоги (церебролизин, семакс);
  •  производные пиридоксина (пиритинол);
  • многокомпонентные лекарственные средства (инстенон, актовегин);
  •  цереброваскулярные средства с ноотропными свойствами  (винпоцетин)

Но: иногда  вызывают парадоксальные реакции при СДВГ

Механизм действия тенотена

Тенотен содержит сверхмалые дозы (гомеопатические) очищенных антител к белку S100, который участвует в базовых функциях нервных клеток:проведении нервного импульса, делении, росте нейронов, энергетическом обмене

Сочетает несколько механизмов действия:

  1. нормализация функции и трофики нейрона
  2. нормализация уровня дофамина, норадреналина, серотонина

       в лимбической системе – ПРОТИВОТРЕВОЖНЫЙ эффект

Тревожная симптоматика у детей:

  • страхи
  • нарушения сна
  • симптомы напряжения в теле – боли напряжения
  • соматовегететивные нарушения, «психо-вегетативный синдром»,
  • недомогания  без медицинских причин
  • усиление нарушений поведения

  Соматовегететивные нарушения

Сердечно-сосудистая система

  • головные боли,  головокружение,
  • колебания артериального давления,
  • сердцебиение, учащенный пульс,
  • чувство онемения, покалывания в различных частях тела

Дыхательная система

  • затрудненный вдох, ощущение «нехватки воздуха»,
  • зевота, чувство «кома» в горле, одышка
  • состояние хронического ларингита с «нервным покашливанием»

Желудочно-кишечный тракт 

  • чувство тошноты, отрыжка,
  • спазмы, урчание в животе,
  • повышенное газообразование,
  • поносы без медицинских причин

Мочеполовая система

  • частое мочеиспускание,
  • менструальные нарушения у девочек

Применение Тенотена детского в лечении тикозных расстройств:

1.  позволяет сократить частоту, а в некоторых случаях полностью редуцировать тики у детей

2. улучшает биоэлектрическую активность головного мозга

3. существенно снижает проявления тревожности у детей